前---列---腺---炎.ppt

前列腺炎诊疗现状与前列腺炎诊疗现状与 进展进展 The Progress of Diagnosis and Treatment of Prostatitis 厦门长庚医院 泌尿外科 概概 述述 前列腺形似栗子，位于膀前列腺形似栗子，位于膀胱及盆底之间，是男性最胱及盆底之间，是男性最大的附性腺器官大的附性腺器官 其大小与重量随年龄的增其大小与重量随年龄的增长面变化：小儿前列腺小长面变化：小儿前列腺小，腺组织不发达；随着青，腺组织不发达；随着青春期的到来，前列腺逐渐春期的到来，前列腺逐渐发育成熟发育成熟 生理功能 前列腺有着多方面的生理功能 构成了部分的尿道壁，构成了部分的尿道壁，包括尿道内括约肌包括尿道内括约肌 最大的附属性腺最大的附属性腺,男性生殖功能具有特殊的作用男性生殖功能具有特殊的作用 外分泌功能外分泌功能:前列腺液前列腺液,是精液的重要组成部分是精液的重要组成部分 前列腺液的成分及其作用前列腺液的成分及其作用 在正常情况下，前列腺液是一种乳白色的稀薄液体，呈弱酸在正常情况下，前列腺液是一种乳白色的稀薄液体，呈弱酸性。是精液的重要组成成分。性。是精液的重要组成成分。前列腺液中含有丰富的物质：如钠、钙、锌、镁、氯等无前列腺液中含有丰富的物质：如钠、钙、锌、镁、氯等无机物，精液素、精胺素、胨等有机物，酸性磷酸酶、蛋白水机物，精液素、精胺素、胨等有机物，酸性磷酸酶、蛋白水解酶、纤维蛋白酶等酶类物质以及许多卵磷脂小体。解酶、纤维蛋白酶等酶类物质以及许多卵磷脂小体。这些物质不仅为精子的生存提供能量，也为精子的活动创造这些物质不仅为精子的生存提供能量，也为精子的活动创造条件。还有一种称为条件。还有一种称为“液化因子液化因子”的酶类物质可以促使精的酶类物质可以促使精液的液化，而更有利于精子的活动。液的液化，而更有利于精子的活动。前列腺的结构前列腺的结构 解剖学上把前列腺分为五个解剖学上把前列腺分为五个叶，即前、中、后及两个叶，即前、中、后及两个侧叶。前列腺组织侧叶。前列腺组织可分为可分为中央带、移行带及外周带；中央带、移行带及外周带；移行带好发前列腺增生，移行带好发前列腺增生，周边带好发前列腺癌。周边带好发前列腺癌。前列腺周围前列腺周围组织脏器组织脏器 前列腺的解剖位置十前列腺的解剖位置十分重要，与周围组分重要，与周围组织器官关系密切，织器官关系密切，这也是其患病后产这也是其患病后产生临床症状的重要生临床症状的重要基础基础 前列腺炎的概念 急性前列腺炎 前列腺的急性感染兴疾病，有明显的下尿路感染症状及畏寒，发烧，肌肉酸疼。慢性前列腺炎 前列腺在病原体或（和）某些非感染因素作用下，出现的以骨盆区域疼痛或不适排尿异常等症状为特征的一组疾病 发病率发病率 前列腺炎为50岁以下男性最常见的泌尿外科疾病。人群发病率为5%8.8%（Moon 等，1997）。Stamey(1980)认为约有一半的男性在一生中曾罹患前列腺炎；前列腺炎约占泌尿外科门诊病人的25%，其中50%为新发病例。临床分类 一、前列腺炎传统分类一、前列腺炎传统分类 急性细菌性前列腺炎（acute bacterial prostatitis,ABP）前列腺炎(prostatitis)慢性细菌性前列腺炎（chronic bacterial prostatitis,CBP)慢性非细菌性前列腺炎（non or abacterial prostatitis,NBP)前列腺痛（prostatodynia,Pdy)其缺点缺点为“非细菌性前列腺炎”和“前列腺痛”的提法过于笼统，且未包括一类临床上常见的“静默性前“静默性前列腺炎（列腺炎（silent prostatitis)”，即无任何临床症状,前列腺活检提示前列腺炎的存在，E.P.S细菌培养可为阳性。二、NIH新分类系统 1995年，美国国家健康研究院（National Institute of Health,NIH)首先提出新的前列腺炎分类方法，即NIH分类系统。该方法于1998年获国际前列腺炎协作组（International Prostatitis Collaborative Network,IPCN)认可。