努力识别消化系早癌.ppt

如何提高消化道早癌如何提高消化道早癌 的识别能力的识别能力 长海医院消化内科长海医院消化内科 施新岗施新岗 靠什么靠什么 意识意识 认识认识 内镜基本功内镜基本功 特殊内镜特殊内镜 Outline 流行病学及背景流行病学及背景 表浅瘤变的巴黎内镜分型表浅瘤变的巴黎内镜分型 内镜下识别早癌的基本功内镜下识别早癌的基本功 活检标本的前处理活检标本的前处理 病理报告格式病理报告格式 世界部分国家/地区食管癌死亡率和世界人口调整死亡率（1/10万）国家/地区年份死亡率（男）死亡率（女）世界调整死亡率（男）世界调整死亡率（女）中国1990-9222.112.327.713.6法国199214.82.210.31哈萨克斯坦199213.811.419.59.7日本199311.12.17.10.9香港199210.42.19.51.5爱尔兰19929.06.87.13.8阿根廷19918.63.28.22.2荷兰19928.14.15.81.9西班牙19917.61.15.50.5德国19927.42.05.10.9意大利19916.61.74.10.7澳大利亚19926.42.951.6注：资料引自世界卫生年报（1995）Cancer Incidence in Five Continents Vol.VIII,IARC,Lyon(2002)IARC Scientific Publications.No.155.世界部分国家/地区胃癌发病率（1/10万）.199319931997.1997.世界部分国家/地区胃癌发病率（1/10万）VS 胃癌早期诊断率胃癌早期诊断率 2005年：年：15%1990：10%1975：5%2005年年70.0%1990：43.4%1975：20.9%VS VS 2005年年55.0%1990：43.0%1975：28.1%我国胃癌早期诊断率低于日本和韩国，应当加强早期诊断的研究我国胃癌早期诊断率低于日本和韩国，应当加强早期诊断的研究 世界部分国家/地区结肠癌发病率 肿瘤防治的原则肿瘤防治的原则 策略前移，重心下移，使有限的卫生资策略前移，重心下移，使有限的卫生资源从主要用于中晚期患者的治疗，逐步转源从主要用于中晚期患者的治疗，逐步转移到预防干预和早诊早治方面来。移到预防干预和早诊早治方面来。工作的重点应放在癌症高发的农村和社工作的重点应放在癌症高发的农村和社区，并逐步建立可持续发展的机制。区，并逐步建立可持续发展的机制。“十一十一五”支撑计划五”支撑计划 常见恶性肿瘤：肺癌、常见恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、肝癌、胃癌、食管癌、结直肠癌食管癌、结直肠癌及乳腺癌；鼻咽癌、及乳腺癌；鼻咽癌、胰腺癌胰腺癌（5/8）消化系肿瘤：消化系肿瘤：4350万万/7000万万/3年年 医学科技发展专项规划医学科技发展专项规划(2011-2015年年)依死亡率顺位，肺、依死亡率顺位，肺、肝、胃、食管、结直肠肝、胃、食管、结直肠占占76.7%；其次考虑，乳腺（增长快）、子宫颈（；其次考虑，乳腺（增长快）、子宫颈（控制前景好）、鼻咽（控制前景好）、鼻咽（80%病例在中国）；以上病例在中国）；以上共计共计80%以上（子宫颈及鼻咽已出前以上（子宫颈及鼻咽已出前10位）；再位）；再次考虑，白血病、胰腺、膀胱及前列腺（死亡率次考虑，白血病、胰腺、膀胱及前列腺（死亡率或发病率前或发病率前10位）。位）。表浅瘤变的巴黎内镜分型表浅瘤变的巴黎内镜分型 食管、胃、结肠食管、胃、结肠 2002.11.3012.1来自日本、欧洲、美国的内镜、来自日本、欧洲、美国的内镜、外科和病理学家在巴黎对日本提出的外科和病理学家在巴黎对日本提出的“胃肠道表胃肠道表浅瘤变浅瘤变(superficial neoplastic lesions)内镜下分内镜下分型型”进行了详尽的讨论，东西方的认识逐渐靠近，进行了详尽的讨论，东西方的认识逐渐靠近，达成了一定的共识。