冠状动脉CTA.pptx

全身血管全身血管CT学习汇报学习汇报 冠状动脉血管成像 扫描前准备 扫描前禁食咖啡因类食物，心率在70次/min以上者，推荐服用降心率的药物（如倍他乐克）。尽量要求窦性心率。为了更好的显示冠状动脉，推荐扫描前2-3min使用硝酸甘油气雾剂，舌下喷雾以扩张冠状动脉，每次一喷。扫描前训练患者呼吸，使其在扫描期间可以很好的配合摒弃。扫描技术 第一步：先扫胸部定位，确定扫描范围。第二步：冠状动脉钙化积分扫描，即平扫。第三步：冠状动脉CTA扫描，扫描范围从气管分叉下15mm左右至心脏膈面下。对冠状动脉旁路移植术后患者，因内乳动脉桥发自锁骨下动脉，因此扫描上界应包括胸廓入口处。怀疑冠状动脉瘘者应适当增大扫描范围。心电门控的选择 前瞻性心电门控：采用进步式扫描，采集既定时相（如R-R间期70%时点的心脏图像）。因各支动脉的运动模式不同，预先选择心动周期时相不能将各支冠状动脉最佳显示。但是采用前瞻性门控方式及回顾性门控可降低患者接受的辐射剂量。回顾性心电门控：采集的是整个心动周期的容积数据，可在R-R间期的任意百分点重建心脏图像，弥补了前瞻性心电门控的不足，也克服了心律失常时心动周期不一致的限制。回顾性心电门控最佳重建时点增加了诊断的准确性，有助于避免因心脏运动伪影造成的误诊。对比剂注射方案 注射部位：肘静脉。剂量及速率：370mgI/ml对比剂60-80ml；速率5-5.5ml.生理盐水：分两次注射，对比剂前注射16ml，对比剂注射结束后注射40ml，速率同对比剂。CTA扫描启动时间：使用对比剂团注示踪法（扫描层面-升主动脉根部平面；兴趣区-动脉中央）设定阈值为100HU，之后再延迟6s进行扫描。图像后处理技术 1、冠状动脉钙化积分测定。2、冠状动脉最佳时相选择。3、心电图编辑处理技术。4、图像后处理技术：曲面重建；最大密度投影；容积再现；多平面重组。图像处理原则：图文一致。冠状动脉解剖 冠状动脉分支主要包括右冠状动脉、左冠状动脉主干、左前降支和回旋支。右冠状动脉自右冠状动脉窦发出后，走形与主肺动脉干和升主动脉间的右房室沟内，绕向心脏右后方再向左后行走至后十字交叉处，分成后降至和左室后支。依次发出圆锥支、窦房结支、右室支、锐缘支、后降支、左室后侧支和房室结支。左前降支由左冠状动脉主干向前下沿前室间沟走形与左、右心室间，远抵心尖部。沿途发出对角支和前室间隔支。左回旋支呈近乎直角从左前降支发出，沿左房室沟向左后行走至房室间沟。沿途发出钝缘支和左房旋支。右冠状动脉优势者，回旋支可发育细小或不发育。冠状动脉分段 冠状动脉解剖变异 1、冠状动脉起源异常：冠状动脉高位起源；多个开口；单支冠状动脉畸形；冠状动脉起源于肺动脉；冠状动脉起自对侧或无冠状窦。冠状动脉解剖变异 2、冠状动脉走行异常：心肌桥；冠状动脉重复畸形。冠状动脉解剖变异 3、冠状动脉终止异常：冠状动脉瘘；分五型型，引流入右心房；型引流入右心室；型引流入肺动脉；型引流入左心房；型引流入左心室。冠状动脉弓；罕见，在冠状动脉造影中可见左右冠状动脉相沟通，但无冠状动脉狭窄。终止于心外；冠状动脉与心外血管存在连接，比如支气管动脉、内乳动脉、心包动脉等。临床应用 一、冠状动脉阻塞性病变 引起冠状动脉狭窄或闭塞的原因主要是冠状动脉粥样硬化。临床症状：患者经常出现不同程度的临床症状，轻者可无临床症状，重者可出现心绞痛、甚至猝死。男性较女性好发。CTA表现：1.冠状动脉粥样硬化性斑块 CT值130定义为钙化性斑块（混合斑）；平均值为23HU、69HU分别为富含脂质的斑块和纤维性斑块，但两者的CT值存在重叠。