儿科休克的诊治.ppt

儿科休克的诊治儿科休克的诊治 深圳市儿童医院 何颜霞 主要内容主要内容 休克的定义休克的定义 氧运输及心血管功能复习氧运输及心血管功能复习 休克分类和病因休克分类和病因 不同休克的特点不同休克的特点 低灌注的临床判断和休克早期诊断低灌注的临床判断和休克早期诊断 休克的治疗休克的治疗 休克诊治中应注意的问题休克诊治中应注意的问题 Improved Outcomes Associated With Early Resuscitation in Septic Shock:Do We Need to Resuscitate the Patient or the Physician?Aileen Kirby and Brahm Goldstein Pediatrics 2003;112;976-977 Early Reversal shock and outcom Retrospective clinical study(from 19932001)91 infants and children with septic shock from local community hospitalsand transport to Childrens hospital Shock reversal(defined by return of normal SBP and CRT)Resuscitation practice concurrence with ACCM PALS Guidelines Hospital mortality Han,et al.Pediatrics 2003;112;793-799 Early Reversal shock and outcom Shock state and management with survival Survival increased odds of survival Shock reversed at a median time of 75 min(n=24)96%9-fold Persistent shock(n=67)63%Resuscitation consistent with ACCM-PALS guidlines 92%6-fold increased Resuscitation not consistent with ACCM-PALS guidlines 62%Han,et al.Pediatrics 2003;112;793-799 Early Reversal shock and outcom Shock state and management with mortality odds of mortality passed each hour of persistent shock 2-fold each hour of delay in institution of resuscitation consistent with ACCM-PALS Guidelines 50%Unfortunately,resuscitation practice was consistent with ACCM-PALS Guidelines in only 27(30%)patients Han,et al.Pediatrics 2003;112;793-799 Early Reversal shock and outcom Compared with survivors,nonsurvivors treated with more inotropic therapies,not increased fluid therapy:dopamine/dobutamine:42%vs 20%epinephrine/norepinephrine:42%vs 6%fluid:32.9 mL/kg vs 20.0 mL/kg Han,et al.Pediatrics 2003;112;793-799 休克的定义休克的定义 休克（Shock)系因循环功能不全或衰竭导致组织灌注不良，脑及全身重要器官缺氧 核心问题：氧运输(oxygen delivery)不能满足代谢需要（DO2VO2)本质：多器官系统的低灌注 注意：血压未列入定义中 氧运输氧运输 氧运输（Oxygen Delivery，DO2）指心脏每分钟向外周组织输送的氧量 正常范围正常范围 7001400ml/min Hb SaO2 1.34+(0.003 PaO2)DO2=动脉氧含量（动脉氧含量（CaO2）心输出量（心输出量（CO）心率（心率（HR）每搏量（每搏量（SV）前负荷 后负荷 心肌收缩力 （容量负荷）（压力负荷）（容量负荷）（压力负荷）用舒张末压表示用舒张末压表示 常以血压表示常以血压表示 心血管参数之间的关系 血压血压 全身血管阻力全身血管阻力 心输出量心输出量 心搏量心搏量 心率心率 前负荷前负荷 心肌收缩力心肌收缩力 后负荷后负荷 不足不足 代偿代偿 心率心率 外周血管阻力外周血管阻力 可能增加搏出量可能增加搏出量 中心静脉压（CVP）CVP反映右室舒张压或充盈压反映右室舒张压或充盈压 是右室舒张功能、血管内容量、是右室舒张功能、血管内容量、回心血量、全身静脉容积的综合反应。回心血量、全身静脉容积的综合反应。CVP可助鉴别血容量不足或心功能障碍可助鉴别血容量不足或心功能障碍 临床表现为低中心静脉压休克和高中心临床表现为低中心静脉压休克和高中心 静脉压休克静脉压休克。