NIH前列腺炎分类系统前列腺炎分类系统 类型 名称 特征 急性细菌性前列腺炎（ABP）急性前列腺感染性炎症 慢性细菌性前列腺炎（CBP）复发性尿路感染/前列腺慢性感染性炎症 慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆底痛综合征（CPPS）盆区疼痛和不适/各种排尿和性功能异常/无明显感染迹象 A 炎性盆底痛综合征 EPS/VB3/精液中可见多量的WBC B 非炎性盆底痛综合征 EPS/VB3/精液中WBC正常 无症状炎性前列腺炎（AIP）活检/EPS/VB3呈炎性表现，但无临床症状 CPPS,chronic pelvic pain syndrome;AIP,asymptomatic inflammatory prostatitis 评评 价价 90年代有关研究发现一些“前列腺炎”的症状可能与前列腺本身并无关系，进一步的神经生理学研究证实其实质为一组盆底神经激惹引起的以疼痛为主要表现的综合征，称之为盆盆底痛综合征（底痛综合征（CPPS）。这是NIH新分类方法最主要的贡献之一。病因学病因学 一、急性细菌性前列腺炎（ABP）为血行感染或逆行感染引起的前列腺感染性急性炎症，主要致病菌常为淋球菌、金葡菌以及大肠杆菌等。二、慢性细菌性前列腺炎二、慢性细菌性前列腺炎 由前列腺慢性复发性细菌感染引起的前列腺慢性炎症，常有慢性尿路感染病史。常见致病菌为：大肠杆菌属、沙门氏菌属、克雷白菌属等。1.大肠杆菌属，65%80%2.假单胞铜绿杆菌属、沙雷氏菌属、克雷白杆菌属 和产气大肠杆菌属，10%15%3.其它，5%25%三、慢性非细菌性前列腺炎三、慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆底痛综合征慢性盆底痛综合征（CPPS）A 炎性CPPS 膀胱颈功能失调导致尿液返流至前列腺腺腔及腺泡，引起化学性炎症，尿流动力学常提示尿道闭合内压升高；此外，盆壁紧张性肌痛，致痛性免疫 因子如激肽、白三烯的作用，精神-神经-疼痛环路的建立等都可能与CPPS的症状 有关。UDS异常（尿道闭合压升高等）排尿异常 脊髓 疼痛 大脑皮层 盆底痉挛 P 尿液返流 CPPS-神经神经-肌肉环路的建立肌肉环路的建立 B 非炎性CPPS 可能与前列腺本身并无关系，缺 乏E.P.S及尿流动力学改变，完全为一种 盆壁、会阴神经肌肉功能紊乱。肾上腺素能刺激增强 功能性尿道梗阻 神经肌肉因素 疼痛及排尿困难等临床表现 无症状 慢性前列腺炎 尿道高张力 前列腺内尿液返流 化 学性 前列 腺炎症 细菌感染 免疫反应 慢性前列腺炎多因素发病机制图解慢性前列腺炎多因素发病机制图解 局部因素（如：炎症等）全身因素（如：紧张、心理 因素、全身植物神经功能失调等）慢慢 性性 前前 列列 腺腺 炎炎 的症状的症状 慢性前列腺炎的症状五花八门，有些症状，如慢性前列腺炎的症状五花八门，有些症状，如 腰痛容易与骨科疾病相混淆腰痛容易与骨科疾病相混淆；另一些症状如直；另一些症状如直 肠坠胀容易与肛肠疾病相混淆；而腹股沟、睾肠坠胀容易与肛肠疾病相混淆；而腹股沟、睾 丸不适又容易与阴囊内的病变相混淆。丸不适又容易与阴囊内的病变相混淆。常见症常见症状状 下腹、会阴、肛门坠胀感，腰酸胀感，下腹、会阴、肛门坠胀感，腰酸胀感，尿道外口滴白。尿道外口滴白。排尿不适、尿频、尿急。排尿不适、尿频、尿急。尿道烧灼感、尿道痒感、尿道疼痛。尿道烧灼感、尿道痒感、尿道疼痛。失眠、乏力、烦闷、沮丧。失眠、乏力、烦闷、沮丧。精神心理因素与慢性前列腺炎 研究表明：经久不愈的前列腺炎患者一半以上存在显著的精神心理因素和人格特征改变 如：焦虑、压抑、疑病症、和癔病，甚至自杀倾向。这些病症可引起非自主神经功能紊乱，造成后尿道神经肌肉功能失调，导致骨盆区域疼痛及排尿功能失调。精神心理因素与慢性前列腺炎 消除精神紧张可使慢性前列腺炎的症状缓解或痊愈。但还不清楚精神心理改变是直接原因还是继发表现。