CT有助于评价斑块的稳定性，大的斑块和纤维性斑块多为稳定性斑块，不稳定性斑块多为富含脂质的低密度、偏心性分布和斑点状钙化的斑块。2.冠状动脉狭窄或闭塞分级（5级）：无狭窄、轻度狭窄（50%）、中度狭窄（50-75%）、中度狭窄（75%）和次全闭塞和闭塞。级病变：管腔面积缩小1%25%；级病变：管腔面积缩小26%50%；级病变：管腔面积缩小51%75%；级病变：管腔面积缩小76%100%。1支或1支以上主要冠状动脉（指左冠状动脉主干，前降支，回旋支，右冠状动脉）狭窄程度达到级，诊断为冠心病。3.钙化积分对狭窄评估的影响：钙化积分在100-400时诊断敏感性最低，钙化积分在400以上者次之。相对孤立的钙化更容易造成阅片者对管腔狭窄程度的错误估计，严重的钙化造成的管腔狭窄程度只能大体估算。对于局部有严重钙化的冠状动脉建议行冠状动脉造影或MRI冠状动脉成像。4.心肌缺血或梗死 梗死的心肌相比于临近正常心肌表现为低灌注区域，而延迟成像上梗死的心肌表现为延迟强化。室壁瘤则表现为相应节段室壁变薄，对比剂进入，收缩期和舒张期室壁运动减弱或矛盾运动。鉴别诊断：心肌桥和其他先天性冠状动脉异常导致的冠状动脉狭窄。二、冠状动脉瘤样扩张或冠状动脉瘤 冠状动脉瘤或冠状动脉瘤样扩张，以右冠状动脉多见，其次为前降支、左主干。冠状动脉瘤按血管壁组成可分为真性动脉瘤、假性动脉瘤；按形态可分为梭形动脉瘤和囊状动脉瘤。病因以冠状动脉粥样硬化多见，先天性次之，感染性病变更次之。一般无临床症状，有症状者与其基础病有关，可发生猝死。CTA表现：冠状动脉瘤是指冠状动脉局部超过临近正常冠状动脉节段或者该患者组粗冠状动脉直径的1.5倍并且累计冠状动脉的长度不足该血管的50%。对于小于5岁的儿童，冠状动脉直径3mm；5岁以上儿童冠状动脉直径4mm即为冠状动脉瘤。冠状动脉瘤样扩张是指累积50%或以上冠状动脉的弥漫性扩张。可分为局灶型和弥漫型冠状动脉扩张，前者表现为冠状动脉局部瘤样扩张，而后者表现为一支或数支冠状动脉扩张，可累积一支或数支血管的50%或以上。可伴有血栓形成、瘤壁钙化。三、冠状动脉术前和术后评估 冠状动脉支架置入是治疗冠状动脉阻塞性疾病的主要方法之一，然而置入支架的再狭窄仍是临床亟待解决的问题。报道支架置入后再狭窄的发生率为8%-25%。支架再狭窄包括支架内狭窄和支架两端狭窄，支架两端狭窄多因冠状动脉原固有病变延伸或支架造成的损伤所致；支架内狭窄多因内膜增生、斑块形成和（或）血栓形成所致。CTA表现：术前需要评价的内容包括：冠状动脉狭窄的部位（主干病变、分叉病变等）、狭窄程度（是否完全闭塞性病变）、长度、累积分支血管、管壁斑块的成分及易损性，是否并存心肌桥及心肌梗死。术后需要评价的内容包括：支架位置、形态、直径、长度，以及支架通畅性和是否伴有再狭窄。一般将支架内以及支架边缘5mm以内狭窄程度达50%以上称为支架内再狭窄，小于50%为支架内膜增厚，100%为闭塞。四、冠状动脉旁路移植术：静脉桥血管通常源自主动脉前侧，左侧桥血管通常与左前降支、对角支及回旋支及钝缘支远端吻合。右冠状动脉桥血管通常连接与主动脉前侧或下端，位于右侧房室沟内。内乳动脉桥血管相比于静脉桥血管而言降低了术后的病死率，因此是目前较好的桥血管选择。CTA表现：搭桥术前需要评价双侧内乳动脉解剖和走形、冠状动脉阻塞病变以远管腔移植以及升主动脉管壁增厚和钙化。搭桥术后评价桥血管是否通畅以及有无狭窄或闭塞、动脉瘤样病变、原冠状动脉病变以及心肌灌注情况。桥血管的狭窄最常发生于吻合口处，而闭塞最常发生于主动脉一侧的起始部。THANKS 请大家批评指正