内分泌性高血压-2010.ppt

内分泌性高血压内分泌性高血压 解放军解放军401医院内分泌科医院内分泌科 王春滨王春滨 内分泌性高血压属于内分泌性高血压属于继发性高血压继发性高血压，是是指由一定的内分泌疾病引起的高血压指由一定的内分泌疾病引起的高血压 特点：一经确诊，多可通过手术或其他特点：一经确诊，多可通过手术或其他方法得到根治或有效治疗，原发病治愈方法得到根治或有效治疗，原发病治愈后高血压随之消失后高血压随之消失 高血压病 按部位大致分类：按部位大致分类：下丘脑和垂体下丘脑和垂体 甲状腺甲状腺 甲状旁腺甲状旁腺 肾上腺肾上腺:髓质髓质 皮质皮质 胰腺胰腺 性腺性腺 按表现分类按表现分类 以高血压为主要表现的内分泌疾病 有高血压表现的内分泌病 以高血压为主要表现的内分泌疾病 1常见：皮质醇增多症、原发性醛固酮 增多症、嗜铬细胞瘤 2少见：先天性肾上腺皮质增生 （肾上腺经典）真有 中心 垂体 肢端肥大症或巨人症 甲状腺 甲状腺机能亢进 甲状腺机能减退 甲状旁腺 甲状旁腺机能亢进 胰腺 糖尿病 有高血压表现的内分泌病 伴随 可以有 生长激素分泌过多性高血压 机理尚不十分清楚，可能与下列因素有关：（1）GH促进水钠潴留，引起细胞外液增多（2）GH促进肾上腺皮质分泌过多的醛固酮（3）高水平的GH使肾素-血管紧张素分泌增多，使外周阻力增加（4）GH分泌增多可使心肌肥大，心输出量增加，血容量增多（5）GH产生过多连同肝产物IGF-1能促使生长，产生阻力血管增厚及潴钠，参与高血压形成 诊断要点 （1）肢端肥大或巨人症的临床表现（2）垂体肿瘤压迫症状（3）血清GH、尿GH、血IGF-1升高（4）影像学检查资料 甲亢性高血压 （1）以收缩压升高为主，舒张压正常或稍 低，脉压差增大。（2）随甲亢的控制，血压可渐降至正常 甲亢性高血压的发生机理 （1）血循环中甲状腺激素增高，代谢亢进，心输出量增加，致收缩压升高。（2）甲状腺激素加强心肌对儿茶酚胺的敏感 性。（3）因产热增多，外周血管扩张，动静脉吻 合支增多，致舒张压正常或稍降低。甲减性高血压 （1）以舒张压升高为主。（2）随甲减的治疗，甲功恢复正常后，血压 可降至正常 甲减性高血压的发生机理 甲减时甲状腺激素分泌减少，组织对氧的需要量减少，血流量和血容量均减少，因产热减少周围血管收缩，导致外周血管阻力增加，出现高血压。诊断要点 （1）甲减的临床表现 （2）甲功检查：FT3、FT4降低，TSH升高 提醒：冠心病表现 肌酶增高 甲旁亢性高血压 （1）PTH分泌过多血钙：直接作用于血管壁使血管壁的张力增加 使肾素和儿茶酚胺（2）甲旁亢常引起肾脏损害致血压升高 诊断要点 （1）甲旁亢的临床表现（2）实验室检查：高血钙、低血磷、高尿钙、血PTH 肾上腺性肾上腺性继发性高血压继发性高血压 皮质醇增多症 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 先天性肾上腺皮质增生（少见）主力 肾上腺肾上腺-组织学组织学 皮质：由外内 球状带：盐皮质激素 ACTH 束状带：糖皮质激素 网状带：氮皮质激素 髓质：分泌儿茶酚胺 人主要为肾上腺素（85%）反馈调节反馈调节_糖皮质激素 CRH +_ ACTH +F 盐皮质激素的调控盐皮质激素的调控肾素血管紧张素系统肾素血管紧张素系统 (RAS)血容量血容量、肾动脉压、肾动脉压、致密斑钠负荷、致密斑钠负荷、低血钠等、低血钠等 肾小球旁器肾小球旁器 肾素分泌肾素分泌 血管紧张素原血管紧张素原（肝脏）（肝脏）血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 肾上腺肾上腺醛固酮分泌醛固酮分泌肾脏潴钠肾脏潴钠血容量扩张血容量扩张 肾动脉压力或容量肾动脉压力或容量 肾素分泌肾素分泌 主要 盐皮质激素的影响因素盐皮质激素的影响因素 电介质：钾离子：直接作用球状带Aldo 钠离子：通过调节肾小球旁器细胞合成来影响Aldo合成 高钠饮食血容量肾素合成 Aldo 低钠饮食血容量肾素合成 Aldo ACTH：次要，使Aldo分泌 