冯正义-ECMO-抗凝及凝血.ppt

ECMOECMO中的抗凝中的抗凝 阜外医院体外循环科阜外医院体外循环科 冯正义冯正义 ECMO为何要抗凝 抗凝剂 抗凝监测 ECMO出血及栓塞（一）（一）ECMO为何需要抗凝为何需要抗凝 生理凝血抗凝动态平衡生理凝血抗凝动态平衡 凝血系统 凝血因子 血小板 抗凝血系统 体液抗凝（肝素AT）蛋白C系统 纤溶系统 细胞吞噬 血液流速 内皮细胞 阻隔作用 分泌功能 调控作用 血液流动性血液流动性 防血液接触防血液接触 促抗凝平衡促抗凝平衡 MO Pump CPB ECMO ECMO与与CPB对血液影响对血液影响 单位时间内血液与非内皮人工材料接触强度 血液暴露于生物材料的时间 创面或损伤的大小 肝素用量的大小 ECMO CPB Surface/X-Coating 减少血液与异物的接触 减轻血小板、WBC、补体的激活 长时间、闭式、部分长时间、闭式、部分CPB过程过程 ECMOECMO最大的敌人：血液与最大的敌人：血液与非生理的人工材料接触非生理的人工材料接触 ECMO启动凝血瀑布启动凝血瀑布 ECMO开始意味着血液与异物表面接触反应开始 内源凝血途经激活的同时，“外源性凝血途径”启动 新的促凝和抗凝血平衡新的促凝和抗凝血平衡 Top 3:1.Bleeding/thrombsis 32%2.Infection 17%3.Oxygenator plasma leakage/hemolysis 16%ECMO complications20161675444171512Bleedingoxygenator plasmaleakageHemolysisOxygenator changeGastrointestinalhemorrhageBrain injuryMSOFDICInfectionRenal dysfunctionClots in circuit抗凝抗凝ECMO成功的第一步成功的第一步 阜外医院2004-2010年ECMO资料 目标是预防预防临床中由于血液与大量的异物表面接触而形成血栓,维持促、抗凝动态平衡。抗凝个体化原则。明确ECMO中血栓形成的同时伴有凝血因子的消耗。明确凝血因子血小板在抗凝治疗中的角色。ECMOECMO中抗凝理念中抗凝理念 （二）抗凝剂（二）抗凝剂 肝素肝素 肝素:ECMO中主要抗凝剂 ATlll ATlll（antithrombin lll）.与 ATlll结合,通过抑制factor X(Xa)激活和Prothrombin 转化为thrombin.从而阻止血栓形成 硫酸粘多糖 带负电荷 半衰期 30-45分钟 分子量 3,000-30,000 从牛肺或猪肠粘膜猪肠粘膜中提取 不能终止已经发生的凝血反应!因此肝素用于预防凝血。易被鱼精蛋白中和。肝素特性肝素特性 Heparin Half-life and Units Half-life depends on the amount administered.100 units/kg=1 hour 400 units/kg=2.5 hours 800 units/kg=5 hours 肝素管理肝素管理 持续泵肝素持续泵肝素 稳定后测稳定后测ACT/3ACT/3小时小时 禁止单剂量单次给药禁止单剂量单次给药 肝素加减：根据肝素加减：根据ACTACT、APTTAPTT，出血的情况，出血的情况 初始剂量：（初始剂量：（ecmo ecmo setup)100U/kg bolussetup)100U/kg bolus 维持剂量：维持剂量：范围范围:ACT160:ACT160-200200秒秒 速度速度:10:10-60 u/Kg/hr60 u/Kg/hr 每天配制新的肝素泵每天配制新的肝素泵 Heparin practicalities(1)50-100u/Kg at cannulation Monitor ACT frequently-30 minutely(from IA line)Start Heparin infusion at 20u/Kg/Hr when ACT100 000 个体化原则（个体化原则（1）-不同病情不同病情 每个患者对相同剂量的肝素反应不一样。1、CPB与非CPB患者 2、距离CPB后时间 3、不同年龄：婴幼儿 4、肝、肾功能不全延长肝素作用 6、尿量的排出对ACT影响很大，个体化原则（个体化原则（2）-AT lll缺乏缺乏 危重新生儿 循环血中 ATlll 常常低下。长时间CPB患者。肝功能低下。伴有心脏粘液瘤者。预充FFP，补充ATIII 其他抗凝剂其他抗凝剂-肝素替代品肝素替代品 比伐如定(bivalirudin)阿库曲班(argatroban)水蛭素(hirudin)Artif Organs.2007 Jun;31(6):461-5.Argatroban in ECMO Ann Thorac Surg,2007 May;83(5):1865-7 Successful use of bivalirudin for ECMO in a patient with HIT bolus:0.5mg/kg,continuos infusion0.25-1mg/kg/h,ACT 200s continuos infusion2-0.2microg/kg/min,aPPT 50-60s（三）抗凝监测（三）抗凝监测 ACT监测监测 ACT：维持160-200s 监测仪器 尽量选用进口ACT仪 关于HEMOCHRON Jr.ACT+:血肝素浓度1.0-6.0U/ml，有较好的线性关系。ACT-LR:对低肝素浓度敏感。