分娩镇痛实现.ppt

分娩镇痛的发展史 1846年10月16日，Morton乙醚麻醉 近 代麻醉 的开端开端 1847年，Dr.Simpson用氯仿于分娩镇痛 1853年，英国维多利亚女皇，氯仿分娩 20世纪初，腰麻、硬膜外麻醉 1938年，美国硬膜外麻醉用于分娩镇痛 自然分娩的产程 第一产程 从有规律的宫缩开始至宫口开全 潜伏期：8小时 活跃期：4小时 第二产程 从宫口开全至胎儿娩出，1小时 第三产程 胎儿娩出至胎盘娩出，30分钟 分娩疼痛的产生机理 第一产程疼痛产生的机制及部位 产生部位和机制 牵涉部位 神经传导和定位 内脏（子宫）痛 下腹部 早期T 11-12 子宫平滑肌等长 期收缩 背 后期T 10-11 宫颈扩张及其下 段退缩 肠 伤害性刺激通过 A和C神经传入 中枢 第二产程第二产程 先露部压迫骨盆底组织，肛提肌收缩，会阴及阴道扩张产生疼痛，被大便感掩盖 疼痛部位：会阴、背部、大腿、小腿 神经支配：S 2-4 分娩疼痛程度 15%轻度疼痛 35%中等程度的疼痛 50%剧烈疼痛，难以忍受 分娩疼痛对产妇及胎儿的不利影响 生理作用 对产妇 对胎儿 基础代谢率 氧需 氧合 过度通气 呼硷、脱水、低氧血症 氧合 HR BP 心血管失代偿 胎盘血流 血糖 血脂肪酸 酮体 酸中毒 胎儿酸中毒 CA ACTH 高血压危象、酸中毒 子宫收缩不良 胃泌素 恶心、呕吐 心理影响 焦虑、恐惧、不合作 分娩镇痛的意义 分娩导致许多妇女剧烈的痛苦，而这种痛楚往往被人们视为“正常的过程”而忽略，产妇剧烈疼痛的经历理应引起人们对分娩镇痛的重视。分娩镇痛的意义 分娩镇痛分娩镇痛 医疗服务（人性化服务）产妇 减轻产痛，享受分娩得子的欢乐 医院 提供了高层次医疗服务，提高 市 场竞争力 麻醉科有利于学科发展，提高麻醉医 师的地位 妇产科增加病源，提高知名度 产生良好的社会效益及经济效益 国内外开展分娩镇痛的现状 国外 美国 85%产妇分娩镇痛，剖宫产率 10%-20%英国 1946年，分娩镇痛率32%1958年，66%1970年以后，98%剖宫产率为18.5%Rates for epidural analgesia in labour and cesarean section rates Epidural rate(%)Cesarean section rate(%)Australia 10-35 10-20 Austria 10-35 10-20 Denmark 10 10-20 France 35-50 10-20 Hungary 35-50 20-30 Singapore 10-35 12 Spain 50-75 10-20 Zimbabwe 30 国内 南方城市开展较早，如广州、上海、武汉市 北方城市如青岛、西安、天津市等 北京：朝阳医院、空军总医院、中日友好医院和一些区级医院等 北大医院 分娩镇痛法 理想的分娩镇痛必需具备的特征：对母婴影响小 易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需要 避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动 产妇清醒，可参与生产过程 必要时可满足手术的需要 非药物性分娩镇痛法 精神预防性镇痛法精神预防性镇痛法 TENS(Transcutaneous electrical nerve stimulation)水下分娩水下分娩 针刺麻醉针刺麻醉 药物性镇痛法 笑气吸入法笑气吸入法 85%的产妇认为镇痛有效 度冷丁度冷丁 能迅速通过胎盘屏障，对新生儿 呼吸有抑制作用 区域性阻滞区域性阻滞 会阴局部浸润阻滞 宫颈旁阻滞 椎管内阻滞镇痛方法 连续硬膜外镇痛连续硬膜外镇痛可行走硬膜外镇痛（Walking Epidural)Walking Epidural)是指运动阻滞最小的硬膜外镇痛 给药方式：单次间隔给药法 持续输注法（CIEA)病人自控镇痛法(PCEA)推荐药物配方 药液1 0.0625%0.1%布比卡因 +2g/ml芬太尼（+1：200K肾上腺素）药液2 0.1%0.2%罗哌卡因 +2g/ml芬太尼（+1：200K肾上腺素）给药剂量与方法 宫口3cm时,L2-3或L3-4间隙穿刺,先给予1.5%利多卡因3ml的试验剂量,注入上述溶液10-15ml建立感觉镇痛平面。