心钠素（ANP）：抑制肾素和醛固酮，利尿、排钠 多巴胺和血清素 脱逸现象脱逸现象 类固醇激素合成途径类固醇激素合成途径 胆固醇胆固醇 17羟化酶羟化酶 (DHA)5孕烯醇酮孕烯醇酮 517羟孕烯醇酮羟孕烯醇酮 脱氢异雄酮脱氢异雄酮 5雄烯二醇雄烯二醇 17羟化酶羟化酶 孕酮孕酮 17羟孕酮羟孕酮 4雄烯二酮雄烯二酮 睾睾 酮酮 21羟化羟化 21羟化羟化 脱氧皮质酮（脱氧皮质酮（DOC）脱氧皮质醇（脱氧皮质醇（S）雌酮雌酮 雌二醇雌二醇 11羟化酶羟化酶 11羟化酶羟化酶 皮质酮（皮质酮（B）皮质醇（皮质醇（F）18羟皮质酮羟皮质酮 醛固酮醛固酮 (球球)(束束)(网网)皮质醇增多症 定义：肾上腺皮质分泌过量糖皮质激素 血压升高的特点：75以上的患者出现高血压，收缩压和舒张压均呈中等度升高，对降压药治疗无明显疗效 血压升高的机理（1）皮质醇加强去甲肾上腺素对心、血管的收缩作用（2）除皮质醇外，11-去氧皮质酮等盐皮质激素分泌增多，致体内水钠潴留（3）皮质醇加强心肌收缩力，提高心搏出量和左心指数。（4）促进肝脏合成血管紧张素原，由于肾素底物增加，使 转化为血管紧张素增加（5）小动脉硬化：由于长期血压升高，导致广泛的小动脉 硬化，从而加重血压升高 病理生理和临床表现 脂代谢障碍 脂肪动员和合成都加快 脂肪重新分布 向心性肥胖(truncal obesity)满月脸(moon face,facial fullness)水牛背 病理生理和临床表现 蛋白质代谢障碍蛋白质代谢障碍 蛋白质分解增强 皮肤菲薄，淤斑 紫纹(striae)糖代谢异常糖代谢异常 促进糖异生、拮抗胰岛素 糖耐量减退、糖尿病 电解质紊乱电解质紊乱 潴钠、排钾 浮肿、低血钾 高血压高血压 抗感染能力下降抗感染能力下降 病理生理和临床表现 造血系统改变造血系统改变 刺激骨髓 多血质外貌 (plethora)性功能障碍性功能障碍 雄激素过多，促激素下降 月经不规则，多毛，男性化表现 神经、精神障碍神经、精神障碍 皮肤色素沉着皮肤色素沉着 主要临床表现主要临床表现 向心性肥胖向心性肥胖 95.195.1 高血压高血压 88.988.9 多血质多血质 80.480.4 多毛多毛 77.977.9 月经紊乱月经紊乱 76.776.7 痤疮痤疮 76.176.1 紫纹紫纹 73.2 73.2 色素沉着色素沉着 46.0 46.0 感染感染 35.5 35.5 浮肿浮肿 34.9 34.9 背痛背痛 20.4 20.4 瑞金医院内分泌科资料瑞金医院内分泌科资料 实验室检查 血浆皮质醇水平升高且昼夜节律消失 24h尿游离皮质醇 地塞米松抑制实验（大、小）血清ACTH测定 ACTH兴奋实验等协助病因及病变部位的诊断 血糖、电解质 影像学检查 肾上腺 垂体 胸部 病因 Cushing病-垂体ACTH微腺瘤 垂体分泌ACTH过多 双侧肾上腺增生 分泌大量皮质醇 Cushing综合症-原发性肾上腺皮质肿瘤 (腺瘤和腺癌)自主分泌大量皮质激素 不受垂体ACTH控制 瘤外和对侧肾上腺皮质萎缩 ACTH依赖性 65-70%非ACTH依赖性 30%病因 异位ACTH综合征 垂体外的肿瘤产生ACTH-刺激肾上腺皮质增生 -分泌大量皮质激素 肺癌、胸腺癌和胰腺癌多见 异位CRH综合征 其他部位的肿瘤产生CRH-刺激垂体分泌大量ACTH-肾上腺皮质分泌大量皮质激素 不依赖ACTH的双侧结节性增生或 结节性发育不良 拟诊库欣拟诊库欣 24h尿尿 F，血血F昼夜节律，小剂量昼夜节律，小剂量DX抑制试验抑制试验 正常正常 异常异常 确诊库欣确诊库欣 假库欣假库欣 忧郁、酗酒忧郁、酗酒 排除库欣排除库欣 进一步检查进一步检查 库欣综合征的诊断步骤库欣综合征的诊断步骤 确诊库欣确诊库欣 垂体性垂体性 肾上腺性肾上腺性 异位性异位性 8mgDX抑制试验抑制试验 垂体垂体CT/MRI 肾上腺肾上腺CT ACTH 胸部胸部CT/MRI /增生增生 腺瘤腺瘤/增生增生 腺瘤腺瘤 正常正常 正常正常 库欣综合征的诊断步骤库欣综合征的诊断步骤 X X 正常正常 正常正常 异常异常 原发性醛固酮增多症 由于肾上腺皮质肿瘤或增生引起的醛固酮分泌过多产生的临床以低血钾、高血压为主要症状的疾病 以前报告原醛症在轻到中度高血压病人中的患病率小于1%，而且将低血钾作为诊断条件；但目前报告原醛症在高血压人群中的患病率大于10%；最近的研究还显示仅有9%37%的病人有低血钾，因此，低血钾可能只存在于较严重的病例中；只有50%的腺瘤和17%的增生病人血钾小于3.5毫摩尔/升；低血钾作为诊断原醛症的敏感性、特异性和诊断阳性率均很低。