加速康复在外科中的应用.ppt

2017年12月 洪亚辰 严于术前严于术前 精于术中精于术中 善于术后善于术后 加速康复在外科中的应用加速康复在外科中的应用 定义及意义定义及意义 亦称快速康复（亦称快速康复（enhanced recovery after enhanced recovery after surgerysurgery，ERASERAS）是指在术前、术中及术后应）是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速病人术后的康复。发症，加速病人术后的康复。概论概论 它是一系列有效措施的组合而产生的的协同它是一系列有效措施的组合而产生的的协同结果，目的是为了能让患者尽快康复出院。结果，目的是为了能让患者尽快康复出院。加速康复加速康复快速出院快速出院 加速康复的背景及目标加速康复的背景及目标 减少手术应激反应及并发症减少手术应激反应及并发症 1 减少生理及心理创伤与应激减少生理及心理创伤与应激 2 促进病人快速康复促进病人快速康复 3 降低病死率及缩短住院时间降低病死率及缩短住院时间 4 终极目标：无应激无应激 无疼痛无疼痛 无风险无风险 手术手术护士护士 手术手术医生医生 病房病房护士护士 康复康复师师 麻醉麻醉师师 营养营养师师 加速康复的多团队协作加速康复的多团队协作 加速康复的发展加速康复的发展 丹麦外科医生Kehlet早在2001年率先提出了ERAS概念。1997年 欧洲营养与代谢委员会提出了围手术期整体管理方案，奠定了ERAS基础。2005年 南京军区总医院黎介寿院士首先在中国提出并开展ERAS。2006年 在法国戛纳举行首届ERAS全球大会。2012年 发发展历程展历程 术中 传统手术传统手术 1 1、术前晚常规灌肠、术前晚常规灌肠+术术晨灌肠；晨灌肠；2 2、禁食水、禁食水8 8-1010小时；小时；3 3、很少或不进行术前、很少或不进行术前康复教育；康复教育；4 4、可能涉及肠道相关、可能涉及肠道相关的手术必须放置胃管。的手术必须放置胃管。术后 1 1、放置引流管；、放置引流管；2 2、大量液体补充；、大量液体补充；3 3、低温或常温液体输、低温或常温液体输入；入；4 4、偶尔或不进行保温、偶尔或不进行保温处理。处理。1 1、卧床休息；、卧床休息；2 2、禁食水至肠道功能、禁食水至肠道功能恢复；恢复；3 3、短期或者不进行镇、短期或者不进行镇痛处理；痛处理；4 4、长期抗生素的使用。、长期抗生素的使用。术前 他们都有哪些他们都有哪些弊端呢？弊端呢？严于术前严于术前禁食水禁食水 细胞液细胞液丢失丢失 糖耐量受损糖耐量受损 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 引起低引起低血糖血糖 过早的过早的禁食水禁食水 血液血液粘稠粘稠 血栓风血栓风险增加险增加 增加术后增加术后补液量补液量 耗尽体内碳水化合物的储备耗尽体内碳水化合物的储备 口渴、饥饿、脱水、口腔干燥口渴、饥饿、脱水、口腔干燥 改变机体内分泌代谢反应改变机体内分泌代谢反应 内源性胰岛素抵抗内源性胰岛素抵抗 降低机体抗应激能力降低机体抗应激能力 增加术后恶心、呕吐、发生率增加术后恶心、呕吐、发生率 电解质紊乱、肌肉力量下降电解质紊乱、肌肉力量下降 增加肠道细菌移位、感染风险上升增加肠道细菌移位、感染风险上升 降低术前舒适度 诱发术后高血糖 增加术后并发症 过长时间的禁食水过长时间的禁食水 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 是指各种原因使胰岛是指各种原因使胰岛素促进葡萄糖摄取和利素促进葡萄糖摄取和利用的效率下降，机体代用的效率下降，机体代偿性的分泌过多胰岛素偿性的分泌过多胰岛素产生高胰岛素血症，以产生高胰岛素血症，以维持血糖的稳定。胰岛维持血糖的稳定。胰岛素抵抗易导致代谢综合素抵抗易导致代谢综合征和征和2型糖尿病。型糖尿病。