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出血热出血热 石家庄市第五医院石家庄市第五医院 感染三科感染三科 袁文芳袁文芳 定义：定义：出血热：是由汉坦病毒引起的一种疾病，老出血热：是由汉坦病毒引起的一种疾病，老鼠为主要传染源。鼠为主要传染源。传播途径传播途径 1.1.呼吸道：鼠的排泄物可形成气溶胶呼吸道：鼠的排泄物可形成气溶胶 2.2.消化道传播：进食病鼠污染的食物消化道传播：进食病鼠污染的食物 3.3.接触传播：被鼠咬后或破口接触可至传染接触传播：被鼠咬后或破口接触可至传染 4 4 垂直传播：孕妇感染可传染婴儿。垂直传播：孕妇感染可传染婴儿。易感性 普遍易感，但可终身免疫。普遍易感，但可终身免疫。病例分析 患者，男，患者，男，5050岁，农民，因岁，农民，因“发热，右上腹发热，右上腹痛痛1212小时小时”来诊。患者来诊。患者1212小时前，自觉发热，小时前，自觉发热，自测体温自测体温3939，口服退热药，饮水后休息。，口服退热药，饮水后休息。7 7小时前，测体温略有下降。小时前，测体温略有下降。病例分析 2 2小时前进食约小时前进食约1 1小时后自觉右上腹痛，持小时后自觉右上腹痛，持续性，阵发性加重，呈钝痛，无放射，平卧续性，阵发性加重，呈钝痛，无放射，平卧屈膝位时略有减轻，同时自觉腰痛，头痛。屈膝位时略有减轻，同时自觉腰痛，头痛。病例分析 病程中无明显咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、病程中无明显咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、腹泻等病史。平素体健，无不良生活嗜好，腹泻等病史。平素体健，无不良生活嗜好，无疫区久居史。无疫区久居史。查体查体 T 39.5 P110T 39.5 P110次分次分 R26R26次分次分 BP110/70mmHgBP110/70mmHg。神志清楚，急性热病容，表情痛苦，浅神志清楚，急性热病容，表情痛苦，浅表淋巴结不大，头颈正常，心肺听诊无明显表淋巴结不大，头颈正常，心肺听诊无明显异常。全腹平软，右上腹压痛，无反跳痛，异常。全腹平软，右上腹压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。双下肢不肿，病理征阴性。肠鸣音正常。双下肢不肿，病理征阴性。化验化验 血常规：白细胞血常规：白细胞141410 910 9L L，中性粒细，中性粒细胞胞85%85%，血小板，血小板808010 910 9L L；尿常规：见少；尿常规：见少许红白细胞；凝血常规、肾功离子、血糖、许红白细胞；凝血常规、肾功离子、血糖、乙丙肝、乙丙肝、HIVHIV、TPTP检查均未见异常。检查均未见异常。腹部超声，提示胆总管正常高值，余未腹部超声，提示胆总管正常高值，余未见异常。见异常。急诊初步诊断急诊初步诊断 “急性化脓性胆管炎？”，行急诊手术，术急性化脓性胆管炎？”，行急诊手术，术中仅见胆总管稍粗，未见结石、梗阻等，放中仅见胆总管稍粗，未见结石、梗阻等，放置一根引流管后关腹。置一根引流管后关腹。病例分析 术后2小时患者血压骤降至70/40mmHg，同时呼吸急促，意识模糊，给予升压药维持，效差，勉强维持于80/50mmHg。