冠心病诊治新进展.ppt

2023/2/25 冠心病诊治新进展 2023/2/25 2023/2/25 中国疾病死亡率统计资料中国疾病死亡率统计资料 运用运用MONICA方法方法 1991-1995年在年在150万人群中的调研万人群中的调研 感染感染3%外伤外伤/中中毒毒9%肿瘤肿瘤26%其他其他12%心血管心血管疾病疾病33%消化系统消化系统5%呼吸系统呼吸系统12%感染感染2%外伤外伤/中中毒毒7%呼吸系统呼吸系统15%消化系统消化系统4%心血管心血管疾病疾病36%其他其他17%肿瘤肿瘤19%男性男性 女性女性 2023/2/25 冠心病的流行程度和分布特征冠心病的流行程度和分布特征（一）冠心病的死亡率：（一）冠心病的死亡率：2005年城市居民：年城市居民：46.3/10万万 农村居民：农村居民：22.2/10万万 与年龄的关系：与年龄的关系：65-69岁岁(城市城市)142.9/10万万 (农村农村)81.0/10万万 是是45-49岁的岁的9倍倍 而且男性均高于女性而且男性均高于女性 2023/2/25 冠心病的流行程度和分布特征冠心病的流行程度和分布特征（二）冠心病的发病率：（二）冠心病的发病率：35-74岁岁1984年男年男146/10万万 女：女：62/10万万 1997年男年男244/10万万 女：女：112/10万万 而且有逐年上升的趋势而且有逐年上升的趋势 2023/2/25 冠心病的危险因素调查冠心病的危险因素调查 1、吸烟率：男性、吸烟率：男性 53.9%，女性，女性 3.1%2、超重和肥胖、超重和肥胖23.2%3、高血压、高血压18.8%（1.6亿）亿）4、血脂异常、血脂异常18.6%（1.6亿）亿）5、糖尿病、糖尿病9.7%（1亿）（亿）（2010-11最新公最新公布）布）6、城市无体育锻炼的、城市无体育锻炼的78.4%2023/2/25 冠心病的预防冠心病的预防 1、原始预防：目标人群：青少年，目的、原始预防：目标人群：青少年，目的是有效地防止或减少高血压、血脂异常是有效地防止或减少高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖等心血管疾病危险因素、糖尿病、肥胖等心血管疾病危险因素的发生。方法：健康教育，健康的生活的发生。方法：健康教育，健康的生活方式（合理膳食、适量运动、不吸烟、方式（合理膳食、适量运动、不吸烟、限酒、心理平衡）、健康消费品健康的限酒、心理平衡）、健康消费品健康的环境等。环境等。2023/2/25 冠心病的预防冠心病的预防 2、一级预防：目标人群：已经具有一种、一级预防：目标人群：已经具有一种或多种心血管病危险因素，目的是去除或多种心血管病危险因素，目的是去除、减少和控制现存的危险因素，防止新、减少和控制现存的危险因素，防止新的危险因素的发生。方法：提高心血管的危险因素的发生。方法：提高心血管病危险因素的检出率、治疗率、和控制病危险因素的检出率、治疗率、和控制率（达标率）。率（达标率）。2023/2/25 冠心病的预防冠心病的预防 3、二级预防：目标人群：明确诊断的冠、二级预防：目标人群：明确诊断的冠心病患者。目的是有效地防止或遏制已心病患者。目的是有效地防止或遏制已经存在的动脉粥样硬化的进一步发展，经存在的动脉粥样硬化的进一步发展，预防各种急性事件的发生。方法：健康预防各种急性事件的发生。方法：健康教育，改善生活方式（合理膳食、适量教育，改善生活方式（合理膳食、适量运动、戒吸烟、限酒、心理平衡）、控运动、戒吸烟、限酒、心理平衡）、控制各种危险因素，积极治疗血脂异常、制各种危险因素，积极治疗血脂异常、高血压、糖尿病等。高血压、糖尿病等。