全直肠系膜切除术(TME).ppt

直肠癌的诊断和治疗直肠癌的诊断和治疗 宝鸡市中心医院 肛肠外科 我国直肠癌发病率不断增加 (饮食结构、人们寿命及检查手段）以手术为主的综合治疗 概概 述述 概概 述述 发病率仅次于胃癌。发病率仅次于胃癌。我国直肠癌发病中位年龄为我国直肠癌发病中位年龄为45岁左右。岁左右。3个特点个特点 误诊、指诊、分期误诊、指诊、分期 3个个75。病因 饮食习惯饮食习惯:高脂、高蛋白、低纤维饮食。高脂、高蛋白、低纤维饮食。直肠慢性炎症直肠慢性炎症:溃疡性结肠炎、肠血吸虫溃疡性结肠炎、肠血吸虫病。病。直肠腺瘤癌变直肠腺瘤癌变:家族性腺瘤、绒毛腺瘤。家族性腺瘤、绒毛腺瘤。遗传因素遗传因素:临床表现 排便习惯改变排便习惯改变 即直肠刺激征状，如便意频繁即直肠刺激征状，如便意频繁，肛门下坠，便不尽感，有里急后重等。，肛门下坠，便不尽感，有里急后重等。粪便反常粪便反常 血便血便85%、粘液血便或脓血便。、粘液血便或脓血便。梗阻症状梗阻症状 有排便困难、便细如筷头。伴腹痛有排便困难、便细如筷头。伴腹痛、腹胀。甚至可见肠型并有肠鸣亢进等。、腹胀。甚至可见肠型并有肠鸣亢进等。侵犯周围器官及转移症状侵犯周围器官及转移症状:侵犯骶神经可有持侵犯骶神经可有持续剧痛。肛门括约肌受累可致大便失禁。侵及续剧痛。肛门括约肌受累可致大便失禁。侵及泌尿系可出现尿频、尿痛、排尿困难。癌转移泌尿系可出现尿频、尿痛、排尿困难。癌转移至肝脏时，可有肝大、黄疸、腹水等症状。晚至肝脏时，可有肝大、黄疸、腹水等症状。晚期可有消瘦、贫血、恶病质等。期可有消瘦、贫血、恶病质等。诊断检查（一）（一）粘液血便或大便变细时应进一步检查。粘液血便或大便变细时应进一步检查。直肠指检直肠指检 约约80%可触及，指检可达肛门缘以可触及，指检可达肛门缘以上上8公分。指检要注意指套有无粘液或脓血。公分。指检要注意指套有无粘液或脓血。直肠癌常误诊为“痢疾”、“痔”等，皆因不直肠癌常误诊为“痢疾”、“痔”等，皆因不作指检所致。作指检所致。1年半圈年半圈2年年1圈。圈。直肠镜检直肠镜检 镜检取活检而确诊。镜检取活检而确诊。乙状镜检乙状镜检 结肠镜检适用于手指不能触及或直结肠镜检适用于手指不能触及或直肠镜不能发现者。肠镜不能发现者。诊断检查（二）钡剂灌肠及钡气双重对比造影钡剂灌肠及钡气双重对比造影 排除多排除多发癌。发癌。其它检查其它检查 侵及阴道后壁时可作双合诊侵及阴道后壁时可作双合诊检查。膀胱镜检确定有无尿道膀胱侵润检查。膀胱镜检确定有无尿道膀胱侵润。B超、超、CT检查可了解有无肝转移。还检查可了解有无肝转移。还可取腹股沟淋巴结作病理检查。可取腹股沟淋巴结作病理检查。直肠癌手术前必须获得病理学诊断。直肠癌手术前必须获得病理学诊断。病理分型 溃疡型溃疡型:较多，占较多，占50%，分化低，转移早。，分化低，转移早。肿块型肿块型:髓样癌、菜花型癌，低度恶性。髓样癌、菜花型癌，低度恶性。浸润型浸润型:硬癌，易肠梗阻，分化低，转移早。硬癌，易肠梗阻，分化低，转移早。75%-85%为腺癌为腺癌 粘液腺癌占粘液腺癌占10-20%未分化癌预后最差未分化癌预后最差 其他其他:鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤 临床分期 期期(Dukes A期期):癌局限于肠壁内。癌局限于肠壁内。A0期期:局限局限于粘膜于粘膜A1期期:局限于粘膜下层局限于粘膜下层A2期期:侵及肠壁浅侵及肠壁浅肌层肌层A3期期:侵及肠壁深肌层侵及肠壁深肌层 期期(Dukes B期期):穿透肠壁但无淋巴结转移穿透肠壁但无淋巴结转移 期期(Dukes C期期):穿透肠壁且有淋巴结转移穿透肠壁且有淋巴结转移C1期期:近处淋巴转移近处淋巴转移(结肠壁及结肠肠旁结肠壁及结肠肠旁)C2期期:远远处淋巴转移处淋巴转移(系膜及其根部系膜及其根部)期期(Dukes D期期):已有远处转移或广泛侵及邻已有远处转移或广泛侵及邻近脏器近脏器 恶性程度 Broder分级分级:级级:2/3以上癌细胞分化良好，属高分化以上癌细胞分化良好，属高分化、低恶性。