传统的食管外科术式——Ivor-Lewis.ppt

传统的食管外科术式传统的食管外科术式Ivor LewisIvor Lewis Ivor Lewis1946 Richard Sweet MGH 1948 传统的食管外科术式传统的食管外科术式Ivor LewisIvor Lewis 传统的食管外科术式传统的食管外科术式Ivor LewisIvor Lewis 术前分期及评估术前分期及评估 手术操作手术操作 管状胃的应用及制作管状胃的应用及制作 淋巴结清扫范围及切除的范围淋巴结清扫范围及切除的范围 “改良的改良的”Ivor Lewis 参考参考文献文献 小结小结 术前分期及评估术前分期及评估 正确的分期是规范化治疗的基础正确的分期是规范化治疗的基础 准确术前评估是手术成败的关键准确术前评估是手术成败的关键 术前常用评估手段术前常用评估手段 Endoscopy and EUS EUS PET-CT 术前分期术前分期 对于食管癌患者，病理诊断应该不存在很大的困难对于食管癌患者，病理诊断应该不存在很大的困难 常规手段：常规手段：X线、线、B超、内镜、超、内镜、CT扫描扫描 准确的术前分期是选择治疗手段的关键因素准确的术前分期是选择治疗手段的关键因素 新技术：新技术：EUS、EUS-FNA、胸腔镜、纵隔镜、腹腔镜、胸腔镜、纵隔镜、腹腔镜、PET-CT T 分期分期 CTCT扫描：扫描：对于主动脉受侵的诊断率接近对于主动脉受侵的诊断率接近80%80%。对于支气管受侵的准确率对于支气管受侵的准确率7575-90%90%。对于心包侵犯的诊断准确率很低。对于心包侵犯的诊断准确率很低。CTCT检查存在着过度分期的可能，总的准确率检查存在着过度分期的可能，总的准确率5151-64%64%。EUSEUS（Endoscopic UhrasonoEndoscopic Uhrasono-graphygraphy）：）：优于优于CTCT扫描，准确率扫描，准确率7777-93%93%。对于对于T1T1、T2T2病变诊断的准确率只有病变诊断的准确率只有7070-82%82%。其优势表现在其优势表现在T4T4肿瘤的诊断肿瘤的诊断8080-90%.90%.N、M 分期分期 EUS的优越性明显高于的优越性明显高于CT扫描。扫描。CT的准确率的准确率45-74%。EUS的敏感性、特异性、准确率分别为的敏感性、特异性、准确率分别为6488%,4793%及及6488%。B超对颈部淋巴结转移的敏感性为超对颈部淋巴结转移的敏感性为7479%，特异性特异性9194%，准确率，准确率8889%。胸、腹腔镜对于淋巴结的诊断，尤其是小于胸、腹腔镜对于淋巴结的诊断，尤其是小于1厘米的淋巴结，准确率较高厘米的淋巴结，准确率较高。PET扫描对于扫描对于M分期的敏感性、特异性、准确率分别为分期的敏感性、特异性、准确率分别为88%,93%及及91%。分期中存在的几个问题分期中存在的几个问题 25-36%的患者在新技术下存在过度分期，从而导致不必要的辅助治疗。的患者在新技术下存在过度分期，从而导致不必要的辅助治疗。EUS-FNA和腔镜活检都需要有影像学检查所提供的淋巴结或者器官转移和腔镜活检都需要有影像学检查所提供的淋巴结或者器官转移的证据。的证据。约有约有20%浅表肿瘤的患者，尤其是浅表肿瘤的患者，尤其是T1b，在无法准确评价淋巴结受累的情，在无法准确评价淋巴结受累的情况下，行局部治疗，事实上，这些患者应行外科手术。