2023/2/25 动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程 单核细胞单核细胞 LDL-C 黏附分子黏附分子 巨噬细胞巨噬细胞 泡沫细胞泡沫细胞 氧化的氧化的 LDL-C 斑块破裂斑块破裂 平滑肌细胞平滑肌细胞 CRP 斑块不稳定斑块不稳定 和血栓形成和血栓形成 氧化氧化 炎症炎症 内皮功能受损内皮功能受损 CRP:C反应蛋白 LDL-C:低密度脂蛋白 2023/2/25 内皮功能损伤是动脉粥样硬化的始动因素内皮功能损伤是动脉粥样硬化的始动因素 内皮细胞激活内皮细胞激活 通透性 粘附性 血管舒张 内皮细胞 单核细胞 粘附分子 巨噬细胞 细胞因子 平滑肌细胞 自由基 2023/2/25 动脉粥样硬化最终导致心脑血管疾病动脉粥样硬化最终导致心脑血管疾病 ST段抬高心肌梗塞、段抬高心肌梗塞、2023/2/25 冠状动脉疾病的机制远未清楚冠状动脉疾病的机制远未清楚 今天今天 动脉粥样化形成是许多危险因子的相互作用动脉粥样化形成是许多危险因子的相互作用 动脉壁各种细胞、各种血细胞相互作用动脉壁各种细胞、各种血细胞相互作用 分子信使相互作用分子信使相互作用 炎症在动脉粥样硬化形成的各个阶段均起主要作用炎症在动脉粥样硬化形成的各个阶段均起主要作用：参与动脉粥样硬化的各种并发症（局部、心肌、全身）参与动脉粥样硬化的各种并发症（局部、心肌、全身）动脉内皮接触各种各样的危险因素动脉内皮接触各种各样的危险因素 脂质异常脂质异常 参与高血压的种种促血管收缩物质参与高血压的种种促血管收缩物质 高血糖者的糖氧化产物高血糖者的糖氧化产物 肥胖组织的促炎细胞因子肥胖组织的促炎细胞因子 2023/2/25 过去过去 对对CAD病理生理的主要认识是冠状动脉狭窄病理生理的主要认识是冠状动脉狭窄的严重程度的严重程度 我们根据狭窄的程度来判断发生事件的危险我们根据狭窄的程度来判断发生事件的危险 视动脉粥样硬化为一节段性疾病或为局灶性视动脉粥样硬化为一节段性疾病或为局灶性疾病疾病 2023/2/25 动脉粥样硬化是弥漫性病变动脉粥样硬化是弥漫性病变 今天今天 动脉粥样硬化的进展中，大部分动脉粥样硬化的进展中，大部分病变向外生长，而不是内向生长病变向外生长，而不是内向生长 虽有相当大负荷而不产生狭窄虽有相当大负荷而不产生狭窄 狭窄是动脉粥样硬化的“冰山之狭窄是动脉粥样硬化的“冰山之尖”尖”病变进展到造成狭窄之时，内膜病变进展到造成狭窄之时，内膜的粥样硬化常已广泛，呈弥漫性的粥样硬化常已广泛，呈弥漫性分布分布 到处都可能有不限制血流的粥样到处都可能有不限制血流的粥样病变病变 2023/2/25 发现易损斑块的意义发现易损斑块的意义 昨天昨天 冠脉粥样硬化是一种节段性或局部的疾病，冠脉粥样硬化是一种节段性或局部的疾病，只需要简单地用冠脉搭桥或只需要简单地用冠脉搭桥或PCI处理处理 今天今天 病人常见到不止一个易损斑块病人常见到不止一个易损斑块 系列系列IVUS研究发现许多人有不止一个破裂研究发现许多人有不止一个破裂斑块斑块 血管重建不能解决所有问题血管重建不能解决所有问题 2023/2/25 易损斑块的破裂和血栓形成是冠心病的基础易损斑块的破裂和血栓形成是冠心病的基础 2023/2/25 易损斑块的特点 管腔管腔 管腔管腔 不稳定病变不稳定病变 稳定病变稳定病变 外膜外膜 纤维帽纤维帽 脂核脂核 脂核脂核 纤维帽薄纤维帽薄 脂核大脂核大 大量的炎症细胞大量的炎症细胞 管腔狭窄不严重管腔狭窄不严重 斑块呈隐藏状态斑块呈隐藏状态“隐藏隐藏”，不但血管影像无法发现，不但血管影像无法发现，且在触发血栓形成之前无且在触发血栓形成之前无症状，不造成缺血症状，不造成缺血 2023/2/25 冠心病的分型冠心病的分型 昨天昨天 冠心病的分型是以后果来冠心病的分型是以后果来定义的，如定义的，如Q波心肌梗死波心肌梗死，非，非Q波心肌梗死，波心肌梗死，治疗强调局部治疗强调局部 今天今天 分型是以病理生理为基础分型是以病理生理为基础的，强调前瞻性，的，强调前瞻性，治疗强调局部和全身结合治疗强调局部和全身结合 2023/2/25 冠心病的分型冠心病的分型 传统：传统：心绞痛、心肌梗塞、无症状心肌缺血、心绞痛、心肌梗塞、无症状心肌缺血、缺血性心肌病、猝死缺血性心肌病、猝死 