前列腺炎诊疗进展(郑新民讲稿).ppt

前列腺炎诊疗进展前列腺炎诊疗进展 郑新民 教授 武汉大学中南医院泌尿外科 导 言 CP约占泌尿外科门诊病人的25%（Lipsky,1989)。其病因复杂，症状变化多样，临床上对病因诊断和治疗一直缺乏行之有效的方案和方法，疗效不尽人意 近年来，新观念、分类方法和治疗近年来，新观念、分类方法和治疗方案不断出现，提高了前列腺炎的临床方案不断出现，提高了前列腺炎的临床诊疗水平诊疗水平 应用解剖 流行病学 一、发病率一、发病率 前列腺炎，50岁以下男性最常见。人群发病率为5%8.8%（Moon 等，1997）Stamey(1980)认为约50男性 一生中曾罹患前列腺炎，其中50%为新发病例 二、病因构成二、病因构成 前列腺炎尤其CP，曾被认为是单一的感染性疾病，越来越多的研究显示，非感染性因素也是前列腺炎的重要原因 5%31%64%慢性非细菌性前列腺炎(NBP)前列腺痛 (Pdy)慢性细菌性前列腺炎(CBP)慢性前列腺炎病因构成 临床分类 评评 价价 1978年，Grant 基于细菌病原学，首先提出了一种分类方法，基本上概括了所有前列腺炎的临床类型，二十余年来一直作为前列腺炎的临床诊断分类的标准，对多数感染相关的前列腺炎的诊治有较好的指导作用 一、前列腺炎传统分类一、前列腺炎传统分类 急性细菌性前列腺炎（acute bacterial prostatitis,ABP）前列腺炎(proststitis)慢性细菌性前列腺炎（chronic bacterial prostatitis,CBP)慢性非细菌性前列腺炎（non or abacterial prostatitis,NBP)前列腺痛（prostatodynia,Pdy)前列腺炎各型临床特征 UTI 病史 DRE 异常 EPS 多量的白细胞 EPS 细菌培养 抗生素疗效 尿流率异常 ABP CBP NBP Pdy Yes Yes No No Yes No Yes Yes Yes No Yes Yes No No Yes Yes Usually no No Yes Yes Yes UTI,Urinary tract infection;DRE,Digital rectal examination;E.P.S,Expressed prostatic Secretion (译自 CampbellsUrology,the 7th edition,稍作修改)二、NIH新分类法 1995年，美国国家健康研究院（National Institute of Health,NIH)首先提出了NIH的分类方法，于1998年获国际前列腺炎协作组（International Prostatitis Collaborative Network,IPCN)认可 NIH前列腺炎分类前列腺炎分类 类型 名称 特征 急性细菌性前列腺炎（ABP）急性前列腺感染性炎症 慢性细菌性前列腺炎（CBP）复发性尿路感染/前列腺慢性感染性炎症 慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆底痛综合征（CPPS）盆区疼痛和不适/各种排尿和性功能异常/无明显感染迹象 A 炎性盆底痛综合征 EPS/VB3/精液中可见多量的WBC B 非炎性盆底痛综合征 EPS/VB3/精液中WBC正常 无症状性前列腺炎（AIP）活检/EPS/VB3呈炎性表现，但无临床症状 病病 因因 学学 型（急性细菌性）前列腺炎（ABP）血行、逆行和淋巴道感染引起的前列腺急性炎症，致病菌主要有淋球菌、金葡菌及大肠杆菌等 型（慢性细菌性）前列腺炎型（慢性细菌性）前列腺炎 细菌感染引起的前列腺慢性炎症，多有慢性尿路感染病史。常见致病菌为：大肠杆菌属、沙门氏菌属、克雷白菌属等 值得注意的是：EPS培养检出多为革兰氏阳性菌如葡萄球菌等，这类细菌多为尿道、生殖道正常寄生菌属。而大量的临床研究已证实真正的CBP致病菌多为革兰氏阴性菌属 1.大肠杆菌属，65%80%2.