四、无症状炎性前列腺炎四、无症状炎性前列腺炎 病因不明，目前相关研究较少。诊 断 一、急性细菌性前列腺炎一、急性细菌性前列腺炎（ABP）局部症状明显，如排尿困难、尿频、会阴部疼痛、一般急性感染症状如发热、寒战、白细胞升高等；DRE前列腺触痛明显；经直肠前列腺 B超（TRUS）可发现肿大的前列腺或前列 腺脓肿。总之，ABP由于临床表现较为典型，诊断较易。二、慢性前列腺炎二、慢性前列腺炎 除了ABP以外，其它类型的前列腺炎（慢性前列腺炎）由于症状、体征较为近似、模糊，单凭临床症状难以将其分类或确诊。1991美国国家卫生研究院（NIH）推出慢慢性前列腺炎症状评分性前列腺炎症状评分（NIH-chronic prostatitis symptom index,NIH-CPSI）。经临床验证，可较好地指导慢性前列腺炎的临床诊治和科研。这个评分系统可分为三个部分：疼痛、疼痛、排尿异排尿异常常和对生活质量的影响对生活质量的影响。慢性前列腺炎诊断分类 慢性前列腺炎综合征的存在 只能提示可能存在前列腺炎，但不能进行明确分类。若要进一步做到分类诊断，则须进行相关实验室检查。1.E.P.S（expressed prostatic secretion)镜检 高倍视野（400）下E.P.S中白细胞计数白细胞计数超过10个或15个，或可见多个吞噬有脂质小体的巨噬细胞存在常提示前列腺炎症的存在。常同时伴有脂质小体脂质小体的减少的减少。前列腺液检查 a的WBC增高，b的WBC正常 E盆底痛中WBC增多不表示有细菌感染存在 WBC的多少与症状的程度、治疗方法和估计预后均无关。2.Meares-Stamey 实验（四杯实验）这个实验可较准确地区分CBP和NBP，曾被誉为诊断慢性细菌性前列腺炎的“金标准”。VB1 VB2 VB3 E.P.S VB1:初段尿10ml;VB2:中段尿10ml;(尿量达200ml时；E.P.S：前列腺按摩液；VB3：前列腺按摩后最初10ml尿液。Meares-Stamey 实验（四杯实验）评 价 仅在E.P.S和VB3中发现白细胞或/和细菌培养呈阳性，可高度提示慢性细菌性前列腺炎，具有较为准确的定位诊断作用，可较好地区分CBP（）和NBP（）以及A和 B。3.细菌培养 E.P.S或VB3中培养出致病菌（尤其革兰氏阴性菌）是诊断细菌性前列腺炎较为可靠的证据。4.经直肠前列腺超声经直肠前列腺超声（transrectal ultrasound of the prostate,TRUSP)在诊断慢性前列腺炎中的作用 TRUS 诊断前列腺疾病最为有效的超声手段。具有价廉、方便、迅速等优点。对比分辨率优于CT和MRI。可在TRUS引导下行前列腺穿刺或活检。CPS的TRUS声像所见 弥漫或孤立的前列腺结石（不均一、散在的强回声区）尿道周围低回声区 腺体内部低回声区 前列腺包膜不光整、腺体周围血管丛紊乱 单/双侧精囊异常 第三届第三届IPCN大会推荐的大会推荐的CPPS诊断规范诊断规范（Washington,2000）诊诊 断断 方方 法法 必 须 病史*；体检（DRE等）；尿常规及培养 次 选 四杯或二杯实验；NIH-CPSI；尿流率；残余尿测定；尿细胞学（尤其反复镜下血尿时）；可 选 精液常规及培养；尿道分泌物涂片及培养；尿流动力学（包括视频及EMG）；膀胱镜检；TRUS；盆部CT、MRI；PSA*盆区（外生殖器、下腹及会阴）疼痛或不适在过去6个月内3个月 治治 疗疗 一、急性细菌性前列腺炎（）在中段尿培养及药敏实验的基础上，选用针对敏感致病菌的抗生素治疗。若致病菌未明时，宜首选氟喹诺酮类（如诺氟沙星、氧氟沙星等）。慢性前列腺炎治慢性前列腺炎治 疗疗 原原 则则 慢性前列腺炎无明确的进展性，不足以威胁慢性前列腺炎无明确的进展性，不足以威胁患者的生命和重要器官功能，并非所有的前患者的生命和重要器官功能，并非所有的前列腺炎均需治疗。列腺炎均需治疗。慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、慢性前列腺炎的治疗目标主要