中枢神经系统感染抗炎的原则介绍.ppt

中枢神经系统感染 脑膜炎脑膜炎 脑炎和脊髓炎脑炎和脊髓炎 脑脓肿、硬膜下脓肿、硬膜外脓肿脑脓肿、硬膜下脓肿、硬膜外脓肿 颅内化脓性血栓性静脉炎颅内化脓性血栓性静脉炎 主要内容 细菌性脑膜炎（细菌性脑膜炎（Bacterial Meningitis）主要病原菌主要病原菌 治疗原则治疗原则 各种细菌性脑膜炎的诊治各种细菌性脑膜炎的诊治 脑脓肿脑脓肿(Brain Abscess)脑膜炎的分类 按病原体分为细菌性、病毒性、真菌性、寄生虫性按病原体分为细菌性、病毒性、真菌性、寄生虫性 按脑脊液性质分为按脑脊液性质分为 化脓性化脓性 原发性主要见于脑膜炎球菌脑膜炎，亦可见于流感杆菌脑膜炎原发性主要见于脑膜炎球菌脑膜炎，亦可见于流感杆菌脑膜炎和混合细菌性脑膜炎和混合细菌性脑膜炎 继发性常继发于肺炎、中耳炎、鼻窦炎、乳突炎、颅低外伤感继发性常继发于肺炎、中耳炎、鼻窦炎、乳突炎、颅低外伤感染、败血症、心内膜炎等，常见病原菌为肺炎球菌、流感杆菌、染、败血症、心内膜炎等，常见病原菌为肺炎球菌、流感杆菌、及金葡菌及金葡菌 浆液性：常由病毒所致，亦可由结核杆菌、螺旋体、真浆液性：常由病毒所致，亦可由结核杆菌、螺旋体、真菌、寄生虫所致，另见于未充分治疗的化脑菌、寄生虫所致，另见于未充分治疗的化脑 出血性：少见，可由结核杆菌、回归热螺旋体、炭疽杆出血性：少见，可由结核杆菌、回归热螺旋体、炭疽杆菌等引起菌等引起 按病程分为急性按病程分为急性(4周以内）、慢性周以内）、慢性(4周以上）周以上）细菌性脑膜炎的流行病学 美国美国27个州个州19781981年发病率约为年发病率约为3/10万万 美国多个州美国多个州1986年发病率自年发病率自1.94/10万，万，年发病年发病580013000例例 巴西巴西19731982年年4100例研究表明发例研究表明发病率为病率为45.8/10万，病死率为万，病死率为33%院内脑膜炎占总脑膜炎的比例：院内脑膜炎占总脑膜炎的比例：196270年为年为28，197179年为年为45，198088年为年为48.细菌性脑膜炎的发病率(例/10万)2.92.90.20.21.11.11.11.10.90.90.60.60.40.40.30.30.20.20.20.20 00.50.51 11.51.52 22.52.53 3流感杆菌流感杆菌肺炎球菌肺炎球菌脑膜炎球菌脑膜炎球菌B组链球菌B组链球菌李斯特菌李斯特菌1986198619951995院外获得性细菌性脑膜炎的病原菌 病原菌病原菌 美国美国 19781978-8181 英国英国 19801980-8484 塞内加尔达喀尔塞内加尔达喀尔 19701970-7979 巴西萨尔瓦多巴西萨尔瓦多 19731973-8282 流感杆菌流感杆菌 4848 2929 2020 2323 肺炎球菌肺炎球菌 1313 2020 2929 1717 脑膜炎球菌脑膜炎球菌 2020 2525 1111 3232 B B组链球菌组链球菌 3 3 7 7 4 4 2 2 李斯特菌李斯特菌 2 2 2 2 0.50.5 其他其他 8 8 1616 9 9 8 8 不明不明 6 6 2626 1919 细菌性脑膜炎的病原菌变迁()45457 718184747141425255.75.712123.23.28 80 05 5101015152020252530303535404045455050流感杆菌流感杆菌肺炎球菌肺炎球菌脑膜炎球菌脑膜炎球菌B组链球菌B组链球菌李斯特菌李斯特菌1986198619951995细菌性脑膜炎的流行趋势 细菌性脑膜炎发病率细菌性脑膜炎发病率1995年较年较1986年下年下降降55 流感杆菌脑膜炎发病率下降了流感杆菌脑膜炎发病率下降了94 脑膜炎球菌脑膜炎下降了脑膜炎球菌脑膜炎下降了33 B组链球菌脑膜炎下降了组链球菌脑膜炎下降了25 肺炎球菌脑膜炎增加了肺炎球菌脑膜炎增加了4 李斯特菌脑膜炎下降了李斯特菌脑膜炎下降了5 