ACTs异常异常 ACTACT缩短缩短 检查输注肝素的管路、三通是否通畅 AT III 水平?Heparin 药效下降 尿排出多 ACTACTs s 过度延长过度延长 验证监测技术是否有误 确认没有额外肝素进入 血液稀释 低温 DIC HIT Fg浓度浓度 ATIII活性活性 XII活性活性 温度 PLT数量及功能数量及功能 ACT 肝素浓度与肝素浓度与ACT值值非线性相关非线性相关 常规检测ACT局限性 影响影响ACT因素因素 Red cell volume Platelet count Platelet function Calcium Temperature Heparin Antithrombin III Plasminogen Monocytes Tissue factor Protein C pH Activating agent Prekallikrien High MW kininogen Factor XII Factor XI Factor IX Factor VII Prothrombin Fibrinogen Factor VII Ionic strength Histidine-rich glycoprotein Platelet factor 4 Aprotinin ACT APTT ACT 反映全血中各个凝血因子及血小板凝血状态的综合程度，是一种监测肝素抗凝效果的粗略手段，实用、简便可行 检测仪器或方法有差别 APTT 反映因子、和的活性，正常值 7.5%EPL 15%N/ALY30 7.5%EPL 15%N/ADysfunction30 分钟消散(0 8%)图例1 肝素中和完全 肝素中和不完全：正常，外科出血（胸液多）低凝，出血（关胸困难）纤溶亢进，出血 术后第4天 （四）（四）ECMO中出血及栓塞中出血及栓塞 凝血（栓塞）凝血（栓塞）即使在有肝素的情况下也可能发生。特别容易在血流速慢或静止的地方发生。离心泵的底座部位。接头部位 膜肺三通连接处 发生凝血的原因发生凝血的原因 抗凝不足 血小板或凝血因子补充后未及时调整肝素剂量 血流速度慢 肝素代谢过快，未及时补充。肝素未给进去。DIC早期 HITT 抗凝过度或凝血活性降低抗凝过度或凝血活性降低 出血出血 出血出血 出血判断 肉眼所见：胸液多，创面渗血 不明原因HCT持续下降 CT-颅内出血 消化道出血（腹胀，潜血试验）常见原因 外科性出血 肝素用量过大 凝血因子，血小板计数、功能下降，纤溶亢进.ECMO出血出血(1)常见,特别是经胸插管时.或心脏外科手术后的患者.Important points You must aggressively treat bleeding with blood products.胸液5ml/Kg/Hour.与外科医生沟通 Surgical exploration is necessary for bleeding that does not stop with aggressive medical treatment or if there are signs of tamponade.Routine measures Blood products Aim for a platelet count of 120-150,000 Give FFP if APTT100s or ACT200s Give cryoprecipitate to keep fibrinogen 2g/l ECMO出血出血(2)药物药物 肝素 减慢肝素输注速度，ACT 140-160s Vit K 0.3mg/Kg(max 10mg)if INR 1.5s 仍然出血-Aminocaproic acid 100mg/Kg bolus,followed by an infusion of 30mg/Kg/Hr Recombitant factor VII 90 micrograms/Kg bolus dose Desmopressin if evidence of platelet dysfunction(TEG）0.3 micrograms/Kg over 1 hour 出血突然减少，当心 纵膈引流管堵塞，心包填塞.补充补充Platelets ECMO中血小板功能及数量下降：-PLT变形，激活并释放出活性物质，ADP，血小板黏附聚集。5-70,000 在在 OXYOXY后输注！后输注！凝血因子输注凝血因子输注 纤维蛋白原 FFP 重组VII因子(recombinant VII）抗纤溶治疗抗纤溶治疗 抑肽酶 氨甲环酸（Tranexamic Acid,TA）氨基已酸（Aminocaproic Acid）出血出血 1.降ACT从180-200秒到130秒左右 2.补充PLT70000 3.排除DIC 4.输注FFP或冷沉淀 5.局部止血（加压，缝合结扎，止血胶等）仍然出血甚至威胁生命 1.重新止血，排除外科性出血 2.高流量下停肝素 3.尝试停ECMO(高呼吸、循环支持条件）The Alfred Intensive Care Unit,Melbourne,Australia Management of anticoagulation on ECMO Heparin 10,000 units/1 L saline used for flushing cannulae during cannulation stage Bolus heparin 5-10u/kg on commencement(if not post-operative/bleeding)Heparin infusion APTT 50-70 if not bleeding Stop heparin if any bleeding more than minor Post cardiac or thoracic surgery do not commence heparin until 24 hours postoperatively and drainage form chest drains is minimal(less than 30 mls for 2 consecutive hours)异常出血异常出血 长时间CPB直接转为ECMO CRT与ECMO并用时 长期肝功能不良（Vit