况下，行局部治疗，事实上，这些患者应行外科手术。很多时候，准确的分期来自手术切除之后，因此很多术前辅助患者的选很多时候，准确的分期来自手术切除之后，因此很多术前辅助患者的选择及治疗结果不很可靠择及治疗结果不很可靠。手术路径手术路径-左胸径路左胸径路 优点优点 对于切除肿瘤、清扫淋对于切除肿瘤、清扫淋巴结以及胃的游离均较巴结以及胃的游离均较为方便为方便 创伤较小、手术时间较创伤较小、手术时间较短短 术后死亡率以及并发症术后死亡率以及并发症发生率均较低发生率均较低 长期生存率接近长期生存率接近Ivor Lewis手术手术 缺点缺点 无法清扫上纵隔和颈部无法清扫上纵隔和颈部淋巴结（淋巴结（右喉返右喉返）对术后肺功能有影响对术后肺功能有影响（与经腹手术相比）（与经腹手术相比）对于体型较大的患者手对于体型较大的患者手术较为困难术较为困难 经右胸径路经右胸径路 西方国家常规使用西方国家常规使用Ivor Lewis手术手术 在我国主要依据个人经验在我国主要依据个人经验 更多用于肿瘤位于弓后或弓上水平更多用于肿瘤位于弓后或弓上水平 优点：优点：便于清扫腹腔淋巴结便于清扫腹腔淋巴结 便于行幽门成形术便于行幽门成形术 Ivor Lewis术式较左侧开胸术式治疗中下段食管术式较左侧开胸术式治疗中下段食管癌的优势目前已被广大学者认同，我国新版的癌的优势目前已被广大学者认同，我国新版的食管癌食管癌规范化诊疗指南规范化诊疗指南亦对此作出推荐亦对此作出推荐 经右胸径路经右胸径路 后外侧切口后外侧切口 国外较多见国外较多见 食管床暴露良好食管床暴露良好 术中需再次翻身、二次术中需再次翻身、二次消毒铺巾，耗时多消毒铺巾，耗时多 不能在直视下将胃拖至不能在直视下将胃拖至颈部、危险性增加（三切颈部、危险性增加（三切口）口）前外侧切口前外侧切口 我国使用较多我国使用较多 食管床暴露较差食管床暴露较差 手术时间较短手术时间较短 可在直视下将胃拖至颈可在直视下将胃拖至颈部、危险性较小部、危险性较小 经典经典Ivor Lewis手术操作手术操作 通常通常先是腹部切口，然后是右胸切口先是腹部切口，然后是右胸切口。腹部手术的操作方法同经裂孔食管切除手术，先解离胃，然后解离裂孔附近的食腹部手术的操作方法同经裂孔食管切除手术，先解离胃，然后解离裂孔附近的食管，管，制作管状胃制作管状胃，并，并清扫上腹部区域的淋巴结，清扫上腹部区域的淋巴结，包括沿腹腔动脉干及其分支周围、包括沿腹腔动脉干及其分支周围、脾脏和肝总动脉周围的淋巴结脾脏和肝总动脉周围的淋巴结。关腹后，患者重新摆放为左侧卧位，并做标准的右胸后外侧切口，一般经第关腹后，患者重新摆放为左侧卧位，并做标准的右胸后外侧切口，一般经第五肋五肋间进胸。此入路可以清楚的看到后纵隔。间进胸。此入路可以清楚的看到后纵隔。切断奇静脉弓，整块切除从脊柱到心包切断奇静脉弓，整块切除从脊柱到心包之间的食管及其邻近组织包括胸导管之间的食管及其邻近组织包括胸导管。清扫清扫食管旁、主肺动脉及隆突下淋巴结，包括左右喉返神经附近的淋巴结食管旁、主肺动脉及隆突下淋巴结，包括左右喉返神经附近的淋巴结。将。将管管状胃状胃上提至胸腔，上提至胸腔，(制作管状胃制作管状胃)在胸顶水平完成吻合。在胸顶水平完成吻合。管状胃技术管状胃技术 管状胃通常指通过裁剪胃小弯管状胃通常指通过裁剪胃小弯,保留大弯侧保留大弯侧,将胃制成宽度将胃制成宽度46 cm 的管状。的管状。