功能失调性子宫出血-进修医生教学.ppt

功能失调性子宫出血 中山大学第二附属医院妇产科中山大学第二附属医院妇产科 谢谢 梅梅 青青 2003年年4月月 由于调节生殖的神经内分泌机失 常引起的 异常子宫出血。全身及生殖 器官不存在器质性病变，简称功血。一、无排卵性功血：青春期、围绝经期多见 二、有排卵性功血：生育年龄多见 无排卵型功血 子宫内膜发生：雌激素撤退性出血雌激素撤退性出血 雌激素突破性出血雌激素突破性出血 特征：特征：1 卵巢无排卵，子宫内膜受单一的雌 激素影响。2 内膜增厚，血管和腺体增多，间质 脆性增加。3 子宫内膜血管缺乏螺旋化，血管无 法发生节律性收缩，出血量增多。4 凝血和纤溶异常。5 PGE2/PGF异常。子宫内膜的病理变化子宫内膜的病理变化 1 子宫内膜增生过长子宫内膜增生过长 简单型增生过长腺囊型 复杂型增生过长腺瘤型 不典型增生过长 10%15%转向内膜癌 2 增生期子宫内膜增生期子宫内膜 3 萎缩型子宫内膜萎缩型子宫内膜 临床表现：“三不规”“三不规”月经周期不规则，长短不一，从 相隔数天到数个月不等；经期不规则，长短不一，从数天 到数十天不等；出血量不规则，多少不定，有时 汹涌伴血块，伴随贫血、头 晕，有时淋漓不断。有排卵型功血 子宫内膜发生：雌孕激素撤退性出血雌孕激素撤退性出血黄体功能不全黄体功能不全 黄体萎缩不全黄体萎缩不全 雌激素突破性出血雌激素突破性出血排卵期出血排卵期出血 临床表现：经前点滴出血 经后淋漓不净经期超过8天 排卵期出血月经中期少量出血 月经过多月经量增多，经期及周 期规则 诊断：注意排除器质性病变 病史 体检 B超：SIS可以显示宫腔内微小病变 诊刮：易漏一些宫腔内微小病变 宫腔镜检查加诊刮：BBT 血清性激素测定，血尿HCG检查 血液学检查：凝血因子和IS血小板 鉴别诊断 1、生殖器器质性病变：肌瘤、息肉、流产、胎盘残留、内膜炎等、子宫内膜癌、宫颈癌、绒癌等 2、全身性严重疾患：血液病、肝损害、甲亢、甲低 鉴别诊断特别要注意的问题 1 排除宫腔内小型的器质性病变：内 膜息肉，粘膜下肌瘤。2 医源性使用性激素不当引起的出血。治疗治疗原则：原则：止血、调经、促排卵青春期功血 止血、调经、促绝经更年期功血 治疗手段治疗手段 一、传统：药物治疗：全身性激素类药物 手术治疗：子宫切除术 二、目前：药物治疗：全身性激素类药物 局部缓释激素类药物局部缓释激素类药物 微创手术：子宫内膜去除术微创手术：子宫内膜去除术 一、止一、止 血血（一）激素止血原理：1、促进内膜修复 2、促进内膜脱落 1、三合激素 1支im q8h 出血明显减少后 1支im q12h2 无出血 1支im qd2 无出血 己烯雌酚mg q8h3 无出血 mg q12h3 无出血 mg qd20 第天起加用安宫黄体酮mg tid10 2、结合雌激素（倍美力）25mg iv 小时内出血基本停止 倍美力 0.625 mg tid 3 0.625mg bid 3 0.625mg qd 20 第天起加口服安宫黄体酮 mg tid10 亚洲多中心研究：静脉用倍美力针剂治疗功血 病例：57例 年龄：18-51岁 诊断为功血，急需止血治疗者。倍美力针剂，25mg，注射1支后：出血止 点滴出血 3小时 3.5%22.8%4小时 5.3%45.6%5小时 20%6小时 35.1%54.4%有8例需注射第2支（距第1支注射后6小时），结果：2小时后：1例血止，2例点滴，5例明 显减少。6小时后：1例血止，5例点滴，2例明 显减少。不良反应：发生率为27.6%，主要是头痛、恶心。