假单胞铜绿杆菌属、沙雷氏菌属、克雷白杆菌属 和产气大肠杆菌属，10%15%3.其它，5%25%型:慢性非细菌性前列腺炎慢性非细菌性前列腺炎/慢慢性盆底痛综合征性盆底痛综合征（CPPS）发病机制未明，病因学十分复杂 多种病因同时起作用，其中一种或几种起关键作用 许多不同疾病，但具有相同或相似的临床表现 疾病已经治愈，造成的损害与病理改变仍持续独立起作用 A炎性CPPS 病原体可以是某些细菌、衣原体、支原体 局部原核生物DNA的检出率高达77 可能厌氧菌及细菌变异为L型有关 膀胱颈功能失调导致尿液返流至前列腺腺腔及腺泡，引起化学性炎症。尿流动力学常提示尿道闭合内压升高 B非炎性CPPS 盆壁紧张性肌痛，致痛性免疫因子如激肽、白三烯的作用，精神-神经-疼痛环路的建立等都可能与CPPS的症状有关 刺激物 应答细胞 效应器功能 效应器功能 细 胞 因子 的 产生 效应器功能 细菌 病毒 真菌 巨噬细胞 细胞因子 T与B细胞 的产生 吞噬作用 Ag 释放 抗原表达 产生自体抗原 TH1细胞+CD4 T细胞+CD4 TH2细胞+CD4 IF IL2,sIL2,Rec IL6 IL1/IL4 IL5 IL6 sIL2 Rec A细胞免疫细胞免疫 CD8细胞毒性T细胞扩增 CD8细胞毒性T细胞激活 NK细胞DTH B体液免疫体液免疫 多克隆B细胞激活 B细胞分化 产生免疫球蛋白（IgA）自体免疫ADCC DTH=迟发型超敏；ADCC=抗体依赖的细胞毒性（T细胞）免疫病理途径在非炎症性CPPS中的作用 中枢神经系统与下尿路 UDS异常（尿道闭合压升高等）排尿异常 脊髓 疼痛 大脑皮层 盆底痉挛 P 尿液返流 CPS-神经神经-肌肉环路的建立肌肉环路的建立 应当指出的是 以上因素都直接或间接有-受体的参与，因而应用-受体阻制剂对这类病人可取得 较好的疗效 B 非炎性CPPS 可能与前列腺本身并无关系，缺 乏E.P.S及尿流动力学改变，完全为一种 盆壁、会阴神经肌肉功能紊乱 肾上腺素能刺激增强 功能性尿道梗阻 神经肌肉因素 疼痛及排尿困难等临床表现 无症状 慢性前列腺炎 尿道高张力 前列腺内尿液返流 化 学性 前列 腺炎症 细菌感染 免疫反应 慢性前列腺炎多因素发病机制图解 局部因素（如：炎症等）全身因素（如：紧张、心理 因素、全身植物神经功能失调等）型（无症状）前列腺炎型（无症状）前列腺炎 病因不明，目前相关研究较少 诊 断 型（急性细菌性）前列腺炎（ABP）LUTS(储尿、排尿症状):如尿频、尿急、排尿困难 局部症状明显：会阴部疼痛 急性感染症状如发热、寒战、白细胞升高等 DRE前列腺触痛明显；经直肠前列腺 B超（TRUS）可发现肿大的前列腺或前列 腺脓肿 慢性前列腺炎慢性前列腺炎 除了ABP以外，其它类型的前列腺炎（慢性前列腺炎）由于症状、体征较为近似、模糊，单凭临床症状难以将其分类或确诊 也有人把这一组症状（包括典型的局部弥 散性疼痛或不适、排尿功能紊乱以及性功能异 常等）称之为“慢性前列腺炎综合征”(chronic prostatitis syndrome,CPS)或“前列腺炎样症状”（prostatitis-like symptoms）NIH-CPSI(1)疼痛或不适疼痛或不适 1 在上一周里，在下列部位是否感到疼痛和不适 -是 否 a.肛门与阴囊间 .1 .0 b.睾丸 .1 .0 c.阴茎头 .1 .0 d.腰骶部，膀胱区 .1 .0 2.上一周是否经历过 -是 否 a.排尿时疼痛或烧灼感 .1 .0 b.射精时或其后感 疼痛或不适 .1 .0 3 上一周，上述部位疼痛或不适的频度 .0 从不 .1偶尔 .2 有时 .3 经常 .4 多数时候 .5 总是 4.您觉得用哪个数字来描述您的疼痛或不适最合适？0 1 2 3 4 5 无痛，（1到9表示依次增加）6 7 8 9 10 最痛 NIH-CPSI(2)排排 尿尿 5.上一周里排尿不净的感觉频度 .0 从不.1 少于的次数 .2少于的次数.3 大约半数 .4 半数以上 .5 几乎总有 6.