欧洲原发性醛固酮增多症诊断治疗指南 （2008年）对原醛高发人群进行筛查 BP160179/100109 mmHg的患者，顽固性高血压患者，合并自发性或利尿剂所致低钾血症、肾上腺意外瘤、早发高血压或脑血管事件家族史（40岁前发病）的高血压患者，以及全部原发性醛固酮增多症患者中存在高血压的一级亲属 高血压的特点 最早出现的症状，几乎见于每一病例的不同阶段 中等度血压增高，以舒张压升高较明显 呈良性进展 对降压药疗效差。血压升高的机理 （1）醛固酮增多，使肾远曲小管Na+-K+-ATP酶激活，水钠重吸收，钾丢失，导致钠水潴留，血容量增加。（2）细胞外钠向细胞内转移，血管壁钠浓度增高，对加压物质反应增强。醛固酮加强血管对去甲肾上腺素的反应（3）由于钠回收增多，促使动脉平滑肌内水潴留，导致血管壁肿胀、管腔狭窄、外周阻力增加，使血压升高。临床表现 1高血压：最早出现，中等度血压增高。2低血钾综合征：肌无力及周期性麻痹为 最常见的症状，常劳累后出现。此外 有肢端麻木、手足搐搦。3心肾表现：多尿、夜尿增多、继发口渴 和尿路感染。心电图低钾图形，如Q-T延长，T波低平、倒置，T、U波融合，可有室上速 等心律失常。诊断要点 （1）有高血压、低血钾症状应考虑进行相关检查 （2）如血钾低，碱血症，尿钾高，螺内酯试验阳性（320-400mg/dX1-2周）可初步诊断 （3）有高醛固酮、低肾素血管紧张素（利尿剂+站位也不能显著升高）可确诊 （4）立位醛固酮/肾素活性比值 ARR 240（pg/ml:ng/ml/h）敏感93%特异94%指南诊断推荐 运用血浆醛固酮与肾素比值（ARR）在上述病人中筛选原醛症病人。选择下述四种试验之一并根据结果作为确诊或排除原醛症的依据，即口服钠负荷试验、盐水输注试验、氟氢可的松抑制试验或卡托普利试验。试验前应停用对测定有影响的药物。原发性醛固酮增多症的分型 醛固酮瘤 增生性原醛：特发性醛固酮增多症 原发性肾上腺皮质增生 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 产醛固酮性肾上腺癌 异位分泌醛固酮的肿瘤 病因病因 1、肾上腺醛固酮瘤：占60%85%。多为单侧性、直径3cm、平均1.8cm 2、特发性醛固酮增多症（IHA）：占30%。双侧球 状带增生 发生机理：CNS某些血清素能神经原的活性异常刺激垂 体产生ASF、-LPH、-MSH肾上腺皮 质球状带增生分泌醛固酮 是AT2依赖性的、球状带对AT2过分敏感 3、原发性肾上腺皮质增生：1%。单或双侧增生 4、糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症：1%是一种常染色体显性病 特点：糖皮质激素可抑制醛固酮过量分泌 生化特点：18-羟及18-氧皮质醇明显增多 5、醛固酮癌：1%。明显高醛固酮、严重低血 钾、碱中毒 6、分泌醛固酮的异位肿瘤:少见，肾脏、肾上腺残 余组织或卵巢 鉴别诊断 Liddle综合征 常染色体显性遗传基因缺陷为远端肾小管上皮钠通道基因突变，钠重吸收增加 高血压，低血钾 低PRA、ALDO 螺内酯无效 氨苯喋啶有效 鉴别诊断 继发性醛固酮增多症-伴高血压低血钾 -继发肾素增高所致 分泌肾素的肿瘤（肾小球旁细胞肿瘤、肾外肿瘤：Wilms瘤、卵巢肿瘤）高血压病的恶性型 肾动脉狭窄、结节性多动脉炎、一侧肾萎缩 鉴别诊断 Batter综合症 低血钾，高醛固酮，高肾素，血压正常 常见于儿童期，散发或家族性多为常染色体隐性遗传。病因是Henle袢的上升支粗段及远端肾小管N