出血性休克的诊治(甘肃省).ppt

孕孕 产产 妇妇 死死 亡：亡：产产 后后 出出 血血 心心 脏脏 病病 高高 血血 压压 感感 染染 肝肝 病病 羊羊 水水 栓栓 塞塞 孕产妇死亡率：孕产妇死亡率：解放前解放前1500/10万万 1995年年 61.9/10万万 城城 市市 39.2/10万万 农农 村村 76.0/10万万 休克定义：休克定义：由于各种原因由于各种原因，发生急性循环障碍发生急性循环障碍，使组织血使组织血液灌注不足液灌注不足，细胞缺氧细胞缺氧，代谢紊乱代谢紊乱，器官功能衰竭器官功能衰竭的全身性病理过程的全身性病理过程。休克分类：休克分类：心源性心源性、低血容量低血容量、感染性感染性、神经性神经性、过敏性过敏性 出血性休克：出血性休克：低血容量休克低血容量休克 是短时间内丢失大量血液是短时间内丢失大量血液、引起循环血量锐减引起循环血量锐减 所所 致的休克致的休克 特点：静脉压低特点：静脉压低、外周阴力增加外周阴力增加，心动过速心动过速 血压下降血压下降、心率下降心率下降、无尿无尿、意识丧失意识丧失、酸中毒酸中毒 死死 亡亡 血容量增加：血容量增加：开开 始：孕始：孕6W 迅迅 速：速：20-32W 高高 峰：峰：32-34W 平稳到分娩平稳到分娩（可达可达40-45%）不同合并症有很大差异不同合并症有很大差异 适应孕期子宫增大适应孕期子宫增大，血管扩张血管扩张 血浆增加血浆增加 红细胞红细胞（1500ml）1000ml 500ml 妊娠期妊娠期HbHb HCTHCT改变改变 Hb 110g/L HCT为为31-34%红细胞数红细胞数 3.61012/L 供纠正休克时参考供纠正休克时参考 妊娠期妊娠期BpBp改变改变 体位影响：体位影响：坐位最高坐位最高 仰卧最低仰卧最低 侧卧较低侧卧较低 孕孕 周：周：24W 收缩压下降收缩压下降 5-10mmHg 舒张压下降舒张压下降 10-15mmHg 24W 收收、舒压都有上升舒压都有上升 妊娠期血流动力学改变：妊娠期血流动力学改变：晚晚 期：期：P、心输出量心输出量、心搏量升高心搏量升高 全身和肺血管阻力明显下降全身和肺血管阻力明显下降 血清胶体渗透压下降血清胶体渗透压下降 中心静脉压无明显改变中心静脉压无明显改变 失血性休克的常见原因失血性休克的常见原因 宫缩乏力宫缩乏力 胎盘异常：前置胎盘、胎盘早剥、胎盘胎盘异常：前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入等植入等 创伤：包括分娩和手术损伤、外伤等创伤：包括分娩和手术损伤、外伤等 心血管反应：心血管反应：血量迅速下降血量迅速下降 压力感受器刺激压力感受器刺激 交感交感N兴奋兴奋 心率上升心率上升、心肌收缩上升心肌收缩上升、小小A及及V收缩收缩 血量上升血量上升 微循环内血量下降微循环内血量下降 毛细血管壁压力下降毛细血管壁压力下降 组织间液流组织间液流 向毛细血管向毛细血管 血量上升血量上升 部分短路的小部分短路的小A.v闭合闭合，微循环闭合微循环闭合 细胞无氧代谢细胞无氧代谢 乳乳 酸上升酸上升酸中毒酸中毒 血液及体液分布：血液及体液分布：正常非孕妇女正常非孕妇女（7070kgkg）总血容量总血容量 5L 组织间液约组织间液约 11L 细胞内液约细胞内液约 26L 总血容量总血容量（5 5L L）：红细胞红细胞 2L，血浆血浆3L 65-75%在静脉系统在静脉系统 10-20%在动脉系统在动脉系统 其它在毛细血管及周围其它在毛细血管及周围 血容量丢失血容量丢失1515%时时 细胞间液细胞间液血管血管 细胞内液细胞内液细胞间液细胞间液 24h达平衡达平衡 血容量丢失过多时血容量丢失过多时：血量若不能补充血量若不能补充血管内皮缺氧血管内皮缺氧 通透性上升通透性上升液体液体、蛋白由血蛋白由血 管内渗到组织间隙管内渗到组织间隙细胞内细胞内细细 胞水肿胞水肿休克加重休克加重 