3、孕激素（炔诺酮妇康片）片（5mg）tid or qid 出血基本止 片 tid 3 8片 bid 3 4片 bid 20 4、雌激素（1）已烯雌酚 2mg q6h 血止后 2mg q8h 3 2mg q12h 3 2mg qd 3 1mg qd 20(2)倍美力 1.25mg2.5mg q6h 血止后 0.625mg q8h 3 0.625mg q12h 3 0.625mg qd 20 第天起加口服安宫黄体酮 mg tid10 5、短效避孕片 避孕1号：1片q6h 血止后 1片 q8h 3 1片 q12h 3 1片 qd 20 6、雄激素辅助止血：丙睾25-50mg肌注 甲基睾丸素5-10mg舌下含服 7、药物性刮宫:黄体酮:20mg/日,肌注,3-5天,停药数日出现撤退性出血.安宫黄体酮:6-12mg/日,口服,5-7 天,停药数日出现撤退性出血.8、诊断性刮宫：双重作用（二）其它止血药物（三）贫血严重者输血 二、调整周期二、调整周期 人工周期：适合年轻妇女人工周期：适合年轻妇女 雌孕激素序贯（月经第5天起）已烯雌酚 1mg qd 20 安宫黄体酮 mg tid10 倍美力 0.625mg qd 20 安宫黄体酮 mg tid10 雌孕激素合并：适用于生雌孕激素合并：适用于生育年龄及围绝经期妇女育年龄及围绝经期妇女 短效短效避孕药：避孕1号片、避孕2号片、妈富隆、敏定偶 孕激素后半周期疗法：较孕激素后半周期疗法：较适用于围绝经期妇女适用于围绝经期妇女 妇康片：4片 bid 10 安宫黄体酮：mg tid10 三、促排卵三、促排卵 1、：月经第5天起口服，50mg-150mg/天，共5天。2、MG/HCG：月经第5天起肌注，75IU-150IU/天,监测至卵泡成熟,注射HCG 5000IU-10000IU.3、FSH/HCG:月经第5天起肌注，75IU-150IU/天,监测至卵泡成熟,注射HCG 5000IU-10000IU.4、溴隐亭：适用于伴有高PRL血症者 功血的微创手术治疗功血的微创手术治疗 1.宫腔镜下子宫内膜电切除术 2.其它子宫内膜去除术:微波、热球囊，激光、射频等.局部药物缓释治疗局部药物缓释治疗 1 宫内药物缓释系统：宫内药物缓释系统：LNG-IUS：5-7年年 Gynefix-LNG-IUS：1年年 3-酮酮-去孕烯：去孕烯：1年年 2 阴道药物缓释环：孕激素阴道药物缓释环：孕激素 达那唑达那唑 左炔诺酮宫内缓释系统（LNG-IUS,曼月乐）左炔诺孕酮宫内缓释系统左炔诺孕酮宫内缓释系统(Levonorgestrel releasing interuterine system，LNG-IUS），是），是一种含左炔诺孕酮（一种含左炔诺孕酮（Levonorgestrel，LNG）的）的“T”形宫内节育器，左炔诺孕酮为高效人工合成形宫内节育器，左炔诺孕酮为高效人工合成孕激素，宫腔内恒定释放量为孕激素，宫腔内恒定释放量为20g/24小时，持小时，持续续57年。检测到避孕妇女子宫内膜局部药物浓年。检测到避孕妇女子宫内膜局部药物浓度显著高于血药浓度，子宫内膜的抑制率为度显著高于血药浓度，子宫内膜的抑制率为100%，而排卵的抑制率仅，而排卵的抑制率仅55%。因此，将用于。因此，将用于妇女避孕的妇女避孕的LNG-IUS用来治疗子宫内膜增生过长，用来治疗子宫内膜增生过长，有一定的理论依据，也是本研究的创新。有一定的理论依据，也是本研究的创新。收集收集2000年年9月至月至2001年年9月，月，40例已婚已育（年例已婚已育（年龄龄30岁岁51岁）病理诊断为子宫内膜简单型增生岁）病理诊断为子宫内膜简单型增生过长和复杂型增生过长的患者，随机入组。过长和复杂型增生过长的患者，随机入组。研究组（下称研究组（下称LNG-IUS组）组）20例：月经周期第例：月经周期第 47天放置天放置 LNG-IUS。对照组（下称炔诺酮组）对照组（下称炔诺酮组）20例：月经周期第例：月经周期第5天天 开始口服炔诺酮，开始口服炔诺酮，每日每日5.0mg，分二次，分二次 口服，口服，连续服连续服21天，疗程为天，疗程为6个月。个月。患者每日填写月经卡。患者每日填写月经卡。