-500501001502002503003504004500h0.5h1h2h3h4h5h6h水 固体 脂肪等 食物代谢时间曲线食物代谢时间曲线 单位：g 加速康复理念加速康复理念 无胃肠动力障碍无胃肠动力障碍者：者：推荐术推荐术前前2h2h遵医嘱遵医嘱饮清液饮清液(12.5%12.5%碳碳水化水化合合物不物不超超过过400ml)400ml)4h4h母乳、母乳、6h6h牛奶和淀粉类；牛奶和淀粉类；肉类、油炸类食品肉类、油炸类食品术术前前8 8h h起起禁禁食。食。研究表明：禁水时间缩短至研究表明：禁水时间缩短至术前术前2 2小时不增加麻醉诱导插管小时不增加麻醉诱导插管或拔管时食管反流的概率，术前口服葡萄糖水可减轻患者肠道或拔管时食管反流的概率，术前口服葡萄糖水可减轻患者肠道手术后胰岛素抵抗及蛋白质分解手术后胰岛素抵抗及蛋白质分解11。可减轻术后胰岛素敏。可减轻术后胰岛素敏感性；减轻术后带来的应激反应。感性；减轻术后带来的应激反应。1 杨芃,冯霞,等.术前口服葡萄糖水对肠道手术围手术期胰岛素抵抗及血浆蛋白的影响.中华胃肠外科杂志.2011,13(11):814-817 术前肠道准备已经有百年的历史，它是清术前肠道准备已经有百年的历史，它是清除肠内容物减轻术中误伤、术中大便失禁除肠内容物减轻术中误伤、术中大便失禁后污染以及术后肠道胀气的有效措施。后污染以及术后肠道胀气的有效措施。机械肠机械肠道准备道准备 病人不适病人不适 肠道菌群移位肠道菌群移位 电解质失衡电解质失衡 酸碱失衡酸碱失衡 丢失体液过多丢失体液过多 增加术后增加术后补液量补液量 加速康复理念：不常规进行术前加速康复理念：不常规进行术前严格的严格的机械肠道准备机械肠道准备 严于术前严于术前灌肠灌肠 弹力袜弹力袜 严于术前严于术前预防静脉血栓预防静脉血栓 深静脉血栓（深静脉血栓（DVTDVT）：血液在深静脉内不正常的凝结引起的静脉）：血液在深静脉内不正常的凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢（约回流障碍性疾病，多发生于下肢（约90%)90%)。病因：血流缓慢、凝血亢进和静脉内膜变化。病因：血流缓慢、凝血亢进和静脉内膜变化。临床上泌尿外科临床上泌尿外科DVTDVT发生概率约为：发生概率约为：15%15%-40%40%机械机械预防预防 术前预防术前预防 1 1、普通肝素普通肝素 2 2、低分子肝素低分子肝素 药物药物预防预防 弹弹力力袜袜的的正正确确穿穿戴戴 严于术前严于术前功能锻炼功能锻炼 1 1、肺功能的评估，、肺功能的评估，包括患者的呼吸困难程度、包括患者的呼吸困难程度、气道炎症；气道炎症；2 2、肢体功能的锻炼、床上活动的锻炼等；、肢体功能的锻炼、床上活动的锻炼等；肺康复训练：戒烟至少一周；药物治疗：肺康复训练：戒烟至少一周；药物治疗：道管理药物主要包括抗菌药物、糖皮质激素、道管理药物主要包括抗菌药物、糖皮质激素、支气管扩张剂和粘液溶解剂等；吹气球支气管扩张剂和粘液溶解剂等；吹气球 严于术前严于术前健康宣教健康宣教 1 1、全面的患者健康宣教及训练指导，必须取得、全面的患者健康宣教及训练指导，必须取得患者的配合及理解；患者的配合及理解；2、疼痛评估及宣教：评估患者对疼痛的耐受情疼痛评估及宣教：评估患者对疼痛的耐受情况；宣教超前镇痛的意义；术后疼痛预期宣教、况；宣教超前镇痛的意义；术后疼痛预期宣教、镇痛药物的使用及影响；镇痛药物的使用及影响；3 3、术后早期床上大便的训练；、术后早期床上大便的训练；4 4、用物准备：量杯、口香糖（或木糖醇）、大、用物准备：量杯、口香糖（或木糖醇）、大便器；吸管、弹力袜、气球等；便器；吸管、弹力袜、气球等；5 5、全面评估患者心理状况；发现问题及时进行、全面评估患者心理状况；发现问题及时进行干预；干预；精于术中精于术中优化手术方式优化手术方式 采取尽量小的切口采取尽量小的切口 尽可能采取腹部横切口尽可能采取腹部横切口 减少或避免切口引流管的放置减少或避免切口引流管的放置 腹腔镜等微创手术的开展腹腔镜等微创手术的开展 闭合的引流可以有效引闭合的引流可以有效引流死腔中的积液，但是流死腔中的积液，但是增加手术感染几率。