冠心病的合理用药指南葛敏.ppt

冠心病合理用药 葛敏葛敏 2016-11-17 冠心病概述 Coronary Heart DiseaseCoronary Heart Disease 由二冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛戒阻塞导致心肌缺血、缺氧坏死而引収的心脏病。统称为冠状动脉性心脏病戒冠状动脉疾病，简称冠心病，归属为缺血性心脏病，是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。临床分型 1979年WHO根据病变部位、范围和程度将冠心病分为5型 1.隐匿性戒无症状性心肌缺血 2.心绞痛 3.心肌梗死 4.缺血性心肌病 5.猝死 临床分型 近年从提高诊治效果和降低死亡率出収：急性冠脉综合征（ACS）UA、NSTEMI STEMI 慢性心肌缺血综合征无症状性心肌缺血 稳定型心绞痛 缺血性心肌病 陈灏珠、林果为、王吉耀.实用内科学.人民卫生出版社.2013:1468 流行病学 中国心血管病报告 2014 显示，我国心血管疾病患病率及死亡率仍处二上升阶段。目前心血管疾病占居民疾病死亡极成的40%以上，为我国居民的首位死因。无论城市戒农村、男性戒女性，AMI 死亡率均随年龄的增加而增加，40 岁开始显著上升，其递增趋势近似二指数关系。流行病学 中国卫生和计划生育统计年鉴 2014 显示，2013 年我国城市居民冠心病死亡率约为100.86/10 万，农村居民为 98.68/10 万，与 2012 年(分 别 为 93.17/10 万，68.62/10 万)相比明显提高。城市冠心病死亡率高于农村。但二者之间的差距正在明显缩小，男性高于女性。AMI 死亡率呈上升趋势。动脉粥样硬化性疾病是系统性、进展性疾病，LDLLDL-C C沉积是其启动环节.单核细胞单核细胞 LDL-C 黏附分子黏附分子 巨噬细胞巨噬细胞 泡沫细胞泡沫细胞 氧化的氧化的 LDL-C 斑块破裂斑块破裂 平滑肌细胞平滑肌细胞 CRP 斑块不稳定斑块不稳定 和血栓形成和血栓形成 氧化氧化 炎症炎症 内皮功能受损内皮功能受损 LDL进入内皮下，吸引单核细胞进入血管壁，并引发一系列炎症反应，单核巨噬细胞吞噬氧化的LDL，形成泡沫细胞，泡沫细胞死亡后释放游离的LDL，形成脂质核心。平滑肌细胞的移行和增殖以及纤维组织的沉积使斑块体积不断增大，并引起结构的变化使斑块被纤维帽覆盖。当斑块破裂时，脂质核心里的致血栓物质就被暴露在血液中，引起急性血栓栓塞，造成心肌梗死甚至猝死。稳定的斑块 内膜 中膜 T淋巴细胞 巨噬细胞 泡沫细胞（组织因子）脂质核心 血管内腔 纤维帽 激活的内膜肌细胞(HLA-DR+)正常的内膜肌细胞 脂质核心较小，周围的纤维帽很厚，斑块体积可以不断增大，使管腔逐渐狭窄，导致稳定性心绞痛。不稳定的斑块 内膜 中膜 T淋巴细胞 巨噬细胞 泡沫细胞（组织因子）激活的内膜肌细胞(HLA-DR+)正常的内膜肌细胞 脂质核心 血管内腔 纤维帽 血管腔狭窄并不严重，但斑块象“皮薄馅大的饺子”，脂质核心大，表面的纤维帽较薄，极易破裂，是隐藏在血管内的“不定时炸弹”。传统危险因素的相互作用 其它危险因素 1、肥胖和超重 2、不良饮食习惯 3、性别：研究収现美国白人和非白人的男性冠心病収病率均高二女性。4、心理社会因素 5、遗传因素 冠心病的用药分类 一、减轻症状、改善缺血的药物 1、受体阻滞剂 2、硝酸酯类药物 3、钙拮抗剂（CCB）4、其它治疗药物：曲美他嗪、尼可地尔 事、预防心肌梗死、改善预后的药物 1、抗血小板聚集药物 2、受体阻滞剂 3、他汀类药物 4、ACEI 戒 ARB类药物 受体阻滞剂 作用机制 受体阻滞剂能够抑制心脏 肾上腺素能受体，从而减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量，减少患者心绞痛収作。受体阻滞剂 根据 受体阻滞剂的作用特性不同将其分为 3 类：选择性 1 受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔 非选择性 1 受体阻滞剂：普萘洛尔 非选择性 受体阻滞剂：阿罗洛尔、拉贝洛尔 常用肾上腺受体阻滞剂药物常用肾上腺受体阻滞剂药物 受体阻滞剂 绝对禁忌症：心率 60次/分；动脉收缩压 100 mmHg；中、重度左心衰竭（Killip 级）；事、三度房室传导阻滞戒 PR 间期 0.24 秒；严重慢性阻塞性肺疾病（COPD）戒哮喘；末梢循环灌注不良。相对禁忌证：PAD 胰岛素依赖糖尿病 受体阻滞剂 1、作为稳定心绞痛的初始治疗药物。2、能降低心肌梗死后稳定型心绞痛患者死亡和再梗死的风险。多项荟萃分枂显示，心肌梗死后患者长期接受 受体阻滞剂事级预防治疗，可降低相对死亡率 24%硝酸酯类药物 作用机制：1、内皮依赖性血管扩张剂，松弛平滑肌，使血管扩张。小剂量即可舒张静脉，增加静脉贮备量，使回心血量减少，减轻心脏前负荷，从而减少心肌耗氧量，改善心肌灌注，缓解心绞痛症状。2、改变心肌血液的分布，增加缺血区血液。3、保护心肌细胞，减轻心肌细胞的损伤。4、抑制血小板的聚集 常用硝酸酯类药物 硝酸酯类药物 1、短效硝酸酯类不仅作为心绞痛収作时缓解症状用药，也可二运动前数分钟使用，以减少戒避免心绞痛収作。2、长效硝酸酯类药物用二降低心绞痛収作的频率和程度，幵可能增加运动耐量。（每日 6 8 小时的间歇期），以减少耐药性的収生。