创伤急救-有各种伤.ppt

急诊与灾难医学急诊与灾难医学 第十七章第十七章 创伤急救创伤急救 包头第八医院包头第八医院 李智慧李智慧 概概 论论 创伤（创伤（Trauma）是指各种物理、化学和生物等致伤因素）是指各种物理、化学和生物等致伤因素作用于机体，造成组织结构完整性损害或功能障碍。作用于机体，造成组织结构完整性损害或功能障碍。还还有一种运动伤有一种运动伤-体育运动过程中发生的伤害。（也是有物体育运动过程中发生的伤害。（也是有物理、机械因素的理、机械因素的)在在体育运动中，造成人体组织或器官在体育运动中，造成人体组织或器官在解剖上的破坏或生理上的紊乱解剖上的破坏或生理上的紊乱 创伤急救医疗体系由院前急救、医院急救、后续专科治疗创伤急救医疗体系由院前急救、医院急救、后续专科治疗三部分构成。三部分构成。第一节第一节 创伤院前急救创伤院前急救 院前急救（院前急救（prehospital emergency）是）是指创伤发生到伤员进入医院前这段时间现指创伤发生到伤员进入医院前这段时间现场或转运（场或转运（transport）中的救治）中的救治 一、院前评分一、院前评分 （一）创伤指数（一）创伤指数 创伤指数创伤指数（trauma index,TI）主要参照创伤部主要参照创伤部位及伤员生理变化位及伤员生理变化，加上创伤类型估计测算的分加上创伤类型估计测算的分数数。按照其异常程度各评按照其异常程度各评1、3、5、6分分，相加积相加积分分（530）即为即为TI值值。TI值：值：59分为轻伤分为轻伤;1016分为中度伤；分为中度伤；17分为重伤分为重伤。现场急救人员现场急救人员可将可将TI10分的分的伤员送往创伤中心或大医院伤员送往创伤中心或大医院。创伤指数创伤指数 （二）CRMAS评分法评分法 CRMAS评分法是以循环、呼吸、腹部情况、评分法是以循环、呼吸、腹部情况、运动、语言为评判标准的评分方法。每项评分内运动、语言为评判标准的评分方法。每项评分内容分为容分为02三个分值，将五项的分值相加即为伤三个分值，将五项的分值相加即为伤员的员的CRAMS得分。总分得分。总分910为轻伤，为轻伤，78为重为重伤，伤，6分为极重度伤。分为极重度伤。CRMAS评分法评分法（三）创伤评分（三）创伤评分（trauma scoring）1昏迷评分昏迷评分 GSC评分评分1415为为5分，分，1113为为4分，分，8 10为为3分，分，57为为2分，分，34为为1分分 2呼吸频率（次呼吸频率（次/分）分）2024为为4分，分，2535为为3分，分，35为为2分，分，90mmHg为为4分，分，7089mmHg为为3分，分，5069mmHg为为2分，分，049mmHg为为1分，无脉搏为分，无脉搏为0分。分。5毛细血管充盈正常为毛细血管充盈正常为2分，延迟分，延迟2秒以上为秒以上为1分，无为分，无为0分分。二、院前分拣二、院前分拣 分拣伤员时要识别有生命危险但可以救活的伤员，以便优先进行救治和转运。抢救中应采用批量伤员分拣法。1危重伤危重伤 适用于有生命危险需立即救治的伤员，用红色标记。需立即进行创伤基本生命支持(BTLS)，并尽快转运相关医院 2重伤重伤 伤情并不立即危及生命，但又必须进行手术的伤员，可用黄色标记 3轻伤轻伤 所有轻伤，用绿色标记 4濒死伤濒死伤 抢救费时而又困难，救治效果差，生存机会不大的危重伤员，用黑色标记 批量伤员现场分拣步骤批量伤员现场分拣步骤 二、创伤基本生命支持二、创伤基本生命支持 创伤基本生命支持创伤基本生命支持（basic trauma life support，BTLS）主要包括：通气、止血、包扎、固定和搬主要包括：通气、止血、包扎、固定和搬运。运。（一）现场心肺复苏（一）现场心肺复苏 （二）止血（二）止血 1指压法指压法 2加压包扎止血法加压包扎止血法 3填塞止血法填塞止血法 4止血带法止血带法（三）包扎法（三）包扎法 包扎的目的是保护伤口，减少污染，包扎的目的是保护伤口，减少污染，固定辅料和协助止血。