1 治疗前后月经量变化治疗前后月经量变化 表表1-2 两组患者治疗前后两组患者治疗前后PBAC 评分（评分（xs）组别组别 治疗前治疗前 治疗第治疗第3个月个月 治疗第治疗第6个月个月 治疗第治疗第12个月个月 (n=20)(n=20)(n=20)(n=12)LNG-IUS 组组 179.897.6 72.830.31)31.711.01)2)3)20.913.11)2)炔诺酮组炔诺酮组 165.966.1 77.917.31)58.110.81)1)与治疗前相比，差异有极显著性意义，与治疗前相比，差异有极显著性意义，p0.001。2与前一次相比，差异有显著性意义，与前一次相比，差异有显著性意义，p0.05。3与对照组同期相比，差异有显著性意义，与对照组同期相比，差异有显著性意义，p0.05。2 LNG-IUS对子宫内膜增生过长的逆转作用对子宫内膜增生过长的逆转作用 本研究结果表明，放置本研究结果表明，放置LNG-IUS第第3个月后，个月后，患者子宫内膜增生过长的病理变化全部消失，子患者子宫内膜增生过长的病理变化全部消失，子宫内膜普遍表现为变薄、腺体数目减少和腺体变宫内膜普遍表现为变薄、腺体数目减少和腺体变小、腺上皮呈单层立方状、间质细胞蜕膜样变，小、腺上皮呈单层立方状、间质细胞蜕膜样变，且随着且随着LNG-IUS在宫内停留，子宫内膜持续保持在宫内停留，子宫内膜持续保持这种“失活”的特征，说明雌激素对子宫内膜的这种“失活”的特征，说明雌激素对子宫内膜的刺激作用已有效地得到了对抗，增生过长的子宫刺激作用已有效地得到了对抗，增生过长的子宫内膜已完全逆转。内膜已完全逆转。LNG-IUS对子宫内膜增殖的显对子宫内膜增殖的显著抑制作用是其有效地减少月经量的基础，比口著抑制作用是其有效地减少月经量的基础，比口服炔诺酮效果显著。服炔诺酮效果显著。3 LNG-IUS的副作用的副作用 研究中发现，多数患者放置研究中发现，多数患者放置LNG-IUS后后36个月内经历了不规则点滴出血（个月内经历了不规则点滴出血（spotting）带来）带来的不便，由于患者放置的不便，由于患者放置LNG-IUS后在短期内已达后在短期内已达到月经量显著减少的目的，满足了患者的第一需到月经量显著减少的目的，满足了患者的第一需求，因此经过良好的咨询后，无一例患者退出治求，因此经过良好的咨询后，无一例患者退出治疗组。而且，随着放置疗组。而且，随着放置LNG-IUS时间的延长，患时间的延长，患者不规则点滴出血的次数逐渐减少、时间缩短，者不规则点滴出血的次数逐渐减少、时间缩短，月经周期趋于延长，患者治疗的依从性较好。月经周期趋于延长，患者治疗的依从性较好。临床病例 高翔 37岁增城2001年2月1日就诊 主诉月经周期长、月经量增多十余年，加重一年。病史：月经10-30/3060天，每次用卫生巾20多包，伴血块，2000年2月诊刮示内膜呈分泌期改变（之前已连续服数月妇康片和雄激素治疗）。孕2产1，顺产史。无特殊病史。体检：BP=120/70mmHg。妇检：宫颈光滑，子宫前位，稍大，附件未及异常。B超：子宫正常大小，附件未见异常。宫腔镜：子宫内膜肥厚。诊刮病理：子宫内膜腺瘤型增生过长。血常规：WBC=10。7 RBC=4。71 HB=131 HCT=462 PT=323。6 血清性激素测定：FSH=3。55；E2=23。99 血清铁：102。66%血清生化测定：AST=ALT=LDL-C=HDL-C=GLU=TG=CHOL=诊断：无排卵型功血（子宫内膜增殖症）。治疗：2001年2月8日于周期第5天放置曼月乐缓释环，宫腔深度=8。5厘米。术后常规使用TERIVID三天防感染。随访：上环后月经量明显减少，呈点滴样，经815天。3个月后每月点滴出血1-3天。唐菲 职员 47岁 华夏公司 38826085 2001年2月20日就诊 主诉：月经紊乱伴月经量增多二年。病史：月经710/1520天，月经前5天量多，伴血块，以后淋漓不尽，1998年起先后口服妇康片、克龄蒙治疗，效不佳。孕2产2，顺产史。LMP：2001年1月20日1月30日。无特殊病史。体检：BP=110/70mmHg。妇检：宫颈光滑，子宫前位，稍大，质中