内分泌反应：内分泌反应：肾上腺皮质：醛固酮上升肾上腺皮质：醛固酮上升保保Na排排K（升压）（升压）肾上腺髓质：儿荼酚胺上升肾上腺髓质：儿荼酚胺上升胰岛素分泌下降（升血糖）胰岛素分泌下降（升血糖）垂垂 体体 后后 叶：叶：加压抗利尿激素上升加压抗利尿激素上升（升压升压、保水保水）肾脏反应：肾脏反应：低血容量休克低血容量休克肾血管收缩肾血管收缩肾小球滤过率减少肾小球滤过率减少尿量减少、浓尿量减少、浓缩、无尿缩、无尿 肺肺 反反 应：应：低血容量休克低血容量休克肺供血不足肺供血不足肺水肿肺水肿肺内气体交换减少肺内气体交换减少成人成人呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征 胃胃 肠肠 道：道：低血容量休克低血容量休克缺血缺氧缺血缺氧应激性溃疡、出血应激性溃疡、出血 心心 肌肌 缺缺 血：血：低血容量休克低血容量休克心前区痛、心率由快变慢心前区痛、心率由快变慢心肌缺血心肌缺血缺氧受损缺氧受损严重时停跳严重时停跳 脑脑 缺血缺氧：缺血缺氧：低血容量休克低血容量休克脑水肿脑水肿昏迷、意识丧失抽搐昏迷、意识丧失抽搐抢救抢救成功成功出出 现席汉氏综合征现席汉氏综合征 休克发展过程分四期休克发展过程分四期 休克前期：休克前期：血容量相对不足血容量相对不足，血压稍降血压稍降 休克代偿期：休克代偿期：血容量不足血容量不足血压下降血压下降醛固酮醛固酮、加压素等上升加压素等上升 微微A.V 收缩收缩血压回升正常血压回升正常 组织间液组织间液血循环血循环血容量上升血容量上升 休克失代偿期：休克失代偿期：休克继续发展休克继续发展全身毛细血管痉挛全身毛细血管痉挛 心心、脏脏、肾等器官灌注不良肾等器官灌注不良 （可逆性休克可逆性休克）无及时治疗无及时治疗 休克不可逆期：休克不可逆期：死死 亡亡 可逆性休克分四级可逆性休克分四级 I I 级：级：出血占血容量出血占血容量 15%70kg 体重产妇失血体重产妇失血 900-1000ml、心率中等增快心率中等增快。II II 级：级：出血占血容量出血占血容量 20-35%70kg 体重产妇失血体重产妇失血 12001500ml、心率心率、呼吸加快呼吸加快、坐起时晕厥坐起时晕厥、血压下降血压下降 IIIIII 级：级：出血占血容量出血占血容量 30-15%70kg 体重产妇失血体重产妇失血 18002000ml 休克表现休克表现面色苍白面色苍白、怕冷怕冷、烦燥烦燥、严重低血压严重低血压、少尿少尿、代酸代酸、呼喊呼喊 IVIV 级：级：出血占血容量出血占血容量 40-45%70kg 体重产妇失血体重产妇失血 2500ml 以上以上 严重低血压外严重低血压外、脉搏难扪及脉搏难扪及、酸中毒等酸中毒等 出血性休克的程度出血性休克的程度 代偿代偿 轻度轻度 中度中度 重度重度 失血量失血量 5001000ml1015%10001500ml1525%15002000ml2535%20003000ml3545%收缩压收缩压变化变化 无无 轻度下降轻度下降80100mmHg 明显下降明显下降 7080mmHg 极度下降极度下降 5070mmHg 临床表临床表现现 心悸、头晕、心悸、头晕、心率加速心率加速 乏力、出冷乏力、出冷汗、心率加汗、心率加速速 无力、少尿无力、少尿 晕厥、无尿、晕厥、无尿、呼吸困难呼吸困难 休克指数休克指数=心率心率/收缩压收缩压 休克指数休克指数 估计失血量估计失血量（ml）占血容量占血容量 1.0 5001500 1030%1.5 15002000 3050%2.0 25003500 50 70%血血 压：压：收缩压收缩压 100bp/min ，细弱细弱 呼呼 吸吸 体体 温温 尿尿 量：量：少尿少尿 30ml/h 24h400 ml 出出 入入 量量 中心静脉压中心静脉压：正常正常 9-12cm H2O 反应血容量反应血容量、右心舒张压右心舒张压、肺循环压力肺循环压力 失血休克失血休克 5cm H2O 血压血压、中心静脉压与输血输液中心静脉压与输血输液 血血 压压 中心中心V.