2023年慢性病防治核心知晓率调查问卷.docx

XX年慢性病防治核心知晓率调查问卷 XX省麻风病防治核心知识知晓率调查问卷 问卷编号： 国标码：调查地点：省市 县（市、区） 镇（街道）村 调查对象：①城市居民 ②农村居民 ③高中生 ④初中生 ⑤密切接触者您好。我们正在进行一项调查，目的是了解人们对一些健康问题的认识，以此来改进工作。本次调查不记名，我们会对您的答复保密。希望您的答复是您个人的真实认识程度，调查结束后我还可以为您提供健康问题的咨询，希望您能够支持我们的工作，谢谢。 一、根本信息 a 1、性别：①男 ②女 a 2、年龄 岁 a 3、民族 a 4、文化程度：①文盲 ②小学 ③初中 ④高中或中专 ⑤大专及以上a 5、职业： ①效劳人员 ②农民 ③工人 ④专业技术人员 ⑤商贸人员 ⑥学生 ⑦公务员及干部 ⑧其他 a 6、您通过哪些途径得到麻风病核心知识（可多项选择）：①宣传活动 ②电视 ③播送 ④报刊 ⑤书籍 ⑥家人、朋友或同事 ⑦医生咨询⑧宣传材料⑨网络 ⑩学校讲座 11其他○ ○12未接触过麻风核心知识 二、麻风病防治核心知识问题（请在您认为正确的答案上打“√〞） b 1、麻风病能否治好。①早期能 ②能③不能 ④不知道b 2、为什么有人会得麻风病呢。 ①家人遗传②传染的③其他④不知道b 3、接触麻风病人后是否得麻风病。①少数人得 ②多数人得 ③不会④不知道b 4、下面哪个可能是麻风的早期病症。①皮肤斑疹②关节疼③其他④不知道b 5、疑心得了麻风，到哪个科看病。①内科 ②皮肤科③其他科④不知道b 6、如何预防麻风病的畸残。①早诊早治②手术③无方法④不知道b 7、麻风病的治疗要收费吗。 ①自费 ②报销局部 ③不收费④不知道调查员签字： 调查组负责人签字： 督导员签字： 调查日期： 年 月 日 第4页 共4页