增加手术感染几率。减少手术刺激及出血减少手术刺激及出血 出血量的增大会加重出血量的增大会加重心排出量。心排出量。精于术中精于术中优化麻醉优化麻醉 全麻时尽可能采用起效快全麻时尽可能采用起效快、作用时间短的麻醉作用时间短的麻醉剂：如地氟烷剂：如地氟烷、七氟醚或短效的阿片类药物七氟醚或短效的阿片类药物，如瑞芬太尼如瑞芬太尼，从而保证麻醉后能快速清醒从而保证麻醉后能快速清醒。神经阻滞是术后最有效的止痛方法神经阻滞是术后最有效的止痛方法，同时可以同时可以减少神经及内分泌代谢应激反应减少神经及内分泌代谢应激反应。预防性使用抗生素预防性使用抗生素，通常在切开前通常在切开前3030分钟使分钟使用效果最佳用效果最佳。局麻或外周神经阻滞技术不仅可以止痛局麻或外周神经阻滞技术不仅可以止痛，也也可以减少心血管负担可以减少心血管负担，减少术后肠麻痹减少术后肠麻痹。精于术中精于术中优化麻醉优化麻醉 提前进行呕吐评估及干预；影响恶心的因素有：提前进行呕吐评估及干预；影响恶心的因素有：性别性别（女性女性）、吸烟史吸烟史、呕吐史等；呕吐史等；使用使用5 5-羟羟色胺受体拮抗剂色胺受体拮抗剂、地塞米松等是有效的方法；地塞米松等是有效的方法；全面使用超前镇痛和预防性镇痛；术前也可进全面使用超前镇痛和预防性镇痛；术前也可进行预防性行预防性镇痛镇痛；多模式镇痛的使用多模式镇痛的使用，可提高药物的耐受性可提高药物的耐受性，加快加快起效时间起效时间，延长镇痛时间延长镇痛时间，是快速康复方案的金是快速康复方案的金标准；标准；局减少局减少阿片类阿片类药物的使用药物的使用，它会诱导痛觉过它会诱导痛觉过敏敏，从而导致患者躁动及增加心脑血管风险从而导致患者躁动及增加心脑血管风险。可待因、羟考可待因、羟考酮、酮、.美沙酮、美沙酮、吗啡、芬太尼、吗啡、芬太尼、哌替啶和曲马多哌替啶和曲马多 精于术中精于术中减少应激减少应激 在手术前给予单一剂量的糖皮质激素在手术前给予单一剂量的糖皮质激素(常用地塞米松常用地塞米松)，可以减少恶心呕吐和疼痛可以减少恶心呕吐和疼痛，也可以减轻炎性反应也可以减轻炎性反应，并并且没有副反应且没有副反应，可以促进病人从小手术中快速康复可以促进病人从小手术中快速康复。然而然而，此方法对大手术的效果并不肯定此方法对大手术的效果并不肯定。有研究显示有研究显示，围手术期使用围手术期使用受体阻滞药受体阻滞药，可以减少可以减少交感神经兴奋交感神经兴奋，减轻心血管负担减轻心血管负担，从而减少心脏并发从而减少心脏并发症症，在烧伤病人中还发现可以降低分解代谢在烧伤病人中还发现可以降低分解代谢。使用使用受体阻滞药可能成为快速康复治疗中的一个重要的组受体阻滞药可能成为快速康复治疗中的一个重要的组成部分成部分，特别是在老年病人中特别是在老年病人中。精于术中精于术中护理护理 0101 0202 0303 严格根据需要量及出入量平衡来控制液体的输严格根据需要量及出入量平衡来控制液体的输入量及速度；大量及快速的液体输入加重心脏入量及速度；大量及快速的液体输入加重心脏及肺部负担；原则：及肺部负担；原则：先晶后胶、见尿补钾；先晶后胶、见尿补钾；研究表明减少液体输入量将有利于减少术后并研究表明减少液体输入量将有利于减少术后并发症并且缩短术后住院时间。使用硬膜外麻醉发症并且缩短术后住院时间。使用硬膜外麻醉时可能引起血管扩张，导致血管内容量相对缺时可能引起血管扩张，导致血管内容量相对缺乏及低血压，合理的处理方法是使用血管收缩乏及低血压，合理的处理方法是使用血管收缩药而不是大量输液。药而不是大量输液。选择合适的体位，使用体位垫，预防压疮的发选择合适的体位，使用体位垫，预防压疮的发生；生；精于术中精于术中护理护理 0101 0202 加强体温监测，预防低体温；减少加强体温监测，预防低体温；减少热量的散发，保持核心体温在热量的散发，保持核心体温在3636以上；以上；术中输入的液体和术中输入的液体和腹腔冲洗液腹腔冲洗液均均需加温至需加温至3737（青霉素、（青霉素、VcVc等除等除外），血液