低中心静脉压休克（Low CVP)肝脏不大 X线检查心影小 病因：低血容量或相对 低血容量 高中心静脉压休克（High CVP)肝大 X线检查心脏大或有气胸 病因：心源性或梗阻性 休克的分类休克的分类 根据病因分类 低血容量性、心源性、感染性、过敏性、神经源性 根据血流动力学分类 低容量性、心源性、分布性、梗阻性(心内、心外）、解离性（Dissociative）低血容量性低血容量性 分布性分布性 心源性心源性 梗阻性梗阻性 出血性出血性 败血症败血症 心律失常心律失常 心包填塞心包填塞 创伤创伤 革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌 室上性心动过速室上性心动过速 胃肠道出血胃肠道出血 脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌 心动过缓心动过缓 凝血病凝血病 室性心动过速室性心动过速 水电介质丢失水电介质丢失 神经源性神经源性 心肌炎心肌炎 张力性气胸张力性气胸 胃肠炎胃肠炎 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 多尿多尿 盐皮质激素缺乏盐皮质激素缺乏 血浆血浆/蛋白丢失蛋白丢失 药物中毒药物中毒 左室流出道梗阻左室流出道梗阻 肺栓塞肺栓塞 烧伤烧伤 抗高血压药抗高血压药 严重主动脉瓣狭窄严重主动脉瓣狭窄 腹膜炎腹膜炎 巴比妥类药物巴比妥类药物 左心发育不良综合征左心发育不良综合征 肠梗阻肠梗阻/坏死坏死 过敏性过敏性 主动脉缩窄主动脉缩窄 休克的分类 和常见病因 休克的共同特征休克的共同特征 无论何种类型休克都存在绝对或相对低血容量 休克的分期：代偿、失代偿、不可逆 休克的代偿机制：压力感受器、化学感受器、肾素-血管紧张素系统、体液反应、自体“输液”低血容量和感染性是儿科最常见的休克类型 Outcome of Pediatric Shock Chang 1999 82%Died11 Septic0%Died7 Hypovolemic75%Died4 Cardiogenic22 Shock Kids不同类型休克的特点不同类型休克的特点低血容量性低血容量性 循环血容量减少 失血、失液 血管内液体大量向组织间隙转运（如创伤）心室舒张期充盈压降低、容积减少 以上导致心输出量下降、组织灌注不足，细胞底物供需失衡，引起广泛缺氧和器官功能损害。不同类型休克的特点不同类型休克的特点梗阻性（心外）梗阻性（心外）心输出量降低并非心肌功能欠佳 引起原因：气胸、心包填塞、肺栓塞 特点 血流通道受阻 舒张期充盈压增高 后负荷过度增加 不同类型休克的特点不同类型休克的特点心源性（1）原因 心泵或心节律问题 任何原因休克的晚期表现 特点 心肌收缩力降低 心脏功能衰竭 心室舒张期充盈压与容积均升高 但心输出量仍不足 不同类型休克的特点不同类型休克的特点心源性（2）代偿反应可能是有害的 心率增快，耗氧增加，心肌负担加重 循环阻力增高，后负荷增加 左室舒张末压 左房压肺毛细血管楔压肺淤血 不同类型休克的特点不同类型休克的特点分布性分布性 周围血管运动调节功能丧失 小动、静脉过度舒张 周围血管阻力轻度下降 不同器官、同一器官不同区域改变不一致，导致血流分布不均 心输出量明显增加时仍可有低血压、组织有效灌注不足 不同类型休克的特点不同类型休克的特点感染性感染性 心搏出量可正常、增加、减低 低血压可在皮肤灌注良好的情况下发生 低血压仍为不良征象 在相对低血容量情况下肝脏仍可增大 早期表现 发热、体温不升、心跳及呼吸加快 不明原因的酸中毒 不明原因精神意识改变 小儿感染性休克血流动力学特点小儿感染性休克血流动力学特点 存在绝对或相对低血容量 液体丢失绝对不足 血液重新分布相对不足 由于血液重新分布和毛细血管渗漏液体丢失,持续低血容量可能持续数日 循环血量急剧下降 小儿感染性休克血流动力学特点小儿感染性休克血流动力学特点 58%低排高阻（冷休克）20%高排低阻（暖休克）22%低排低阻(血管扩张的冷休克）同一患儿不同时期可不同的血流动力学状态，早期暖休克，晚期冷休克 约78%液体复苏后有不同程度的心功能障碍 感染性休克治疗困难的原因感染性休克治疗困难的原因 感染引起 细菌毒素释放，激活免疫系统，引起中性粒细胞、巨噬细胞、内皮细胞释放细胞因子、炎性介质，引起心血管改变 小动静脉扩张、毛细血管通透性增加，使有效循环血量减少 NO和MDF的负性肌力作用，使心肌收缩力减弱 血管扩张，对血管活性物质反应下降 休克的早期诊断休克的早期诊断 早期诊断只要高度怀疑足以早期诊断只要高度怀疑足以 诊断主要依据组织低灌注的证据诊断主要依据组织低灌注的证据 不能依据血压诊断休克，低血压是休克晚期和死不能依据血压诊断休克，低血压是休克晚期和死亡前征象亡前征象 根据既往史和现病史可初步鉴别根据既往史和现病史可初步鉴别 休克类型休克类型 询问病史 既往史既往史 心脏疾病 手术史 用药史 其他医学问题 现病史现病史 暴露 发病情况 休克的临床判断 心血管直接体征 心率 脉搏 血压 终末器官灌注 皮肤 脑 肾 心血管直接体征心率 窦速是对各种应激状况的常见反应窦速是对各种应激状况的常见反应 对低氧血症的反应对低氧血症的反应 新生儿常表现心动过缓新生儿常表现心动过缓 年长儿初为心动过速，严重时过缓年长儿初为心动过速，严重时过缓 小儿心肺衰竭时心动过缓提示即将心小儿心肺衰竭时心动过缓提示即将心 跳呼吸停止跳呼吸停止 呼吸改变：呼吸改变：增快、深大、困难增快、深大、困难 心血管直接体征脉搏 中央脉搏：存在/消失？容量/强度？外周脉搏：存在/消失？容量/强度？心血管直接体征血压 休克时血压可以正常甚至升高 当收缩压下降10mmHg时，应迅速仔细评估休克的其它体征 失血时即使轻度低血压也必须快速积极治疗 根据体重估计小儿循环血容量 新生儿约85ml/kg 婴儿80ml/kg 儿童75ml/kg 通常急性失血占循环血容量25%血压 终末器官灌注终末器官灌注皮肤皮肤 CRT：延长（正常：延长（正常2月不能注视或辨认父母为月不能注视或辨认父母为 CNS灌注不足早期表现灌注不足早期表现 终末器官灌注终末器官灌注CNS 肌张力和姿势肌张力和姿势 持续脑灌注不足或严重低氧血症持续脑灌注不足或严重低氧血症 时肌张力减退和间歇性屈曲位或时肌张力减退和间歇性屈曲位或 伸展位伸展位 瞳孔改变瞳孔改变 终末器官灌注终末器官灌注肾脏肾脏 肾血流灌注：正常肾血流灌注：正常1-2ml/kg.h 询问尿量、最后一次排尿的时间询问尿量、最后一次排尿的时间 判断膀胱内是否有尿液判断膀胱内是否有尿液 留