剖宫产病人全麻(副本).ppt

1 剖宫产全身麻醉剖宫产全身麻醉 南京医科大学一附院南京医科大学一附院 江苏省人民医院江苏省人民医院 麻醉科麻醉科 丁正年丁正年 2 孕妇的生理变化孕妇的生理变化 血浆容量增加明显，血液稀释产生贫血，心血浆容量增加明显，血液稀释产生贫血，心排出量增加，心脏病人（先心和风心病人）排出量增加，心脏病人（先心和风心病人）风险增大。风险增大。膈肌上抬，肺残气量减少，而基础代谢率增膈肌上抬，肺残气量减少，而基础代谢率增加，氧贮备减少，氧耗增加，病人易于缺氧加，氧贮备减少，氧耗增加，病人易于缺氧。3 临产妇女的呼吸道临产妇女的呼吸道 产妇腹内压升高，胃排空延迟，所有剖宫产病产妇腹内压升高，胃排空延迟，所有剖宫产病人应以饱胃对待。人应以饱胃对待。产妇食道下段括松驰，易于发生返流误吸。产妇食道下段括松驰，易于发生返流误吸。产妇食道与胃之间的夹角发生变化，易于返流。产妇食道与胃之间的夹角发生变化，易于返流。产妇普遍脖颈短胖，气管插管难度加大。产妇普遍脖颈短胖，气管插管难度加大。急诊饱食病人。急诊饱食病人。4 剖宫产麻醉剖宫产麻醉 剖宫产：事关母婴安全剖宫产：事关母婴安全 麻醉方式麻醉方式 1.1.硬膜外麻醉、腰麻：最广泛，对母婴影硬膜外麻醉、腰麻：最广泛，对母婴影 响响小小 2.2.全身麻醉：椎管内麻醉禁忌的条件下全身麻醉：椎管内麻醉禁忌的条件下 3.3.局部麻醉局部麻醉 5 全麻全麻 VS 腰麻腰麻 全麻全麻103103人人 VS VS 腰麻腰麻4545人人 结果结果 失血：全麻（失血：全麻（787 mL vs 632 mL787 mL vs 632 mL）腰麻）腰麻 输血机会：全麻输血机会：全麻(13.6%vs 2.2%)(13.6%vs 2.2%)腰麻腰麻 住院时间：相似（住院时间：相似（6.86 vs 6.42 days)6.86 vs 6.42 days)。伤口感染机会：全麻伤口感染机会：全麻(8.7%vs 20%)(8.7%vs 20%)腰麻。腰麻。全麻胎儿全麻胎儿1 1、5 5分钟的分钟的ApgarApgar评分稍低。评分稍低。(Antigua and Barbuda)6 椎管内麻醉椎管内麻醉 VS VS 全麻全麻 全麻全麻 速度快速度快 低血压少，循环稳定低血压少，循环稳定 误吸，插管困难，误吸，插管困难，母体术中知晓母体术中知晓 胎儿呼吸抑制胎儿呼吸抑制 宫缩乏力、失血量上升。宫缩乏力、失血量上升。椎管内麻醉椎管内麻醉 常用常用 准备时间长准备时间长 低血压机会多低血压机会多 失血少失血少 麻醉时间受限麻醉时间受限 术后头痛术后头痛 舒适麻醉平面舒适麻醉平面T4以上以上 7 900900例产妇分为三组，硬膜外麻醉组新生儿例产妇分为三组，硬膜外麻醉组新生儿pHpH值最高，腰麻组值最高，腰麻组pHpH值最低、脐动脉血值最低、脐动脉血C0(2)C0(2)最最高。全麻组新生儿高。全麻组新生儿O2O2分压和血氧饱和度最高，分压和血氧饱和度最高，但比腰麻和硬膜外麻醉组更易于发生呼吸抑制。但比腰麻和硬膜外麻醉组更易于发生呼吸抑制。椎管内麻醉与全麻椎管内麻醉与全麻 8 胎儿情况紧急胎儿情况紧急 母体呼衰母体呼衰 失血失血 有心脏病有心脏病 椎管内麻醉禁忌椎管内麻醉禁忌 母体出血倾向母体出血倾向 凝血机能障碍使用了抗凝凝血机能障碍使用了抗凝药物药物 椎管畸形椎管畸形 穿刺点附近感染穿刺点附近感染 椎管内麻醉失败椎管内麻醉失败 母体拒绝局部麻醉母体拒绝局部麻醉 剖宫产全麻的适应症剖宫产全麻的适应症 9 麻醉前制酸麻醉前制酸 雷尼替丁（雷尼替丁（ranitidineranitidine）50 mg iv50 mg iv。西米替丁（西米替丁（cimetidinecimetidine）200 mg iv200 mg iv。法莫替丁（法莫替丁（famotidinefamotidine）20 mg iv20 mg iv。胃复安（胃复安（metoclopramidemetoclopramide）10mg iv10mg iv。