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职业暴露监测及处理流程职业暴露监测及处理流程 敦煌市医院敦煌市医院 刘剑刘剑 案例一：案例一：SARS问题的本质是什么？问题的本质是什么？SARSSARS的起因是社区感染，但其疫的起因是社区感染，但其疫情的发展、失控多数与医院感染情的发展、失控多数与医院感染密切相关；密切相关；中国内地感染中国内地感染SARSSARS累计累计53275327例，例，医务人员达医务人员达1000 1000 名左右，占名左右，占20%20%为什么？为什么？因因SARSSARS死亡死亡349349人，有统计报告人，有统计报告其中其中1/31/3是战斗在第一线的医务是战斗在第一线的医务人员人员,为什么？为什么？医院既是治疗医院既是治疗SARSSARS的场所，也是的场所，也是最重要的疫情传播地！最重要的疫情传播地！案例二：“艾滋惊魂”事件再敲职业防护警钟案例二：“艾滋惊魂”事件再敲职业防护警钟 “艾滋惊魂”事件：“艾滋惊魂”事件：20032003年年7 7月月2323日，刘某砍伤张某，十日，刘某砍伤张某，十 多天后张某又找到刘某将其手、脚、跟腱砍断，由“多天后张某又找到刘某将其手、脚、跟腱砍断，由“120”120”急急 救车送到广州中医药大学第一附属院抢救；当时病人血肉模救车送到广州中医药大学第一附属院抢救；当时病人血肉模 糊，鲜血喷到了当班急诊科护士的身上、脸上和眼睛里；一糊，鲜血喷到了当班急诊科护士的身上、脸上和眼睛里；一 名医生为刘某清创缝合时，手指被扎破；手术中医生的手术名医生为刘某清创缝合时，手指被扎破；手术中医生的手术 衣、口罩都被病人喷溅的血液污染。衣、口罩都被病人喷溅的血液污染。而三天后刘某的化验检查结果：而三天后刘某的化验检查结果：HIVHIV抗体反应呈强阳性！抗体反应呈强阳性！经经CDCCDC复查确认证实。参与抢救的复查确认证实。参与抢救的9 9名医护人员均不能排除感名医护人员均不能排除感染艾滋病的可能，一年里接受医学观察。分别在染艾滋病的可能，一年里接受医学观察。分别在4 4周、周、3 3月、月、半年和一年进行化验。半年和一年进行化验。案例三案例三 4 4月月9 9日，妇产科某医生为一孕妇行中期引产术，术前化验日，妇产科某医生为一孕妇行中期引产术，术前化验免疫四项均为阴性。术后两天患者丈夫无意中说道：“我免疫四项均为阴性。术后两天患者丈夫无意中说道：“我老婆得艾滋病已经两年了”。立即与检验科联系，再次进老婆得艾滋病已经两年了”。立即与检验科联系，再次进行艾滋病初筛试验，行艾滋病初筛试验，4 4月月1313日结果回报为阳性。妇产科主日结果回报为阳性。妇产科主任及护士长立即与院感办取得联系，咨询：任及护士长立即与院感办取得联系，咨询：1.1.护士为该患者打过针、擦过汗，会不会传染上艾滋病？护士为该患者打过针、擦过汗，会不会传染上艾滋病？2.2.某医生为其进行引产时拇指有倒刺（应视为不完整皮某医生为其进行引产时拇指有倒刺（应视为不完整皮肤），是否会因此传染上艾滋病？肤），是否会因此传染上艾滋病？3.3.患者用后器械未消毒也未提示消毒供应中心，是否存在患者用后器械未消毒也未提示消毒供应中心，是否存在隐患？隐患？冰山图冰山图-综合性防护综合性防护(UniversalPrecautions(UniversalPrecautions）原理原理 不要认为只有不要认为只有在血液中检测到在血液中检测到病原体的个体才病原体的个体才具有传染性。具有传染性。