起效时间为10-20分钟，持续作用时间为60-90分钟。CIEA 8-12ml/h，宫口开全停泵 推荐的PCEA方案 上述药液10-15ml建立感觉镇痛平面 6-10ml/h的背景输注剂量，8-10ml Bolus,锁定时间为30min,或 3-5ml/15min 4小时内允许的剂量限制在80ml 宫口开全停泵 CSEA CSE是硬膜外镇痛的有效替代方法，可用于分娩早期或晚期 优点：起效快，镇痛完善，无运动 阻滞 蛛网膜下腔注射药物：芬太尼10-20g 布比卡因1.25-2.5mg 罗哌卡因2-3mg CSEA特点 腰穿针影响头痛发生率腰穿针影响头痛发生率 22号号 5.426%25号号 1%针太细易折断，不易穿刺针太细易折断，不易穿刺 针尖为笔尖式，损伤小针尖为笔尖式，损伤小 5.2%2.5%1.1%1.3%0%1%2%3%4%5%6%26gQuincke27gQuincke25gWhitacre17gEpiduralWhitacre 腰麻针可大大降低头痛的发生 分娩镇痛的适应征 无剖宫产的适应症 无硬膜外穿刺的禁忌症 产妇自愿 有争议的问题 对产程、器械助产、剖宫产的影响 椎管内镇痛的并发症（低血压、皮肤瘙痒、恶心呕吐、下肢麻木、寒战、尿潴留等）技术风险：风险存在 风险几率 风险对策 开展分娩镇痛的注意事项 更新观念、重视分娩镇痛 宣传分娩镇痛（孕妇学校、发放宣传小册子、媒体宣传等）建立分娩镇痛服务体系 1.工作场所与环境 2.人员配备 3.政策与规章制度 我院正式开展分娩镇痛的情况我院正式开展分娩镇痛的情况 介介 绍绍 规模化开展分娩镇痛的规模化开展分娩镇痛的 可行性研究可行性研究 北京大学第一医院麻醉科北京大学第一医院麻醉科 介介 绍绍 我院于2001年8月下旬正式开展分娩镇痛，截止到2002年6月底，已为639 位产妇实施了腰麻硬膜外联合镇痛(CSEA)和病人自控镇痛(PCEA)的分娩镇痛技术 目的：对其所产生的镇痛效果及其对产程、胎儿的影响做一全面的临床评价 资料与方法资料与方法 分娩镇痛的病例选择 无剖宫产适应症 无硬膜外麻醉的禁忌症 产妇自愿，镇痛前家属在分 娩镇痛协议书上签字 操作过程 操作前开放静脉 宫口开至 2-5cm 时行CSEA操作 L2-3间隙穿刺 蛛网膜下腔注射0.2%罗哌卡因3 mg 硬膜外腔头向置管4cm,固定硬膜外管 注药后30分钟，将PCA泵接于硬膜外导管 PCA泵药液配方及设置 药液配方：0.1%罗哌卡因+2g/ml芬太尼50-80ml 设置方法：a.PCA 6ml/15min b.Continuous 9 ml/h +PCA 3ml/15 min 于宫口开全时停泵 观察项目 疼痛程度：VAS 0-100 分测定 运动神经阻滞情况：Bromage 0-3 级测定 母体生命体征：ECG、BP、SpO2、RR 胎心及产妇子宫收缩监测：胎心产力描记仪（TCG)RIA法测定芬太尼的含量 新生儿出生情况：Apgar评分 产程、分娩方式及镇痛时间 镇痛后的不良反应 结结 果果 CSEA镇痛效果 起效时间：3-5分钟（4.10.5）分钟 相对镇痛平面：T5-T11(T 8.71.0)绝对镇痛平面：仅68例（10.9%）出现，T10-S 镇痛效果：VAS评分从镇痛前的（84.213.3）分降至（5.46.4）分(P0.05)新生儿出生情况 新生儿体重 3487323 g （2300-4850 g)Apgar 评分 出生1分钟均在8分以上，出生5分钟均为10分 镇痛后的不良反应 蛛网膜下腔注药后低血压30例（4.7%），左侧卧位静注麻黄素10 mg后缓解 恶心5例（0.8%）皮肤瘙痒2例（0.3%）产后随访头痛及尿潴留2例（0.3%）发生 