达成了一定的共识。Participants in the Paris Workshop.Gastrointestinal Endoscopy 2003;58:S3-43.JGCA的胃癌分型食管癌、结肠癌 0型型-浅表息肉样，平坦浅表息肉样，平坦/凹陷，或溃疡型肿瘤凹陷，或溃疡型肿瘤 1型型-息肉型癌，常有宽基底息肉型癌，常有宽基底 2型型-溃疡型癌，边界清晰，边缘隆起溃疡型癌，边界清晰，边缘隆起 3型型-溃疡浸型癌，边界不清溃疡浸型癌，边界不清 4型型-非溃疡型，弥漫浸润型癌非溃疡型，弥漫浸润型癌 5型型-无法归类的进展期癌无法归类的进展期癌 JGCA的胃癌分型食管癌、结肠癌 0型型-浅表息肉样，平坦浅表息肉样，平坦/凹陷，或溃疡型肿瘤凹陷，或溃疡型肿瘤 1型型-息肉型癌，常有宽基底息肉型癌，常有宽基底 2型型-溃疡型癌，边界清晰，边缘隆起溃疡型癌，边界清晰，边缘隆起 3型型-溃疡浸型癌，边界不清溃疡浸型癌，边界不清 4型型-非溃疡型，弥漫浸润型癌非溃疡型，弥漫浸润型癌 5型型-无法归类的进展期癌无法归类的进展期癌 表浅瘤变的巴黎内镜分型表浅瘤变的巴黎内镜分型 消化道消化道0型瘤变的主要类型示意图：息肉样（型瘤变的主要类型示意图：息肉样（Ip和和Is），），非息肉样（非息肉样（IIa，IIb和和IIc），非息肉样溃疡型（），非息肉样溃疡型（III）。）。柱状上皮内瘤变：柱状上皮内瘤变：0-I型：带蒂型（型：带蒂型（Ip）或无蒂型（）或无蒂型（Is）的）的 横截面。横截面。0-I型病变的突起（黑）与闭合活检钳的高度型病变的突起（黑）与闭合活检钳的高度（2.5mm）比较；虚线箭头低于病变顶端。）比较；虚线箭头低于病变顶端。柱状上皮（柱状上皮（Barrett食管）内瘤变：食管）内瘤变：0-II型隆起型（型隆起型（IIa），），完全平坦型（完全平坦型（IIb）和凹陷型（）和凹陷型（IIc）。从横截面观察，）。从横截面观察，病变与闭合活检钳的高度（病变与闭合活检钳的高度（2.5mm）比较；虚线箭头高于）比较；虚线箭头高于 IIa型病变的顶端。从额面观察，粘膜的隆起、平坦和凹陷型病变的顶端。从额面观察，粘膜的隆起、平坦和凹陷 区域用不同的阴影表示。区域用不同的阴影表示。柱状上皮内瘤变：联合柱状上皮内瘤变：联合0-IIa型和型和0-IIc型。型。从横截面观察，病变与闭合活检钳的高度（从横截面观察，病变与闭合活检钳的高度（2.5mm）比较。）比较。从额面观察，隆起和凹陷区域用不同的阴影表示。从额面观察，隆起和凹陷区域用不同的阴影表示。A，IIc+IIa型：凹陷性病变中有隆起区域。型：凹陷性病变中有隆起区域。B，IIa+IIc型：隆起性病变中有凹陷区域型：隆起性病变中有凹陷区域(预后差预后差)。两种类型都分别从横截面和额面表示。两种类型都分别从横截面和额面表示。第第2种类型病变顶端的凹陷高于周围粘膜，为相对凹陷。种类型病变顶端的凹陷高于周围粘膜，为相对凹陷。柱状上皮内瘤变：柱状上皮内瘤变：III型溃疡型，新生上皮覆盖整个病变表面。型溃疡型，新生上皮覆盖整个病变表面。识别消化系早癌的基本功识别消化系早癌的基本功 第一步：确定粘膜存在轻微颜色的改变，（苍第一步：确定粘膜存在轻微颜色的改变，（苍白或发红），不规则微血管网，或稍微的隆起白或发红），不规则微血管网，或稍微的隆起或凹陷。或凹陷。第二步：基于色素内镜检查，以帮助病变处的第二步：基于色素内镜检查，以帮助病变处的细致描述。细致描述。27 那个视野清晰？那个视野清晰？