很可能，一个很可能，一个被感染的人看上被感染的人看上去和健康人一样去和健康人一样.10-15%AIDS感染者感染者 诊断明确诊断明确 85-90%AIDS感者感者未被诊断未被诊断 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则 20042004年年6 6月月 艾滋病病毒职业暴露的定义：指医务人员从事艾滋病病毒职业暴露的定义：指医务人员从事 诊疗、护理等工作过程中意外被艾滋病病毒感诊疗、护理等工作过程中意外被艾滋病病毒感 染者或者艾滋病病人的血液、体液污染了皮肤染者或者艾滋病病人的血液、体液污染了皮肤 或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、体或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、体 液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能 被艾滋病病毒感染的情况。被艾滋病病毒感染的情况。人员：人员：医务人员以及有关工作人员医务人员以及有关工作人员 情景：情景：在从事医疗活动及相关工作中在从事医疗活动及相关工作中 途径：途径：针头刺破皮肤、吸入具有感染性的气针头刺破皮肤、吸入具有感染性的气溶胶、直接接触了感染性物质。溶胶、直接接触了感染性物质。什么是医院感染职业暴露？什么是医院感染职业暴露？2023/2/25 8 职业危害职业危害 指对从事职业活动的劳动者可能导致职业病或职业相关疾病的各种原因，包括生物、化学、物理因素以及在作业过程中产生的其他职业有害因素。职业暴露职业暴露 流行病学中将职业危害称作职业暴露。职业危害与职业暴露职业危害与职业暴露 大多数的职业暴露是不至于引起感染的，引起感染的大多数的职业暴露是不至于引起感染的，引起感染的因素包括：因素包括：1.1.病原体的种类病原体的种类 2.2.如何接触如何接触 3.3.接触体液的量接触体液的量 4.4.病原体的含量病原体的含量 针刺伤后是否引起血源性传播疾病的感染还与针头种类及受伤时是否戴手套密切相关。同一直径的静脉穿刺针比缝合针可携带更多的血液，针头越粗、刺入深度增加或直接刺入动静脉则感染的机会增加。（一）生物性因素 1 1、临床使用中的消毒剂：、临床使用中的消毒剂：甲醛、含氯消毒甲醛、含氯消毒剂、戊二醛、过氧乙酸等，可通过呼吸道剂、戊二醛、过氧乙酸等，可通过呼吸道和皮肤粘膜对人体造成伤害，和皮肤粘膜对人体造成伤害，长期接触可长期接触可引起视力下降、神经系统的损伤及头痛、引起视力下降、神经系统的损伤及头痛、心悸、失眠等。心悸、失眠等。（二）化学性因素 化学消毒对人体的影响化学消毒对人体的影响 2 2、医务人员在临床工作中，频繁接触各种、医务人员在临床工作中，频繁接触各种抗肿瘤药物和抗生素等，这些药物在配制过抗肿瘤药物和抗生素等，这些药物在配制过程中程中挥发挥发，可通过皮肤、呼吸道、消化道，可通过皮肤、呼吸道、消化道吸吸收收，对人体造成潜在的危害，可致，对人体造成潜在的危害，可致白细胞白细胞(WBC)(WBC)计数减少、脱发、月经异常、疲劳、计数减少、脱发、月经异常、疲劳、皮肤过敏，重者可致骨髓造血功能抑制、过皮肤过敏，重者可致骨髓造血功能抑制、过敏性休克、猝死敏性休克、猝死等。等。化学性因素 医院隔离技术规范医院隔离技术规范 20092009年年1212月月 标准预防：标准预防：针对医院所有患者和医务人员采针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括取的一组预防感染措施。包括手卫生手卫生，根据，根据预期可能的暴露选用预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏护目镜或防护面屏，以及，以及安全注射安全注射。也包括。也包括穿戴合适的防护用品、处理患者环境中污染穿戴合适的防护用品、处理患者环境中污染的物品与医疗器械。的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。有感染性因子的原则。有研究表明，医务人员感染乙肝病毒的机率比普通人群高2倍3倍。更精确的数据来自美国疾病预防控制中心对美国医疗机构疾病检测的统计结果：见下图表 调查统计结果分析：调查统计结果分析：暴露种类以锐器伤为主，占暴露种类以锐器伤为主，占94%94%；职业分布以护士为主，占职业分布以护士为主，占61.%61.