现在：现在：急性冠脉综合症（包括不稳定性心绞痛急性冠脉综合症（包括不稳定性心绞痛、非、非ST段抬高心肌梗塞、段抬高心肌梗塞、ST段抬高心肌段抬高心肌梗塞、猝死）、慢性冠脉病（稳定性心梗塞、猝死）、慢性冠脉病（稳定性心绞痛、无症状心肌缺血、缺血性心肌病绞痛、无症状心肌缺血、缺血性心肌病、X综合征）综合征）2023/2/25 冠心病的检查方法冠心病的检查方法 昨天昨天 更注重检查管腔狭窄：心电图、运动试验、核素、更注重检查管腔狭窄：心电图、运动试验、核素、冠脉造影冠脉造影 针对心肌损伤的生化不特异：心肌酶针对心肌损伤的生化不特异：心肌酶 有创：冠脉造影有创：冠脉造影 今天今天 更强调易损斑块的检出：更强调易损斑块的检出：OCT、虚拟组织成像、斑、虚拟组织成像、斑块块MRI 更特异、出现更早的心肌损伤标记物：肌钙蛋白、更特异、出现更早的心肌损伤标记物：肌钙蛋白、肌红蛋白、炎性标志物肌红蛋白、炎性标志物 无创：多层无创：多层CT、MRI 2023/2/25 冠心病的检查方法冠心病的检查方法 炎性标志物炎性标志物:1、hs-CRP：作为一种炎性标志物，近年：作为一种炎性标志物，近年来广泛应用于心血管疾病，利于识别易来广泛应用于心血管疾病，利于识别易损性斑块，应用于冠心病的危险分层。损性斑块，应用于冠心病的危险分层。2023/2/25 冠心病的检查方法冠心病的检查方法 一、炎性标志物一、炎性标志物:2、髓过氧化酶：是一种血红素蛋白，其生化功能、髓过氧化酶：是一种血红素蛋白，其生化功能是催化氯化物及过氧化氢为次氯酸盐，次氯酸盐是催化氯化物及过氧化氢为次氯酸盐，次氯酸盐进入循环导致内皮细胞凋亡和低密度脂蛋白的过进入循环导致内皮细胞凋亡和低密度脂蛋白的过氧化，应激时，巨噬细胞和中性粒细胞穿入内皮氧化，应激时，巨噬细胞和中性粒细胞穿入内皮下分泌基质金属蛋白酶和髓过氧化酶，降解胶原下分泌基质金属蛋白酶和髓过氧化酶，降解胶原层使纤维帽变薄，因此近年来应用于心血管疾病层使纤维帽变薄，因此近年来应用于心血管疾病，提示易损性斑块存在，应用于冠心病的危险分，提示易损性斑块存在，应用于冠心病的危险分层。层。2023/2/25 冠心病的检查方法冠心病的检查方法 一、炎性标志物一、炎性标志物:CD40配体配体 可以活化粥样斑块内的内皮细胞，促进斑可以活化粥样斑块内的内皮细胞，促进斑块破裂和后续的血栓形成，临床价值需块破裂和后续的血栓形成，临床价值需进一步商讨。进一步商讨。2023/2/25 肌钙蛋白在肌钙蛋白在AMI患者中的应用患者中的应用 在在AMI早期，敏感性劣于肌红蛋白早期，敏感性劣于肌红蛋白 在在36小时，敏感性小时，敏感性50%在在1016小时，敏感性基本上为小时，敏感性基本上为100%持续约持续约710天天 但要注意：但要注意：肌钙蛋白不是完美的检查肌钙蛋白不是完美的检查 单次肌钙蛋白阴性不能排除单次肌钙蛋白阴性不能排除ACS或或AMI 第一次肌钙蛋白漏诊第一次肌钙蛋白漏诊16-25%的的AMI患者患者 假阳性率为假阳性率为3-13%2023/2/25 寻找更早、更特异的标记物寻找更早、更特异的标记物 缺血修饰白蛋白缺血修饰白蛋白 2023/2/25 稳定型冠心病治疗稳定型冠心病治疗 药物治疗药物治疗 一、预防心肌梗塞和死亡的药物一、预防心肌梗塞和死亡的药物（1）抗血小板治疗（阿司匹林）抗血小板治疗（阿司匹林 二磷酸腺苷受体拮抗剂）二磷酸腺苷受体拮抗剂）（2）-受体阻滞剂受体阻滞剂（3）HMG-CoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂（4）血管紧张素转化酶抑制剂）血管紧张素转化酶抑制剂 2023/2/25 稳定型冠心病治疗稳定型冠心病治疗 药物治疗药物治疗 二、抗心绞痛和抗缺血治疗二、抗心绞痛和抗缺血治疗（1）-受体阻滞剂受体阻滞剂（2）硝酸酯类药物）硝酸酯类药物（3）钙通道阻滞剂）钙通道阻滞剂（4）曲美他嗪）曲美他嗪 2023/2/25 稳定型冠心病稳定型冠心病PCIPCI与保守治疗比较与保守治疗比较 （荟萃分析（荟萃分析circulation.2005;111:2906circulation.2005;111:29