固定辅料和协助止血。（1）绷带包扎法）绷带包扎法 （2）三角巾包扎法）三角巾包扎法 （3）便捷材料包扎）便捷材料包扎 环形绷带包扎法环形绷带包扎法 螺旋形绷带包扎法螺旋形绷带包扎法“8”字形绷带包扎法”字形绷带包扎法 回返绷带包扎法回返绷带包扎法 三角巾头顶部包扎法三角巾头顶部包扎法 三角巾面部包扎法三角巾面部包扎法 腹部内脏脱出包扎法腹部内脏脱出包扎法 三角巾腹部包扎法三角巾腹部包扎法 三角巾上肢包扎法三角巾上肢包扎法 三角巾手足包扎法三角巾手足包扎法（四）固定术（四）固定术 1固定原则固定原则 2固定目的固定目的 3固定材料固定材料 4固定方法固定方法 小腿骨折临时固定法小腿骨折临时固定法（五）搬运（五）搬运 1.搬运目的搬运目的 2.急救人员应考虑的因素急救人员应考虑的因素 3.转运伤员的注意事项转运伤员的注意事项 4.徒手搬运方法徒手搬运方法 5.器械搬运及各部位损伤搬运法器械搬运及各部位损伤搬运法 第二节第二节 特殊创伤急救特殊创伤急救 一、多发伤急救一、多发伤急救 （一）多发伤的定义（一）多发伤的定义 在同一机械致伤因素（直接、间接暴力，混在同一机械致伤因素（直接、间接暴力，混合性暴力）作用下机体同时或相继遭受两种以上合性暴力）作用下机体同时或相继遭受两种以上解剖部位或器官的较严重的损伤，至少一处损伤解剖部位或器官的较严重的损伤，至少一处损伤危及生命或并发创伤性休克，称为多发伤。危及生命或并发创伤性休克，称为多发伤。特殊创伤急救特殊创伤急救 （二）多发伤的特点（二）多发伤的特点 1损伤机制复杂损伤机制复杂 2伤情重、变化快伤情重、变化快 3生理紊乱严重生理紊乱严重 4诊断困难，易漏诊、误诊诊断困难，易漏诊、误诊 5处理顺序与原则的矛盾处理顺序与原则的矛盾 6并发症多并发症多 特殊创伤急救特殊创伤急救 （三）临床诊断（三）临床诊断 1简要询问病史，了解伤情。简要询问病史，了解伤情。2监测生命体征，判断有无致命伤。监测生命体征，判断有无致命伤。3按照“按照“CRASH PLAN”顺序检查，以免漏诊。其含顺序检查，以免漏诊。其含义为义为:C心脏（心脏（cardiac）、）、R呼吸（呼吸（respiration）、）、A腹部（腹部（abdomen）、）、S脊柱（脊柱（spine）、）、H头部（头部（head）、）、P骨盆（骨盆（pelvic）、）、L四肢（四肢（limb）、）、A动脉（动脉（arteries）、）、N神经（神经（nerves）特殊创伤急救特殊创伤急救 4辅助检查辅助检查（1）穿刺：简单、快速、经济、安全，准确率达）穿刺：简单、快速、经济、安全，准确率达 90，可反复进行，为胸腹创伤首选方法，可反复进行，为胸腹创伤首选方法（2）腹腔灌洗）腹腔灌洗（3）X线：为骨关节伤的首选方法线：为骨关节伤的首选方法（4）B超：在床边进行，主要用于胸腹部创伤。超：在床边进行，主要用于胸腹部创伤。（5）CT：实质性脏器损伤可以定性，颅脑、胸腹：实质性脏器损伤可以定性，颅脑、胸腹 创伤意义较大。创伤意义较大。（6）MRI：主要用于脑和脊髓伤。：主要用于脑和脊髓伤。（7）血管造影）血管造影（8）内镜技术）内镜技术（四）救治原则（四）救治原则 1.生命支持生命支持 在急诊抢救室对多发伤员首先进行生命支持在急诊抢救室对多发伤员首先进行生命支持 （1）呼吸道管理：急救时应迅速除去堵塞气道的各种因）呼吸道管理：急救时应迅速除去堵塞气道的各种因素，保持气道通畅素，保持气道通畅 （2）心肺复苏：对多发伤患者如伴有胸骨骨折、多发肋）心肺复苏：对多发伤患者如伴有胸骨骨折、多发肋骨骨折、血气胸、心脏压塞、心肌破裂，可开胸心脏挤压骨骨折、血气胸、心脏压塞、心肌破裂，可开胸心脏挤压 （3）抗休克治疗：多发伤患者大多伴有低血容量性休克）抗休克治疗：多发伤患者大多伴有低血容量性休克 （四）救治原则（四）救治原则 2.