病例分析病例分析 入院第二天急查血常规：白细胞入院第二天急查血常规：白细胞17.117.110 10 9 9L L，中性粒细胞，中性粒细胞86%86%，血小板，血小板505010 910 9L L；肝功肝功ALTALT、ASTAST均超过均超过300U/L300U/L，轻度黄疸。肾，轻度黄疸。肾功功BUN 10mmolBUN 10mmolL L，血肌酐，血肌酐 200mol200molL L，心，心肌酶系列均升高。血气分析示：代偿性代酸、肌酶系列均升高。血气分析示：代偿性代酸、呼碱。呼碱。预后预后 患者发病第二天无尿，于下午突发心跳骤停，抢救无效死亡。最终诊断 流行性出血热 诊断依据 流行性出血热：流行性出血热：1、农民，有接触病原菌、农民，有接触病原菌的可能性；的可能性；2、发热，腰痛，头痛；、发热，腰痛，头痛；3、血压、血压低，肾衰；低，肾衰；4、血小板低，患者病情危重，死、血小板低，患者病情危重，死后出血热抗体回报提示阳性。后出血热抗体回报提示阳性。鉴别诊断 1.1.急性出血坏死型胰腺炎：患者有发热、腹急性出血坏死型胰腺炎：患者有发热、腹痛、休克，未检查血、尿淀粉酶，故须考虑。痛、休克，未检查血、尿淀粉酶，故须考虑。鉴别诊断 胆管术后并发症，如胆管术后并发症，如DICDIC、败血症等、败血症等 总结总结 流行性出血热典型表现是起病急，有发热流行性出血热典型表现是起病急，有发热（38384040）、三痛（头痛、腰痛、眼眶痛）、三痛（头痛、腰痛、眼眶痛）以及恶心、呕吐、胸闷、腹痛、腹泻、全身以及恶心、呕吐、胸闷、腹痛、腹泻、全身关节痛等症状。关节痛等症状。总结总结 皮肤粘膜三红（脸、颈和上胸部发红），皮肤粘膜三红（脸、颈和上胸部发红），眼结膜充血，重者似酒醉貌。口腔粘膜、胸眼结膜充血，重者似酒醉貌。口腔粘膜、胸背、腋下出现大小不等的出血点或瘀斑，或背、腋下出现大小不等的出血点或瘀斑，或呈条索状、抓痕样的出血点。呈条索状、抓痕样的出血点。总结总结 随着病情的发展，病人退烧，但症状反随着病情的发展，病人退烧，但症状反而加重，继而出现低血压、休克、少尿、无而加重，继而出现低血压、休克、少尿、无尿及严重出血等症状。尿及严重出血等症状。典型临床症状典型临床症状 典型的出血热一般有发热、低血压、少典型的出血热一般有发热、低血压、少尿、多尿及恢复五期经过。如处理不当，病尿、多尿及恢复五期经过。如处理不当，病死率很高。死率很高。典型临床症状典型临床症状发热期发热期 1.1.发热：突然起病，有高热、寒战，以稽留热和弛发热：突然起病，有高热、寒战，以稽留热和弛张热为主。发热越重，病情越重。张热为主。发热越重，病情越重。2.2.全身中毒症状：头痛、腰痛、眼眶痛全身中毒症状：头痛、腰痛、眼眶痛 3.3.毛细血管损伤：充血、出血、渗出、水肿毛细血管损伤：充血、出血、渗出、水肿 充血多见于颜面表现为潮红、呈醉酒征。充血多见于颜面表现为潮红、呈醉酒征。充血主要见于腋下、胸背部、呈抓痕样条索样充血主要见于腋下、胸背部、呈抓痕样条索样 水肿主要表现为球结膜水肿水肿主要表现为球结膜水肿 4.4.尿蛋白阳性。尿蛋白阳性。典型临床症状典型临床症状低血压休克期低血压休克期 多发生在多发生在4 4-6 6天，热退血压降：持续天，热退血压降：持续1 1-3 3天。天。典型临床症状典型临床症状少尿期少尿期 少尿：多发生在少尿：多发生在5 5-8 8天，持续天，持续2 2-5 5天，尿中有天，尿中有膜状渗出者为重。表现：膜状渗出者为重。表现：1.1.尿毒症尿毒症 2.2.酸中毒酸中毒 3.3.水和电解质紊乱水和电解质紊乱 4.4.