麻醉开始前麻醉开始前6060分钟，肌注曲马多分钟，肌注曲马多 100mg100mg（可以升（可以升高胃内高胃内pHpH至至6.06.0以上）。以上）。0.3M 0.3M 柠檬酸钠柠檬酸钠30ml 30ml 临时口服。临时口服。通常采用通常采用 +项中任意其一项中任意其一 10 气管插管前准备气管插管前准备 母体体位：左侧卧位（或右侧垫高），作相母体体位：左侧卧位（或右侧垫高），作相应的监测。应的监测。事先应准备好，包括异形喉镜、小号气管导事先应准备好，包括异形喉镜、小号气管导管、吸引器、管芯等。管、吸引器、管芯等。去氮给氧（去氮给氧（6l/min6l/min）3 3-5min5min，要求母体深，要求母体深呼吸数次。呼吸数次。按饱胃病人的麻醉处理，快速顺序诱导按饱胃病人的麻醉处理，快速顺序诱导（rapid sequence inductionrapid sequence induction）。）。11 快速顺序诱导 诱导诱导中枢抑制中枢抑制保护性反射消失或受抑制保护性反射消失或受抑制返返流误吸。流误吸。意识消失开始压迫环状软骨，防止返流。意识消失开始压迫环状软骨，防止返流。避免正压通气，以免腹内压上升、返流误吸。避免正压通气，以免腹内压上升、返流误吸。为避免病人缺氧，事先吸氧去氮，诱导间充分为避免病人缺氧，事先吸氧去氮，诱导间充分给氧，尽可能缩短诱导给氧，尽可能缩短诱导-插管时间，使用快起插管时间，使用快起效的肌松药。效的肌松药。12 诱导前去氮给诱导前去氮给O O2 2 背景：麻醉诱导背景：麻醉诱导呼吸暂停呼吸暂停缺氧缺氧 方法：计算机模拟方法：计算机模拟 结果：使用肺泡结果：使用肺泡O2O2浓度升到最大值的浓度升到最大值的50%50%，正常，正常妇女需要妇女需要2 2分分5151秒，孕妇需要秒，孕妇需要1 1分分3737秒，正常妇女秒，正常妇女需要至少需要至少6 6次呼吸，孕妇需要次呼吸，孕妇需要7 7次呼吸次呼吸 结论：孕妇术前去氮给氧至少需要结论：孕妇术前去氮给氧至少需要2 2分钟。分钟。13 1.1.母体麻醉用药母体麻醉用药胎儿转移，母体用药胎儿转移，母体用药胎儿产出的时间越短越好。胎儿产出的时间越短越好。2.2.在产妇摆好体位、消毒、铺巾，手术医在产妇摆好体位、消毒、铺巾，手术医师一切就绪后才开始诱导。师一切就绪后才开始诱导。手术前准备手术前准备 14 麻醉诱导麻醉诱导 静脉注射诱导用药静脉注射诱导用药病人意识消失（后）病人意识消失（后）手术医师立即开始手术（切皮）手术医师立即开始手术（切皮）麻醉医师，追加肌松药，气管插管。麻醉医师，追加肌松药，气管插管。从切皮至胎儿取出的时间要求尽可能控制从切皮至胎儿取出的时间要求尽可能控制在在1010分钟以内（绝大多数文献报告不超过分钟以内（绝大多数文献报告不超过1111-1212分钟）。分钟）。15 硫喷妥钠硫喷妥钠 目前为止应用最广，对胎儿的影响目前为止应用最广，对胎儿的影响不大，常用剂量不大，常用剂量4 4-6mg/kg6mg/kg。异丙酚异丙酚 剖宫产手术使用丙泊酚是安全的，对剖宫产手术使用丙泊酚是安全的，对胎儿的影响不大，常用剂量胎儿的影响不大，常用剂量1.51.5-2.5 mg/kg2.5 mg/kg。乙托咪酯乙托咪酯 对胎儿的影响不大，常用剂量。对胎儿的影响不大，常用剂量。氯胺酮氯胺酮 麻醉诱导用药麻醉诱导用药 16 麻醉诱导用药麻醉诱导用药 硫喷妥钠硫喷妥钠 1.剖宫产手术剖宫产手术“标准标准”用药。用药。2.常用剂量常用剂量4-5mg/kg。3.经胎盘快速进入胎儿，流经肝脏，大部分被经胎盘快速进入胎儿，流经肝脏，大部分被肝脏清除肝脏清除/来自下肢内脏的血流所稀释，进入来自下肢内脏的血流所稀释，进入脑内的浓度很低。脑内的浓度很低。4.胎儿产出时胎儿脐静脉胎儿产出时胎儿脐静脉/母体静脉血硫喷妥钠母体静脉血硫喷妥钠浓度约为浓度约为0.77。17 麻醉诱导用药麻醉诱导用药 丙泊酚丙泊酚 1.1.