急救急救 多发伤治疗与诊断同时进行，严重多发伤威胁最多发伤治疗与诊断同时进行，严重多发伤威胁最者生命的主要是失血和颅脑损伤者生命的主要是失血和颅脑损伤（1）以颅脑损伤为主的患者则应首先输入甘露醇溶液降低颅）以颅脑损伤为主的患者则应首先输入甘露醇溶液降低颅压，然后再进行各项检查；压，然后再进行各项检查；（2）以失血为主的患者，如实质性脏器破裂：血管损伤、骨）以失血为主的患者，如实质性脏器破裂：血管损伤、骨盆或长骨骨折等，要立即快速补液；盆或长骨骨折等，要立即快速补液；（3）各部位的创伤视为一个整体，根据伤情的需要从整体的）各部位的创伤视为一个整体，根据伤情的需要从整体的观点制定抢救措施、手术顺序及器官功能的监测与支持，观点制定抢救措施、手术顺序及器官功能的监测与支持，切不可将各部位的损伤孤立切不可将各部位的损伤孤立 4多发伤的手术处理顺序及多发伤的手术处理顺序及 一期手术治疗一期手术治疗 多发伤患者具有两个以上需要手术的部位时，顺序选多发伤患者具有两个以上需要手术的部位时，顺序选择合理与否是抢救成功的关键。多发伤抢救手术的原则是择合理与否是抢救成功的关键。多发伤抢救手术的原则是在充分复苏的前提下，用最简单的手术方式，最快的速度在充分复苏的前提下，用最简单的手术方式，最快的速度修补损伤的脏器，减轻伤员的负担、降低手术危险性，挽修补损伤的脏器，减轻伤员的负担、降低手术危险性，挽救伤员生命救伤员生命（1）颅脑伴有脏器损伤：按照先重后轻的原则进行处理。）颅脑伴有脏器损伤：按照先重后轻的原则进行处理。（2）胸腹联合伤：可同台分组行开胸及剖腹探查术）胸腹联合伤：可同台分组行开胸及剖腹探查术（3）腹部伤伴有脏器伤：腹腔内实质性脏器及大血管伤，）腹部伤伴有脏器伤：腹腔内实质性脏器及大血管伤，抗休克的同时积极进行剖腹手术，病情平稳后再依次处理抗休克的同时积极进行剖腹手术，病情平稳后再依次处理其它部位损伤。其它部位损伤。（4）四肢骨折：开放伤可急诊手术）四肢骨折：开放伤可急诊手术（5）多发性骨折：应争取时间尽早施行骨折复位及内固定）多发性骨折：应争取时间尽早施行骨折复位及内固定术，便于护理及康复术，便于护理及康复 5.5.损伤控制外科损伤控制外科 (damage control surgery DCS)定义定义：对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略，旨在避免由于严重创伤患者生理潜能的耗略，旨在避免由于严重创伤患者生理潜能的耗竭、避免“死亡三联征（体温不升、酸中毒和竭、避免“死亡三联征（体温不升、酸中毒和凝血障碍）”凝血障碍）”出现，损伤的因素相互促进，而出现，损伤的因素相互促进，而成为不可逆的病理过程，其目的在于有效降低成为不可逆的病理过程，其目的在于有效降低严重创伤患者的死亡率。严重创伤患者的死亡率。5.5.损伤控制外科损伤控制外科 (damage control surgery DCS)损伤控制手术分为三个阶段损伤控制手术分为三个阶段：（1）救命手术：包括）救命手术：包括3个方面：个方面：控制出血：可采用填塞、结扎、侧壁修补、血管腔外气囊压迫、血控制出血：可采用填塞、结扎、侧壁修补、血管腔外气囊压迫、血管栓塞、暂时性腔内转流等简单有效的方法；管栓塞、暂时性腔内转流等简单有效的方法；控制污染：快速修补、残断封闭、简单结扎、置管引流等；控制污染：快速修补、残断封闭、简单结扎、置管引流等；避免进一步损伤和快速关腹：用巾钳、单层皮肤缝合、人工材料、避免进一步损伤和快速关腹：用巾钳、单层皮肤缝合、人工材料、真空包裹技术，突出强调有效、快速和简单。真空包裹技术，突出强调有效、快速和简单。（2）ICU复苏：包括复温、纠正凝血障碍、呼吸机通气支持、纠正酸复苏：包括复温、纠正凝血障碍、呼吸机通气支持、纠正酸中毒及全面体检避免漏诊。中毒及全面体检避免漏诊。（3）确定性再手术：包括取出填塞、全面探查、解剖重建）确定性再手术：包括取出填塞、全面探查、解剖重建 6营养支持营养支持 消化道功能正常者，以进食为主；消化道功能正常者，以进食为主；昏迷患者或不能进食的患