表现为体表静脉充盈，收缩压升高，面表现为体表静脉充盈，收缩压升高，面部胀满和心率增快。部胀满和心率增快。典型临床症状典型临床症状多尿期多尿期 多出现在病程的多出现在病程的9 9-1414天，持续天，持续1 1月至数月。月至数月。移行期：尿量增加但移行期：尿量增加但BUNBUN和肌酐反而升高。和肌酐反而升高。多尿早期：每日尿量大于多尿早期：每日尿量大于20002000毫升，但氮毫升，但氮质血症未减轻。质血症未减轻。多尿后期：每日尿量大于多尿后期：每日尿量大于30003000毫升，氮质毫升，氮质血症逐渐减轻。血症逐渐减轻。恢复期恢复期 尿量恢复正常，一般情况好转，但需尿量恢复正常，一般情况好转，但需1 1-3 3月才能完全恢复。月才能完全恢复。化验检查化验检查 1.1.血细胞分析：早期以中性粒细胞为主，后期以血细胞分析：早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主。淋巴细胞为主。2.2.尿常规：第二日即可出现蛋白尿，膜状物的尿常规：第二日即可出现蛋白尿，膜状物的出现是预后不良的标志。出现是预后不良的标志。3.3.肾功能肾功能BUNBUN及肌酐在低血压的事情开始，移行及肌酐在低血压的事情开始，移行期达高峰。期达高峰。4.4.血气分析血气分析:发热期为呼吸性碱中毒，休克期和发热期为呼吸性碱中毒，休克期和少尿期为代酸。少尿期为代酸。治疗原则治疗原则 对病人应实行“四早一就”，即早发现、早诊断、早休息、早治疗，就近治疗，减少搬运。化验检查化验检查 5 5 凝血功能：发热期血小板减少，凝血功能：发热期血小板减少，DICDIC期凝期凝血时间缩短。出血倾向。血时间缩短。出血倾向。6 6 肝功能：转氨酶升高。肝功能：转氨酶升高。7 7 心电图心电图 窦性心动过缓窦性心动过缓 8 8 血清学：第二日即能查到血清学：第二日即能查到IgMIgM抗体抗体 一周后一周后可查到可查到IgGIgG抗体。抗体。并发症并发症 腔道出血：呕血、黑便、咳血。腔道出血：呕血、黑便、咳血。中枢神经系统并发症：脑炎中枢神经系统并发症：脑炎 脑膜炎脑膜炎 肺水肿：急性呼吸窘迫综合症肺水肿：急性呼吸窘迫综合症 心源性水肿：肺内大量渗液所致心源性水肿：肺内大量渗液所致 诊断 流行性病学资料流行性病学资料 临床表现临床表现 实验室检查：血液浓缩、尿蛋白、抗体实验室检查：血液浓缩、尿蛋白、抗体 死亡率 由由10%10%降到降到3 3-5%5%治疗原则治疗原则 早期抗病毒早期抗病毒 中晚期则对症处理中晚期则对症处理 具体方案具体方案 三早一就：早发现三早一就：早发现 早休息早休息 早治疗早治疗 就近治疗就近治疗 具体治疗具体治疗-发热期发热期 抗病毒：利巴韦林抗病毒：利巴韦林3 3-5 5天天 补液、水电平衡补液、水电平衡 预防预防DICDIC，高凝状态可给予小量低分子肝素，高凝状态可给予小量低分子肝素 具体治疗具体治疗-低血压休克期低血压休克期 补充血容量：早期、适量、纠正水电酸平补充血容量：早期、适量、纠正水电酸平衡、血管活性药物（多巴胺、衡、血管活性药物（多巴胺、654654-2 2、肾上腺、肾上腺素）素）具体治疗具体治疗少尿期少尿期 稳定内环境稳定内环境 利尿利尿 透析透析 具体治疗具体治疗多尿期多尿期 维持水电平衡维持水电平衡 预防感染预防感染 治疗治疗恢复期恢复期 补充营养补充营养 并发症消化道出血 低凝期低凝期 凝血因子凝血因子 血小板血小板 亢进期：六氨基乙酸亢进期：六氨基乙酸