%；科室分布外科占科室分布外科占47%47%，内科占，内科占22%22%；工作年限短的医务人员职业暴露发生率高，占工作年限短的医务人员职业暴露发生率高，占58%58%伤害发生的地点以病房、手术室居多，分别占伤害发生的地点以病房、手术室居多，分别占52%52%、19%19%；导致伤害的暴露物种类以注射器针头、缝合针居多导致伤害的暴露物种类以注射器针头、缝合针居多分别占分别占36%36%、16%16%；职业暴露的操作环节最多为锐器物用后处置，占职业暴露的操作环节最多为锐器物用后处置，占39%39%其次为拔针时，占其次为拔针时，占19%19%。医 务 人 员 职 业 暴 露 特 点医 务 人 员 职 业 暴 露 特 点 工作环境特殊（病原微生物集中）工作环境特殊（病原微生物集中）工作对象特殊工作对象特殊 遭受职业伤害的机会和频率高遭受职业伤害的机会和频率高 自我防护意识淡薄自我防护意识淡薄 缺乏相应的保护措施与制度缺乏相应的保护措施与制度 针刺暴露常发生于：针刺暴露常发生于：注射注射 抽血抽血 静脉穿刺或拔除静脉穿刺或拔除 锐器处理锐器处理 外科手术缝合外科手术缝合 即便严格按照操作规程进行手术和护即便严格按照操作规程进行手术和护理，仍有可能发生意外，因此防护很理，仍有可能发生意外，因此防护很重要。重要。将血标本放入试管内 双手盖上针帽 不建议剪切、打破、弯曲锐器不建议剪切、打破、弯曲锐器 不应回套污染的锐器不应回套污染的锐器 单手重新盖帽技术 让自己和他人远离锐器的尖端 始终保持你的双手在锐器后面始终保持你的双手在锐器后面 避免针刺伤的方法避免针刺伤的方法 使用一些设备而不是用手去固定正在缝合的皮肤使用一些设备而不是用手去固定正在缝合的皮肤 不应直接用手传递器械不应直接用手传递器械 戴大小合适的手套戴大小合适的手套 让你的手指远离旋转的设备让你的手指远离旋转的设备 手术中预防针刺伤操作技巧手术中预防针刺伤操作技巧 安全型套管针使用安全型套管针使用 血液、体液喷溅的处理血液、体液喷溅的处理 严格垃圾分类管理，对利器采用“不毁形”原则严格垃圾分类管理，对利器采用“不毁形”原则 使用后的污染锐器立即丢弃，不得放在桌面上使用后的污染锐器立即丢弃，不得放在桌面上 应直接放入锐器盒中，正确分离针头应直接放入锐器盒中，正确分离针头 锐器盒不能超过锐器盒不能超过3/43/4，注意加盖，注意加盖 注意不要将锐器混入被服、敷料中注意不要将锐器混入被服、敷料中 安全处理锐器安全处理锐器 影响暴露后果的危险因素影响暴露后果的危险因素 伤口深度伤口深度 有可见的血液从伤口溢出有可见的血液从伤口溢出 针头刺破了静脉和动脉针头刺破了静脉和动脉 空心并带血液的针空心并带血液的针 感染性血液或体液的量感染性血液或体液的量 含病毒高的含病毒高的血液和体液依次是：血液和体液依次是：血液、精液、阴道分泌物、羊水等血液、精液、阴道分泌物、羊水等 含病毒低的含病毒低的血液和体液依次是：血液和体液依次是：尿液、粪便、汗液、泪液、母乳尿液、粪便、汗液、泪液、母乳 不同体液病毒含量不同体液病毒含量：危险性：危险性：HBV在乙型病毒性肝炎患者血液中大量存在，每毫升血液中有近1亿个病毒颗粒，如果注射过乙型肝炎疫苗并已经产生了免疫力，基本上不会被感染，而普通人群对而普通人群对HBVHBV易感，只需极少量（易感，只需极少量（1010-4 4mlml）污）污染的血液进入人体即可导致乙型病毒性肝炎。染的血液进入人体即可导致乙型病毒性肝炎。乙型肝炎及丙型肝炎的职业暴露乙型肝炎及丙型肝炎的职业暴露 危险性：没有经过乙型肝炎疫苗注射者没有经过乙型肝炎疫苗注射者，若被有乙型肝炎病毒的针头刺伤或割伤一次，其感染的机率率是6%30%，若该患者HBeAgHBeAg阳性阳性，则感染的机会增加至27%43%。如果被HCV污染的锐器刺伤而感染丙型病毒性肝炎的机率率是1.2%10%。乙型肝炎及丙型肝炎的职业暴露乙型肝炎及丙型肝炎的职业暴露 医务人员职业暴露后处理流程（一）医务人员职业暴露后处理流程（一）1.1.应急处理：应急处理：如为锐器伤应尽可能使损伤处的血液流如为锐器伤应尽可能使损伤处的血液流 出，用肥皂水或流动水进