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前列腺炎评述前列腺炎评述 西安市第三医院西安市第三医院 谭云鹤谭云鹤 主要内容主要内容 引言 1 评述 3 发展由来 2 引言引言 P BPH Ca Small size 引言引言 前列腺炎是泌尿系统的常见病，尤其是慢性前列腺炎（CP），严重影响患者生活质量。急性前列腺炎（I型）和慢性细菌性前列腺炎（II型）病因较明确，治疗上抗感染为主。但III型前列腺炎病因、机制等仍不明确，治疗方法多但疗效有限。深入研究前列腺炎，尤其是CP，具有迫切的现实需求。近年来人们在前列腺炎研究中有良好的投入，获得诊治上的新认识。发展由来发展由来 19世纪：前列腺炎为一种独立疾病为人认知 1815：Legneau首次描述前列腺炎症状 1906：首次对EPS进行详细分析 20世纪20年代：在EPS培养基础上提出其与细菌感染相关 20世纪40年代：抗生素成为主要治疗方法，但仍不满意 50-60年代：炎性细胞和细菌的意义及抗生素的治疗受的怀疑 1968：Meares-Stamey四杯法的提出，10年后提出传统分类 1995：NIH的新分类，并推出NIH-CPSI 2009：Shoskes等提出UPOINT分类系统 2004-2015：CUA、EAU等相关前列腺炎诊治的guideline 评述评述前列腺炎分类前列腺炎分类 类型类型 病因病因 病程病程 严重程度严重程度 前列腺镜前列腺镜检（白细检（白细胞）胞）细菌培养细菌培养 ABP 细菌 短 重 阳性 阳性 CBP 细菌 长 一般 阳性 阳性 CNP 可能为支原体、衣原体等 长 一般 阳性 阴性 PD 不清 长 一般 阴性 阴性 M-S前列腺炎分类方法（现代前列腺病学）价值价值：一改之前前列腺炎诊断的混乱状态 缺点缺点：以感染作为主要病因认知，不能准确分类，分类不精确 评述评述前列腺炎分类前列腺炎分类 前列腺炎前列腺炎类型类型 尿路感染尿路感染病史病史 EPSEPS白细白细胞胞 EPSEPS细菌细菌培养培养 抗生素治抗生素治疗反应疗反应 I 有+有 II 有+有 IIIA 无+-常有效 IIIB 无-无 IV 无+/-+/-NIH分类各型前列腺炎临床特点（前列腺炎第二版郭应禄）CategoryIII（CP/CPPS）最常见的的类型（90-95%）：表现为骨盆区疼痛或不适至少3个月以上，可伴随各种排尿异常和性生活方面的症状，无尿路感染病史，实验室不能证实感染存在。其中IIIA精液、EPS、VB3中白细胞阳性。评述评述前列腺炎分类前列腺炎分类 NIH分类的评价：价值：改变单一认知，在流行病学、病因学、治疗方法等有突破。IPCN机构3年应用后其较传统方法有很大进步。不足：单纯用细菌有无界定是否为II型前列腺炎仍不妥，如支原体、衣原体、病毒等的感染或混合感染的分类。评述评述前列腺炎分类前列腺炎分类 内毒素浓度的分类方法：细菌内毒素浓度在CP和IIIA中的EPS、VB3明显增加，而IIIB相关指标与对照组无统计学意义。目前状况：尚在研究中 评述评述流行病学流行病学 临床发病率：前列腺炎占泌尿外科门诊8%-25%组织学患病率（BPH穿刺或手术标本）：炎症检出率49.5-100%尸检24.3%-44.0%以上两者差异与诊断标准及病例选择有关。前列腺炎目前流调仍缺乏，且存在偏倚。其研究设计、方法不成熟，以及其非致死性疾病，且症状难以描述或不愿提及导致资料仅供参考。需要考虑的因素：季节、饮食、性生活、相关疾病因素（BPH）、职业、社会经济状况、精神心理因素等的影响。评述评述I I型前列腺炎型前列腺炎 病因机制病因机制：病原体感染（大肠埃希菌）；前列腺内尿液反流；其他部位感染后入侵（肛周感染）临床表现临床表现：全身症状（高热寒战关节疼痛）局部症状（膀胱刺激征AUR）检查检查：DRE；血、尿常规；血、尿培养；B超（脓肿穿刺引流）治疗治疗：一般治疗（受体阻滞剂；AUR时耻骨上膀胱穿刺；抗生素36h无改善，考虑存在脓肿）抗感染治疗（急性期iv，之后尽早口服，4-6周）评述评述IIII型前列腺炎型前列腺炎 病因机制病因机制：多见于性欲旺盛的青壮年。