压压 输血输液输血输液 处理处理 上升上升 正常正常 足够足够 维持维持 下降下降 97%血血 RTRT：孕孕 H611g/L HCT 31-34%血血 清乳清乳 酸：酸：正常正常 1mmol/L，乳酸中毒乳酸中毒 5mml/L pn7.35 COCO2 2 结合力：结合力：正常正常 20-34mmol/L 电解质电解质、肝肝、肾功肾功 DICDIC 指标指标 ECGECG 体体 位位 止止 血血 通通 路路 补补 血血 液液 O O2 2 保保 温温 纠纠 酸酸 强强 心心 血管活性药血管活性药 利利 尿尿 抗抗 炎炎 抢救步骤（REACT)体位体位 吸氧吸氧 开放静脉通道开放静脉通道 寻找原因寻找原因 液体复苏治疗的新观点液体复苏治疗的新观点 一般治疗一般治疗 平卧或下肢抬高平卧或下肢抬高30度，注意保暖度，注意保暖 持续面罩吸氧，流量持续面罩吸氧，流量8升升/min 边处理边诊断，根据原因止血边处理边诊断，根据原因止血 低温治疗，降低脑代谢，减轻脑水肿低温治疗，降低脑代谢，减轻脑水肿 控制抽搐：控制抽搐：ATP、COA、Vitc 保护胃粘膜保护胃粘膜 补充足够血容量补充足够血容量（总量超过失血量总量超过失血量）：先多后少先多后少，先快后慢先快后慢，先盐后糖先盐后糖，总入大于出量总入大于出量。血容量补足表现血容量补足表现面色面色、皮肤度好转皮肤度好转 血压稳定血压稳定、脉搏正常脉搏正常 脉压差增大，尿量增加脉压差增大，尿量增加 补充血容量输液速度补充血容量输液速度 晶体溶液晶体溶液 最初最初15301530minmin输入输入10001000mlml，第，第一小时至少一小时至少2 2L L。半小时后评价，如休克症。半小时后评价，如休克症状改善，继续状改善，继续1 1L L/68h/68h滴注；如休克症状无滴注；如休克症状无改善，则要考虑输血。改善，则要考虑输血。胶体溶液胶体溶液 一般在输入晶体溶液一般在输入晶体溶液1212L L后后，再补充胶体溶液再补充胶体溶液0.510.51L L。血液血液 强调当强调当HbHb70g/L,HCT 70g/L,HCT 24%24%时时才需输血，才需输血，HCTHCT达到达到30%30%时复苏效果好，时复苏效果好，33%33%时死亡率反而增高。时死亡率反而增高。最好在失血后最好在失血后 1-2h 内补出血的内补出血的 50%强调：血容量补强调：血容量补充越早，需输入血愈少。休克时间越长，充越早，需输入血愈少。休克时间越长，需移入血愈多，效果越差。需移入血愈多，效果越差。保证血液有足够氧张力保证血液有足够氧张力 根据休克程度根据休克程度、BpBp、p p、尿量尿量、中心静脉中心静脉压压、HCTHCT等调整液量及品种等调整液量及品种。红细胞红细胞250ml，可增加，可增加HCT34vol%血浆血浆250ml，增加纤维蛋白原，增加纤维蛋白原150mg/分升分升及其他凝血物质及其他凝血物质 血小板血小板50ml/u，增加血小板，增加血小板50008000/ul 急性失血后的机体内稳定状态急性失血后的机体内稳定状态 可逆休克级别可逆休克级别 失血量失血量 占占 血血 血压血压 血浆容量血浆容量 间质液间质液 尿量尿量 需紧急输液需紧急输液 （ml）（%）（mmHg）（ml）（L）（ml/min）（L）I 900-1000 10-15 120/80 4600 11 1.0 2 II 1200-1500 20-35 115/80 3800 9 0.3 4 III 1800-2000 30-35 90/40 3200 7 0.1 7 IV 2000-3000 40-45 60/40 2500 5.6 0 10 根据出血量估计决定输血和输液品种和量根据出血量估计决定输血和输液品种和量 出血量出血量（ml）输血量输血量 晶体晶体（ml）胶体胶体（ml）1000 低右低右500 or 血浆血浆 1000-3000 出血量出血量70%平衡盐平衡盐2000 低右低右500 or 血浆血浆 3000 出血量出血量80%平衡盐平衡盐2000+NaHCO3+Ca 低右低右500 or 血浆血浆