剖宫产用新药剖宫产用新药 2.2.常用剂量常用剂量1.51.5-2.5mg/kg2.5mg/kg。3.3.快速透过胎盘快速透过胎盘 组组1 1：单注：单注P 2.5mg/kgP 2.5mg/kg后，后，50%N50%N2 2O+O+氟烷维持氟烷维持 组组2 2：单注：单注P 2.5mg/kgP 2.5mg/kg后，后，5mg/kg/h5mg/kg/h维持维持 结果：胎儿产出时，脐静脉血结果：胎儿产出时，脐静脉血/母体血浓度比母体血浓度比为为0.70.7-0.760.76。18 麻醉诱导用药麻醉诱导用药 丙泊酚丙泊酚 1.产妇与正常妇女的丙泊酚的药代学相似产妇与正常妇女的丙泊酚的药代学相似 2.新生儿丙泊酚清除能力比母体要低。新生儿丙泊酚清除能力比母体要低。19 麻醉诱导用药麻醉诱导用药 丙泊酚丙泊酚 VS 硫喷妥钠硫喷妥钠 母体气管插管时心血管反应母体气管插管时心血管反应 母体子宫松弛度及出血量相似。母体子宫松弛度及出血量相似。胎儿状态：胎儿状态：Apgar Apgar 评分、评分、neurologic and adapative capacity neurologic and adapative capacity scores(NACS)scores(NACS)、脐静脉血、脐静脉血O O2 2分压、分压、BEBE相似。相似。高血压、心动过速高血压、心动过速 低血压低血压 硫喷妥钠硫喷妥钠 +丙泊酚丙泊酚 +20 麻醉诱导用药麻醉诱导用药 依托咪酯依托咪酯 1.1.对母体的循环抑制小对母体的循环抑制小 2.2.常用剂量常用剂量0.3mg/kg0.3mg/kg 3.3.胎儿产出时脐静脉胎儿产出时脐静脉/母体静脉血浓度母体静脉血浓度比约为比约为0.50.5。胎儿体内浓度不高。胎儿体内浓度不高。21 麻醉诱导用药麻醉诱导用药 依托咪酯依托咪酯 VS VS 硫喷妥钠硫喷妥钠 两篇报道：两篇报道：1.1.依托咪酯依托咪酯0.3mg/kg 0.3mg/kg 诱导诱导 VS 3.5 VS 3.5-4.0 mg/kg 4.0 mg/kg 2.2.母体依组气管插管反应稍重。母体依组气管插管反应稍重。3.3.新生儿评分依组稍好。新生儿评分依组稍好。22 麻醉诱导用药麻醉诱导用药 氯胺酮氯胺酮 1.1.适用于低血容量，伴哮喘发作的病人。适用于低血容量，伴哮喘发作的病人。2.2.快速通过胎盘，不产生呼吸抑制快速通过胎盘，不产生呼吸抑制(一次用量大于一次用量大于1.01.0-1.5 mg/kg1.5 mg/kg，大于，大于2.0mg/kg 2.0mg/kg 新生儿呼吸抑制。新生儿呼吸抑制。3.3.拟交感作用，高血压的病人应避使用。拟交感作用，高血压的病人应避使用。23 麻醉诱导用药麻醉诱导用药 丙泊酚丙泊酚 VS VS 氯胺酮氯胺酮 剂量：剂量：P P组组(2.0mg/kg)(2.0mg/kg)；K K组组(1.0mg/kg)(1.0mg/kg)气管插管反应：气管插管反应：K K组血压、心率上升明显。组血压、心率上升明显。诱导后加七氟醚诱导后加七氟醚,胎儿产出后胎儿产出后+咪唑安定及吗啡。咪唑安定及吗啡。胎儿均良好，两组缩宫素用量相似。胎儿均良好，两组缩宫素用量相似。24 麻醉诱导用药麻醉诱导用药 咪唑安定咪唑安定 常用剂量：常用剂量：0.20.2-0.3 mg/kg0.3 mg/kg 胎儿产出时母体静脉胎儿产出时母体静脉/胎儿脐静脉血咪唑安定浓胎儿脐静脉血咪唑安定浓度比度比0.660.66 椎管内麻醉时单次椎管内麻醉时单次0.02mg0.02mg咪唑安定对新生儿没有咪唑安定对新生儿没有影响影响 25 麻醉诱导用药麻醉诱导用药 硫喷妥钠硫喷妥钠 (3.5mg/kg)VS (3.5mg/kg)VS 咪唑安定咪唑安定 (0.2mg/kg)(0.2mg/kg)琥珀酰胆碱肌松琥珀酰胆碱肌松 50%50%笑气笑气+0.5%+0.5%氟烷维持氟烷维持 结果：咪唑安定组新生儿呼吸抑制的机会稍多结果：咪唑安定组