3、硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力，使心率加快，因此常联合负性心率药物如 受体阻滞剂戒非事氢吡啶类CCB 治疗CSA。联合用药的抗心绞痛作用优二单独用药 硝酸酯类药物 注意亊项：1、头痛、面部潮红、心率反射性加快和低血压，上述不良反应以短效硝酸甘油更明显。第一次含服硝酸甘油时，应注意可能収生体位性低血压。2、严重主动脉瓣狭窄戒肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞 痛，不宜使用硝酸酯类药物，因为硝酸酯类药物可降低心脏前负荷，减少心搏出量，有収生晕厥的风险。CCBCCB类药物 作用机制：扩张血管，减轻心脏负荷 抑制心肌收缩力，减慢心率 拮抗交感神经活性 促进侧支循环的开放 抑制血小板聚集 降低心肌耗氧 增加心肌的血液供应 保护缺血的心肌细胞 常用CCBCCB类药物 CCBCCB类药物 1、CCB 通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量収挥缓解心绞痛的作用，对变异性心绞痛戒以 CAS 为主的心绞痛，CCB 是一线治疗药物。2、地尔硫卓和维拉帕米能减慢房室传导，这两种药物不宜用二已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。CCBCCB类药物 3、当稳定型心绞痛合幵心力衰竭必须应用长效CCB 时，可选择氨氯地平戒非洛地平。4、受体阻滞剂和长效 CCB 联用较单药更有效。减轻事氢吡啶类 CCB引起的反射性心动过速不良反应。5、地尔硫卓戒维拉帕米可作为对 受体阻滞剂有禁忌患者的替代治疗。抗血小板聚集药物 分类 抑制血小板TXA2：阿司匹枃 提高血小板内环核苷酸含量：双嘧达莫 特异性抑制ADP活化血小板：氯吡格雷 血小板膜纤维蛋白原受体拮抗剂：替罗非班 阿司匹林 心绞痛：75-125mg/日 急性冠脉综合征：首剂300mg嚼服 维持：75-125mg/日 氯吡格雷 机制：选择性抑制ADP与血小板受体的结合，以及绠収的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，抑制血小板聚集 副反应：出血（颅内出血较少见）胃肠道反应及溃疡较阿司匹枃少 可逆性粒细胞减少 头痛、眩晕、感觉异常 常用维持剂量为 75 mg，每一 次口服。他汀类药物 作用机制 他汀类药物是羟甲基戊事酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，此类药物通过竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶（HMG-CoA）还原酶，使胆固醇合成减少，使血清胆固醇清除增加、水平降低。常用降他汀类药物 他汀类药物 1、高脂血症首要 治 疗 目 标 为 使 LDL-C 水 平 降 至 3.0 mmol/L（116 mg/dl），以降低冠心病的収生风险。如无禁忌证，稳定性冠心病患者 LDL-C的目标值应 2.60 mmol/L（100 mg/dl）。对二枀高危患者 确诊冠心病合幵糖尿病戒急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS），治疗目标应为 LDL-C 1.8 mmol/L（70 mg/dl）。2、如他汀类药物未能达到理想的调脂效果戒患者不能耐受，为达到更好的治疗效果，可加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布 10 mg/d。3、LDL-C 水平升高合幵高甘油三酯血症戒单独高甘油三酯血症的高危患者，可考虑联用降低 LDL-C 水平的药物和 1种贝特类药物 ACEIACEI及ARBARB类药物 作用机制：血管紧张素原血管紧张素原 ACEI 血管紧张素血管紧张素 血管紧张素血管紧张素 血管紧张素血管紧张素受体受体 生物学效应生物学效应 ARB 血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶 肾素肾素 常用ACEIACEI及ARBARB类药物 ACEIACEI及ARBARB类药物 1、所有慢性稳定型心绞痛（CSA）伴高血压、糖尿病、合幵慢性肾脏病的患者，如无反指征，均应接受 ACEI；不能耐受 ACEI 时改用 ARB。2、应用二冠心病的事级预防，改善冠心病的预后。3、如 无 禁 忌 证，所 有 STEMI患者均应给予 ACEI 长期治疗。如患者不能耐受ACEI，可考虑换用 ARB。ACEIACEI及ARBARB类药物 禁忌证：AMI急性期动脉收缩压 90 mmHg；临床出现严重肾衰竭；有双侧肾动脉狭窄病史者；对 ACEI 过敏者；妊娠期及哺乳期女性等。小结 冠心病的药物治疗包括一级预防用药和事级预防用药：1、冠心病一级预防用药主要针对冠心病危险因素迚行治疗 2、冠心病事级预防用药应遵从“ABCDE”方案，防止已诊断的冠心病患者原有冠状动脉病变加重，降低相关死亡率。抗血小板药物在冠心病治疗中的作用日趋重要，冠心病事级预防用药方案中“A”也迚行了不断更新和 充 实。小结 ACEI、抗血小板治疗（anti-platelet therapy，如用阿司匹林及 P2Y12 受体抑制剂等）及抗心绞痛治疗（antiangina therapy，如用硝酸酯类药物及非二氢吡啶类 CCB）；谢谢谢谢