管状胃可以分为管状胃可以分为 常规管状胃常规管状胃(非翻转非翻转)倒置管状胃倒置管状胃(翻转翻转)胃底旋转的管状胃胃底旋转的管状胃 应强调管状胃不包括将全胃保留而仅将胃小弯缩缝的应强调管状胃不包括将全胃保留而仅将胃小弯缩缝的“管状胃”。“管状胃”。管状胃技术管状胃技术 倒置管状胃指只离断胃网膜左动脉倒置管状胃指只离断胃网膜左动脉,保留胃左动脉并且不保留胃左动脉并且不切除任何胃组织切除任何胃组织,将管状胃倒置。其优点是有足够的长度将管状胃倒置。其优点是有足够的长度可以到达咽部吻合可以到达咽部吻合,不会扭曲不会扭曲,吞咽功能满意。但胃被切割吞咽功能满意。但胃被切割吻合的距离长吻合的距离长,胃瘘发生几率高胃瘘发生几率高,易损伤脾脏。易损伤脾脏。管状胃技术管状胃技术 胃底旋转的管状胃指离断胃网膜左动脉和胃左动脉胃底旋转的管状胃指离断胃网膜左动脉和胃左动脉,留胃留胃网膜右动脉和胃右动脉网膜右动脉和胃右动脉,但不切除任何胃组织但不切除任何胃组织,将管状胃顺将管状胃顺行上提。其优点是比常规的管状胃增加约行上提。其优点是比常规的管状胃增加约30%的长度的长度,同同时保留了胃小弯的血管时保留了胃小弯的血管,使管状胃的血供更好使管状胃的血供更好,增加了其头增加了其头端的血供。但可能会增加吻合口并发症。端的血供。但可能会增加吻合口并发症。管状胃管状胃 常规管状胃 常规管状胃常规管状胃 管状胃技术管状胃技术 Regional Lymph node stations for staging esophageal cancer From front From side 食管切除的范围（横断面）食管切除的范围（横断面）食管切除的范围（术野）食管切除的范围（术野）左侧喉返神经旁淋巴结的清扫左侧喉返神经旁淋巴结的清扫 右侧喉返神经旁淋巴结的清扫右侧喉返神经旁淋巴结的清扫 喉返神经损伤喉返神经损伤 清扫双侧喉返神经链时尽量少用电刀、超声刀等热能量操作。如清扫右侧喉返神经链时不能确定右喉返神经是否损伤，应放弃左侧喉返神经链清扫，颈部吻合时注意保护喉返神经。改良的改良的IvorIvor-LewisLewis “Mckeown手术的两野版”手术的两野版”文献复习文献复习 国内的报道近年来在逐渐增多国内的报道近年来在逐渐增多 国外因为是标准术式，基本上每篇文献中均提及国外因为是标准术式，基本上每篇文献中均提及 其中其中Sweet31例，例，Ivor Lewis58例。例。左右胸两种入路治疗胸中段食管鳞癌的手术评价左右胸两种入路治疗胸中段食管鳞癌的手术评价 罗孔嘉1，2，傅剑华1，2，胡祎1，2，戎铁华1，2，林鹏1，2，王欣1，2，杨弘1，2，郑斌1，2，李永锋1，2 华南肿瘤学国家重点实验室,广东 广州 510060 中山大学肿瘤防治中心胸科,广东 广州 510060 左胸 350 右胸 132 小结 Ivor Lewis是一种“传统是一种“传统”的术式。的术式。管状胃的应用或可管状胃的应用或可减少吻合口瘘减少吻合口瘘及返流的发生。及返流的发生。达到更彻底的淋巴结清扫，更准确的分期。达到更彻底的淋巴结清扫，更准确的分期。术中变换体位，较繁琐。但术中不损伤膈肌，减术中变换体位，较繁琐。但术中不损伤膈肌，减少对呼吸功能的影响。少对呼吸功能的影响。尚需多中心前瞻性研究，证实其优势。尚需多中心前瞻性研究，证实其优势。Thanks for your attention!Thanks for your attention!