细菌性脑膜炎平均发病年龄由细菌性脑膜炎平均发病年龄由1986年的年的15个月升至个月升至1995年的年的25岁岁 青霉素耐药肺炎球菌青霉素耐药肺炎球菌(PRSP)增多增多：21为中度耐药，为中度耐药，14为高度耐药为高度耐药 年龄相关细菌性脑膜炎的病原菌 N Engl J Med 1997;337:970-6 60岁岁 B组链球菌组链球菌(无乳链球菌无乳链球菌)70 20 3 3 3 肺炎球菌肺炎球菌 10 45 28 60 68 脑膜炎球菌脑膜炎球菌 30 59 18 2 李斯特菌李斯特菌 20 2 7 22 流感杆菌流感杆菌 5 8 12 3 大肠杆菌等大肠杆菌等GNB 院内细菌性脑膜炎的病原菌(%)5 538389 93 39 93 34 49 97 70 05 51010151520202525303035354040肺炎球菌肺炎球菌革兰阴性菌革兰阴性菌链球菌链球菌肠球菌肠球菌金葡菌金葡菌李斯特菌李斯特菌流感杆菌流感杆菌CoNSCoNS混合感染混合感染成人细菌性脑膜炎的危险因素 N Engl J Med 1993,328:21-8 因素因素 院外（院外（253例次）例次）院内（院内（151例次）例次）急性中耳炎急性中耳炎 19 1 慢性中耳炎慢性中耳炎 7 0 鼻窦炎鼻窦炎 12 4 肺炎肺炎 15 8 心内膜炎心内膜炎 7 1 近期头外伤近期头外伤 5 13 远期头外伤远期头外伤 4 0 神经外科手术神经外科手术 0 38 神经外科装置神经外科装置 1 32 免疫缺陷免疫缺陷 19 31 糖尿病糖尿病 10 6 酗酒酗酒 18 5 脑脊液漏脑脊液漏 8 13 无上述危险因素无上述危险因素 25 8 再发性脑膜炎的危险因素 常见：解剖学异常常见：解剖学异常 脑脊液瘘脑脊液瘘（筛孔板漏、进入鼻窦或中耳，空蝶（筛孔板漏、进入鼻窦或中耳，空蝶鞍综合征）鞍综合征）头部外伤（脑脊液耳漏、脑脊液鼻漏）头部外伤（脑脊液耳漏、脑脊液鼻漏）乳突骨髓炎或胆脂瘤侵蚀乳突骨髓炎或胆脂瘤侵蚀 神经外科手术并发症（硬脑膜撕裂）神经外科手术并发症（硬脑膜撕裂）罕见罕见 免疫球蛋白缺乏免疫球蛋白缺乏 无脾症无脾症 补体缺乏补体缺乏 成人再发性脑膜炎的病原菌 院外（38例次）院内（41例次）肺炎球菌 34 2 革兰阴性杆菌 0 46 脑膜炎球菌 8 0 链球菌 11 2 金葡菌 3 15 流感杆菌 11 0 CoNS 0 7 培养阴性 29 20 细菌性脑膜炎的诊断 流行病学资料：年龄、季节、伴发疾病、入侵途径 临床表现 发热：95 颈项强直：88 皮疹：11（3/4为脑膜炎球菌感染）局灶症状：28 抽搐24 脑脊液改变 病原学诊断 细菌侵入脑膜的途径 血行播散：发生于菌血症或败血症之后，其唯一或主要表现为脑膜炎 直接扩散 颅外向颅内 颅脑外伤、颅底骨折、颅骨骨髓炎 邻近感染灶直接侵犯，如中耳炎、乳突炎、鼻窦炎等 脑内向脑膜：继发于脑结核瘤、脑脓肿 逆行播散：继发于海绵窦血栓性静脉炎 脑脊液通路：经过腰穿，直接接种病原菌 细菌性脑膜炎脑脊液典型表现 检查项目 典型表现 压力 2.39kPa(180mmH2O)白细胞计数 10005000106/L 中粒百分数 80 蛋白 15g/L 葡萄糖 0.4g/L 乳酸 0.35g/L 革兰染色 6090阳性 细菌培养 7085阳性 鲎试验 G-b阳性 免疫学检查 50100阳性 PCR检测 敏感性及特异性91，有假阳性 细菌性脑膜炎脑脊液表现（1）院外%(n=296)院内%(n=197)脑脊液压力mmH2O 0139 140299 300399 400 9 5252 20 19 23 5252 11 15 WBC/mm3 099 1004999 50009999 10，000 10(13)61(59)61(59)15(15)13(13)17(19)65(62)65(62)11(12)7(8)中粒百分数 019 2079 80 2 19 7979 2 31 6666 