上一周中，排尿后不到小时又有排尿的感觉的频度.0 从没有.1 次中不到次.2 不足半数.3 大约半数.4 多于半数.5 几乎总是 症状影响症状影响 7.上述症状是否影响你日常生活.0 无影响.1 仅有一点 .2 有一些 .3 很多 8.你是否总在考虑着你的症状.0 没有.1 仅有一点.2 有些时侯.3 不时地在想 NIH-CPSI(3)生活质量生活质量 9.如不治疗就这样过以后的生活，你怎么想?.0 非常满意 .1 满意.2 基本满意.3 满意与不满意差不多各半.4 基本上不满意.5 不满意.6 非常不满意 NIH-CPSI 得分得分 疼痛:项目1a,1b,1c,1d,2a,2b,3和4合计=；排尿症状：项目5,6合计=：生活质量的影响：项目7,8和9合计=；症状严重程度（疼痛+排尿症状）：轻 09 中度1018 重度 18-31 总体评价：轻度114 中度1529 重度3043 慢性前列腺炎诊断分类 慢性前列腺炎综合征的存在只能提示可能存在前列腺炎，但不能进行明确分类。若要进一步做到分类诊断，则须进行相关实验室检查 E.P.S（expressed prostatic secretion)镜检 每高倍视野（400）下E.P.S中白细胞计数超过10个以上，或可见多个吞噬有卵磷脂小体的巨噬细胞存在常提示前列腺炎症的存在。常同时伴有卵磷脂小体的减少 评评 价价 近二十年来，该项检查的诊断标准（10个白细胞/HP）没有变化。在初段尿和中段尿无白细胞的情况下，其诊断特异性较强 Meares-Stamey 实验（四杯实验）这个实验可较准确地区分CBP和NBP，曾被誉为诊断慢性细菌性前列腺炎的“金标准”VB1 VB2 VB3 E.P.S VB1:初段尿10ml;VB2:中段尿10ml;(尿量达200ml时；E.P.S：前列腺按摩液；VB3：前列腺按摩后最初10ml尿液。Meares-Stamey 实验（四杯实验）评 价 E.P.S和VB3中发现白细胞或/和细菌培养呈阳性，提示慢性细菌性前列腺炎，较准确定位诊断作用，较好区分CBP（）、NBP（）和A和 B 缺点 操作繁琐，易污染，多用于科研，有时可用二杯实验（VB2和VB3）代替 细菌培养 E.P.S或VB3中培养出致病菌（尤其革兰氏阴性菌）是诊断细菌性前列腺炎较为可靠的证据 精液分析 在排除尿路感染（UTI）和膀胱炎症的情况下，精液中白细胞计数106/ml或细菌培养103菌落/ml的情况下，常提示男性生殖道感染 缺点：缺乏定位诊断作用 优点 了解前列腺炎对精液质量的影响 对于某些非炎性CPPS，除外前列腺以外的其他男性生殖附属腺炎的可能，如精囊炎 评价 经直肠前列腺超声 是诊断前列腺疾病最为有效的超声手段 价廉、方便、迅速，对比分辨率优于CT和MRI 在TRUS引导下行前列腺穿刺或活检 CPS的TRUS声像所见 弥漫或孤立的前列腺结石（不均一、散在的 强回声区）尿道周围低回声区 腺体内部低回声区 前列腺包膜不光整、腺体周围血管丛紊乱 单/双侧精囊异常 治治 疗疗 型（急性细菌性）前列腺炎 在中段尿培养及药敏实验的基础上，选用针对敏感致病菌的抗生素 致病菌未明时，宜首选氟喹诺酮类（如诺氟沙星、氧氟沙星等）慢性前列腺炎（慢性前列腺炎（、）型（慢性细菌性）前列腺炎 选用针对敏感菌、且易穿透前列腺腺上皮脂膜的抗菌药物是治疗CBP的基础。磺胺类和氟喹诺酮类药物常作为首选 治疗CBP抗生素应用规范举例 药物 疗程 剂量 评价 甲氧卞胺嘧啶；磺胺甲基异恶唑/甲氧卞胺嘧啶 4周以上 200mg,Bid;800mg/160mg,Bid 治愈率达50%，由于炎性的EPS呈弱碱性，妨碍了碱性的磺胺类药物弥散，影响了疗效进一步提高。氟喹诺酮类 46周 例如：环丙沙星500mg,Bid;氧氟沙星200mg,Bid 治愈率可达70%，感染性前列腺结石及菌落被多糖包被为治疗失败的主要原因。缓解症状的药物：镇痛剂：非甾体类抗炎药物如双氯灭痛（经直肠给药途径可取得更好的疗效，并可降低副作