病原体感染（革兰氏阳性菌）；前列腺内尿液反流、前列腺结石；尿道功能异常；医源性；临床表现临床表现：尿路感染症状（滴白）；疼痛；神经-精神异常；其他 检查检查：NIH-CPSI；DRE；EPS；尿常规；细菌定位诊断；B超、CT、MRI；尿流动力；前列腺组织活检 治疗治疗：抗生素（口服为主：氟喹诺酮类药，复方磺胺甲恶唑（SMZco）4-6周）；缓解症状（受体阻滞剂；M受体阻滞剂；NSAIDs；前列腺按摩）评述评述IIII型前列腺炎型前列腺炎 EPS注意：结果与IIIA型EPS表现相似，无法鉴别。类型类型 标本标本 VB1VB1 VB2VB2 EPSEPS VB3VB3 II型 WBC-+/-+细菌培养-+/-+IIIA型 WBC-+细菌培养-IIIB型 WBC-细菌培养-类型类型 标本标本 按摩前按摩前尿液尿液 按摩后按摩后尿液尿液 II型 WBC+/-+细菌培养+/-+IIIA型 WBC-+细菌培养-IIIB型 WBC-细菌培养-2杯法检测（PPMT）4杯法检测 评述评述IIIIII型前列腺炎型前列腺炎 病因机制 病原体 免疫异常 功能失调 IC样病因 盆底静脉病变 其他因素 神经内分泌 氧化应激 精神心理 评述评述IIIIII型前列腺炎型前列腺炎 临床表现：与II型相似，其中疼痛不适为主要症状及就诊主要原因。其他（如出现排便习惯改变）检查：NIH-CPSI；DRE；EPS；尿常规；细菌定位诊断；其他病原学检查；B超、CT、MRI；尿流动力；前列腺组织活检 评述评述IIIIII型前列腺炎型前列腺炎 IIII型和型和IIIIII型前列腺炎诊断建议型前列腺炎诊断建议 必需项目 病史 体格检查（DRE）尿常规检查 EPS常规检查 推荐项目 NIH-CPSI 下尿路病原体定位检查：4杯法或2杯法 可选择项目 实验室检查 精液常规及病原学培养 尿细胞学 PSA 器械检查 尿流率 侵入性尿动力检查（压力-流率或影像尿动力学）尿道膀胱镜 影像学检查 经腹或经直肠B超（包括残余尿）CT MRI 前列腺穿刺活检 评述评述IIIIII型前列腺炎型前列腺炎 治疗：一般治疗一般治疗 药物治疗药物治疗：抗生素（基于临床经验，氟喹诺酮2-4W；大环内酯类）；受体阻滞剂（12W以上）；镇痛药（NSAIDs、阿片类、镇静催眠）；M受体阻滞剂；5还原酶抑制剂；中药；激素等 其他治疗其他治疗：前列腺按摩；热疗；生物反馈治疗 手术治疗手术治疗：UPOINTUPOINT多模式治疗多模式治疗：基于CPPS的雪花假说 评述评述IIIIII型前列腺炎型前列腺炎 评述评述IIIIII型前列腺炎型前列腺炎 评述评述IVIV型前列腺炎型前列腺炎 机制不清，一般无需治疗 评述评述前列腺炎与其他疾病前列腺炎与其他疾病 前列腺炎与BPH 前列腺炎前列腺炎 BPHBPH 外源性或自身抗原触发的T细胞炎症反应改变微环境，导致前列腺组织破坏并缓慢修复，出现结节样增生 BPH引起导管闭塞，前列腺液瘀滞；同时增生引发尿液反流，加重炎症反应 评述评述前列腺炎与其他疾病前列腺炎与其他疾病 前列腺炎与男性不育 前列腺炎前列腺炎 男性不育男性不育 影响精液（液化障碍；精子活力下降；前列腺液PH异常，Zn、柠檬酸含量减少）炎症导致免疫系统通过白细胞吞噬精子或产生抗精子抗体、氧化应激、精子DNA碎片化等从而引起精子损伤 评述评述前列腺炎与其他疾病前列腺炎与其他疾病 前列腺炎与前列腺癌 前列腺炎前列腺炎 前列腺癌前列腺癌 炎症反应的中介作用 长此以往可导致自身稳态的破坏，增生异常诱发 评述评述前列腺炎与其他疾病前列腺炎与其他疾病 前列腺炎与性功能障碍 前列腺炎前列腺炎 EDED、PEPE等等 心理性因素的作用 局部组织学的改变可能影响支配的血管、神经以及内分泌激素的变化