监修监修：日本消化：日本消化器官内镜学会器官内镜学会 2006年年8月月出版出版 常规上消化道内镜指南常规上消化道内镜指南 染色内镜指南染色内镜指南 超超声内镜指南声内镜指南 早期早期胃癌内镜治疗指南胃癌内镜治疗指南 EMREMR（内（内镜镜下粘膜切除下粘膜切除术术）ESDESD（内镜下内镜下粘膜下层剥离粘膜下层剥离术术）日本第日本第3版消化道内镜指南版消化道内镜指南 检查前检查前15153030分钟将分钟将20,00020,000单位单位链霉蛋白酶链霉蛋白酶和和碳酸氢钠碳酸氢钠1g1g溶解于约溶解于约505080ml80ml水，口服水，口服 色素内镜的染色剂色素内镜的染色剂 碘液碘液(1.5%-2%)：用于食管病变，与正常上皮的深：用于食管病变，与正常上皮的深褐色染色相比，瘤变处不染（阴性染色）；褐色染色相比，瘤变处不染（阴性染色）；靛胭脂靛胭脂(0.4%-0.5%)：最常用于胃和结肠异常区域：最常用于胃和结肠异常区域染色，能够帮助区分大肠中非瘤样病变（增生）或染色，能够帮助区分大肠中非瘤样病变（增生）或瘤样病变；瘤样病变；亚甲蓝亚甲蓝(0.1%)：用于发现食管和胃的肠上皮化生，：用于发现食管和胃的肠上皮化生，大肠连续性部分；大肠连续性部分；稀醋酸：用于显示被覆柱状上皮食管肠化粘膜的的稀醋酸：用于显示被覆柱状上皮食管肠化粘膜的的结构。结构。特殊内镜特殊内镜 Esophagus(Squamous epithelium):unstained,submucosal carcinoma(sm2)Same case:chromoendoscopy with iodine stain Large bowel:unstained,intraepithelial neoplasia Same case:chromoendoscopy with indigo carmine Esophagus(Squamous epithelium):unstained,submucosal carcinoma(sm2)Same case:chromoendoscopy with iodine stain Cardia:unstained,submucosal adenocarcinoma(sm2)Same case:chromoendoscopy with indigo carmine Esophagus(squamous epithelium):unstained,intramucosal carcinoma Same case:chromoendoscopy with iodine stain Same case:operative specimen,unstained Same case:operative specimen with serial sections,stained with iodine Large bowel:laterally spreading type,intraepithelial neoplasia.Same case:chromoendoscopy with indigo carmine.Esophagus(squamous epithelium):unstained,intraepithelial neoplasia Same case:chromoendoscopy with iodine stain Esophagus(squamous epithelium):unstained,intramucosal carcinoma Same case:chromoendoscopy with iodine stain Same case:chromoendoscopy with indigo carmine Stomach,prepyloric:unstained,carcinoma(sm)Esophagus(squamous epithelium):unstained,submucosal carcinoma(sm2)Same case:chromoendoscopy with iodine stain Large bowel:unstained,sub-mucosal adenocarcinoma(sm2)Same case:chromoendoscopy with indigo carmine Stomach,posterior:unstained,submucosal adenocarcin