分娩方式 分娩镇痛镇痛率为31.2%（639/2005），其中 自然分娩率 61.2%剖宫产率28.5%45.7%(P 8.7%（P0.05)讨讨 论论 分娩镇痛技术的可行性分析 镇痛技术的可行性镇痛技术的可行性 CSEA-起效快、镇痛好、用药量为硬 膜外负荷剂量的1/10-1/5、副作 用少 PCEA-减少产痛的个体差异，减少 25%-65%的局麻药用量 Walking Epidural、管理方便、满意度高 安全可靠的镇痛药物 罗哌卡因（Ropivacaine)是一新型长效酰胺类局麻药，它的出现，使分娩镇痛再次成为研究热点 离体神经和动物腰麻试验证实：罗哌卡因与布比卡因对C纤维（感觉纤维）的阻滞相当，而罗哌卡因对A纤维（运动纤维）的阻滞作用弱于布比卡因，因而产生“感觉-运动分离”现象 许多研究表明：罗哌卡因硬膜外镇痛，产后24小时婴儿神经行为评分(NACS)显示新生儿对罗哌卡因耐受良好。本研究显示全部新生儿均有较高的Apgar评分 罗哌卡因使自然分娩率提高，降低了剖宫产率，镇痛组的剖宫产率为28.5%，远远低于我院同期45.7%的剖宫产率 硬膜外伍用阿片类镇痛药物（芬太 尼）可以减少25%的局麻药用量，以达到最少的运动阻滞 PCEA配方中2 g/ml 芬太尼，通过胎盘微乎其微，对胎儿的呼吸不产生抑制作用 推广应用的可行性推广应用的可行性 新生事物 难题？小实验-中试-规模化（10余年）规模化之前 100 例 规模化之后 600例 减低儿茶酚胺、降低应激、有利于胎儿氧供 有效降低剖宫产率、增加自然分娩率、极少副作用、对母婴安全有益 完善分娩镇痛医疗服务体系完善分娩镇痛医疗服务体系 宣传分娩镇痛 工作场所及环境 人员配备 政策与规章制度 分娩镇痛技术服务的应用前景分娩镇痛技术服务的应用前景 现状与差距现状与差距 分娩镇痛率 剖宫产率 发达国家 85%10%-20%我国 1%50%更新观念更新观念 结结 论论 罗哌卡因椎管内注药在分娩镇痛中的应用，可有效增加自然分娩率并降低剖宫产率，副作用少，无明显运动神经阻滞，对产程无明显延长，对胎儿无不良影响。可使产妇无痛苦地、在不影响正常生理活动的情况下顺利分娩，罗哌卡因可作罗哌卡因可作为分娩镇痛的首选药物为分娩镇痛的首选药物 新的给药方式 CSEA+PCEA 新的药物 罗哌卡因 促进了分娩镇痛技术的提高，成为规模化开展分娩镇痛的可靠技术保证 观念的更新、对分娩镇痛的重视、分娩镇痛服务体系的建立、分娩镇痛技术的规范化 应更为重要 北京大学第一医院分娩镇痛前签字记录 姓 名 年龄住院号 日期 镇痛前诊断与合并疾患 分娩方式镇痛方法一 分娩镇痛的优点：1 解除分娩疼痛可降低机体的应激反应，帮助产妇顺利完成产程。2 对运动神经阻滞少，不影响产妇下地行走。3 可消除产痛导致的过度通气而致的机体酸硷紊乱。4 可根据分娩进展的需要，灵活提供产钳助产或剖宫产手术的麻醉。5 整个镇痛过程中均有专人监护，以确保母婴安全。二 分娩镇痛中可能发生的不良反应及意外：1 对麻醉药物过敏（或高敏）反应或局麻药毒性反应。2 体位改变后可导致仰卧综合症，其产生的低血压可以改变体位或用升压药纠正。3 呼吸困难：可通过调整体位，吸氧及辅助呼吸来缓解。4 引起下肢无力麻木。5 恶心呕吐。6 皮肤瘙痒。三 穿刺可能发生的并发症：1 神经损伤。2 腰背痛，头痛及尿潴留。3 局部血肿及损伤。四 对产程的影响：少数产妇由于头盆不正，胎位异常或麻药蓄积可致产程延长，助产率增加。麻醉医师签字我理解并愿意承担分娩镇痛可能引起的风险和并发症，自愿要求实施分娩镇痛：家属签字北京大学第一医院麻醉科分娩镇痛记录表北京大学第一医院麻醉科分娩镇痛记录表姓名年龄体重身高 日期病历号 镇痛方法_ 镇痛前情况镇痛前情况孕周麻醉前诊断及并发症ASA规律宫缩开始时间 自发宫缩或人工引产 胎心次数宫口（cm）胎头位置 宫缩强度 疼痛程度(VAS 0-10 分)心率 呼吸 血压 氧饱和度操作记录操作记录(CSEA EA )(CSEA EA )穿刺间隙 腰