细菌性脑膜炎脑脊液表现（2）院外%(n=296)院内%(n=197)蛋白质（mg/dl)045 46199 200 4 40 56 6 42 52 葡萄糖40mg/dl 蛋白质60mg/dl 革兰染色及培养等病原学检查阴性 细菌性脑膜炎的经验治疗 患者情况患者情况 可能病原菌可能病原菌 选用抗生素选用抗生素 免疫功能正常免疫功能正常 年龄年龄35050岁岁 肺炎球菌、李斯特菌、或肺炎球菌、李斯特菌、或革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 氨苄西林广谱头孢氨苄西林广谱头孢菌素菌素 细胞免疫功能损害细胞免疫功能损害 李斯特菌、或革兰阴性杆李斯特菌、或革兰阴性杆菌菌 氨苄西林头孢他啶氨苄西林头孢他啶 头部外伤、神经外科手头部外伤、神经外科手术、脑脊液旁路术、脑脊液旁路 葡萄球菌、革兰阴性杆菌、葡萄球菌、革兰阴性杆菌、或肺炎球菌或肺炎球菌 万古霉素头孢他啶万古霉素头孢他啶 流感嗜血杆菌脑膜炎 发病率0.20.9/10万，病死率36 流感杆菌脑膜炎95由B型所致 8090病例发生于3月3岁儿童；高峰发病年龄为712月，约占70；5岁以后发病率下降 年长儿童及成人易患因素为鼻窦炎、中耳炎、肺炎、糖尿病、酗酒、脾切除、脑脊液渗漏、免疫缺陷者 高发季节为秋冬季11次年1月，2/3起病前有上感，1/3继发于支气管肺炎 近年来由于应用流感杆菌疫苗，发病率显著下降达90以上 流感杆菌脑膜炎的治疗 产酶情况产酶情况 首选首选 替换替换 注意注意 -内酰胺酶内酰胺酶阴性阴性 氨苄西林氨苄西林 头孢噻肟头孢噻肟 头孢曲松头孢曲松 氯霉素氯霉素 美国产酶菌株达美国产酶菌株达3030-5050 B B型：接触型：接触4 4岁岁患者时，予利福患者时，予利福平预防平预防 疗程疗程7 7-1010日日 -内酰胺酶内酰胺酶阳性阳性 头孢噻肟头孢噻肟 头孢曲松头孢曲松 氯霉素氯霉素 肺炎链球菌脑膜炎 发病率1.1/10万，病死率1921 呈散发性，多见于冬春季节 多发于2岁以下儿童及老年患者，青年人亦不少见 常继发于肺炎、中耳炎、乳突炎、颅底骨折及脑脊液渗漏 严重感染见于脾切除、骨髓瘤、酗酒、慢性肝病、肾病、恶性肿瘤、糖尿病等免疫缺陷者 肺炎链球菌脑膜炎的治疗 药敏情况药敏情况 首选首选 替换替换 注意注意 青霉素敏感青霉素敏感MIC0.1ug/mlMIC35%,35%,高耐高耐3 38 8 疗程至少疗程至少1010日日 治疗治疗2424-36h36h后作后作腰穿：了解细菌腰穿：了解细菌清除、头孢菌素清除、头孢菌素耐药耐药 青霉素中度耐药青霉素中度耐药MIC0.1MIC0.1-1.0ug/ml1.0ug/ml 头孢噻肟头孢噻肟 头孢曲松头孢曲松 万古霉素万古霉素 青霉素高度耐药青霉素高度耐药MIC2ug/mlMIC2ug/ml 万古霉素万古霉素利福平利福平 万古霉素万古霉素头孢曲头孢曲松松 脑膜炎球菌脑膜炎 发病率0.60.9/10万，病死率313 青少年中常见，其中以6个月2岁发病率最高 国内90以上病例由A、B、C三群引起分离菌中A群占97.3，大流行由A群引起，B群和C群仅引起散发和小流行 多发于冬春季，11月开始上升，次年24月达高峰，5月开始下降 各地区由于各年龄组免疫力不同而有发病率差异 脑膜炎球菌脑膜炎的治疗 药敏情况药敏情况 首选首选 替换替换 注意注意 青霉素敏感青霉素敏感 青霉素青霉素 氨苄西林氨苄西林 头孢噻肟头孢噻肟 头孢曲松头孢曲松 青霉素耐药青霉素耐药罕见罕见 与患者密切与患者密切接触及家庭接触及家庭成员应用环成员应用环丙沙星或利丙沙星或利福平预防福平预防 疗程疗程7 7日日 青霉素中耐青霉素中耐MIC0.1MIC0.1-1ug/ml1ug/ml 青霉素青霉素 氨苄西林氨苄西林 头孢噻肟头孢噻肟 头孢曲松头孢曲松 氯霉素氯霉素 产产-内酰胺酶内酰胺酶菌株菌株 氯霉素氯霉素 万古霉素万古霉素 B组链球菌脑膜炎 发病率0.30.4/10万，病死率712 为新生儿脑膜炎的重要病原菌 成人易患因素包括老年