、低恶性。级级:1/22/3癌细胞分化良好，中等分化癌细胞分化良好，中等分化、一般恶性。、一般恶性。级级:分化良好癌细胞不足分化良好癌细胞不足1/4，低分化、，低分化、高恶性。高恶性。级级:未分化癌。未分化癌。治疗:手术为主放化疗 根治性切除是目前主要的治疗方法。根治性切除是目前主要的治疗方法。手术原则肿瘤彻底切除的前提下力争保手术原则肿瘤彻底切除的前提下力争保留肛门。留肛门。肿瘤所在部位、大小、活动度、细胞分肿瘤所在部位、大小、活动度、细胞分化程度以及术前控便变能力动度等因素化程度以及术前控便变能力动度等因素综合判断。综合判断。治疗:手术为主放化疗 经肛门局部切除、骶后径路局部切除。经肛门局部切除、骶后径路局部切除。距齿状线距齿状线5cm内内Miles术。术。距齿状线距齿状线5cm以上，作直肠前切除术以上，作直肠前切除术(Dixon术术)Hartmann手术手术:经腹、近端造口、远端经腹、近端造口、远端封闭。封闭。治疗:手术为主放化疗 距齿状线距齿状线5-7cm，借助吻合器作直肠前，借助吻合器作直肠前切除术。切除术。姑息性乙状结肠双腔造口术。姑息性乙状结肠双腔造口术。后盆腔脏器清扫、全盆腔清扫。后盆腔脏器清扫、全盆腔清扫。直肠系膜全切除(TME)原则原则:直视下操作；直视下操作；在骶前间隙中进行；在骶前间隙中进行；采用锐性分离；采用锐性分离；始终保持盆筋膜脏层的完整；始终保持盆筋膜脏层的完整；肿瘤远端直肠系膜切除应比肠段长，且肿瘤远端直肠系膜切除应比肠段长，且系膜切除长度不宜系膜切除长度不宜5cm 癌灶在系膜中最远播散可达癌灶在系膜中最远播散可达4cm 直肠下端应切除直肠下端应切除2cm肠管肠管 冠状面冠状面 矢状面矢状面 TME手术注意事项 怀疑切缘肿瘤残留时做冰冻切片检查 预防性回、结肠造口，5-6周放回 TME手术注意事项 直肠残断被加闭后，立即用水冲洗肠腔 有经验的医师进行操作 对有一定经验的医师进行TME培训 直肠前壁的肿瘤由于没有系膜，手术困难，术后复发率高 TME的手术操作 切断肠系膜下动脉切断肠系膜下动脉 切断乙状结肠切断乙状结肠 锐性分离系膜锐性分离系膜 切断直肠切断直肠 吻合器吻合吻合器吻合 CRMCRM无癌残余无癌残余 保留植物神经保留植物神经 系膜长于肠管系膜长于肠管 保护性造瘘保护性造瘘 TME与传统的手术 TME 传统手术 锐性分离 环绕剥离直肠系膜 锐性分离侧韧带 钝性分离 只强调切缘长短 钳夹，结扎，不利于保护神经丛 TME疗效评价 直肠癌术后周边切缘 Circumferential Resection Margin,CRM 整个直肠肿瘤和直肠系膜冠状面连续整个直肠肿瘤和直肠系膜冠状面连续切片切片 观察其周边切缘是否有肿瘤侵犯观察其周边切缘是否有肿瘤侵犯 是评价是评价TME手术效果的重要指标手术效果的重要指标 TME的疗效评价（1）降低局部复发率（2）提高生存率（3）增加保肛率（4）改善术后性功能和膀胱功能（5）减少骶前出血 TME疗效评价 TME降低直肠癌术后局部复发率 Heald（1998）：）：519例直肠癌例直肠癌TME手术手术 术后五年局部复发率仅为术后五年局部复发率仅为6%十年局部复发率十年局部复发率8%TME疗效评价疗效评价 TME提高直肠癌术后生存率 Enker(1997)：B、C期直肠癌期直肠癌TME术术后后5年生存率为年生存率为75%优于传统手术优于传统手术 TME疗效评价 TME能够增加保肛率 Williams：直肠远断端距肿瘤下缘直肠远断端距肿瘤下缘1-2cm Heald：TME可以使保肛率升至可以使保肛率升至77%Enker：保肛可能性增加保肛可能性增加20%-25%。TME疗效评价 保留性功能和膀胱功能 传统手术传统手术50%性功能丧失，排尿功能性功能丧失，排尿功能受损受损 Enker：TME术后性功能受损者只有约术后性功能受损者只有约15%很少排尿功能受损很少排尿功能受损 TME疗效评价 降低骶前出血的发生率 TME强调锐性分离强调锐性分离 骶前出血的概率明显减少骶前出血的概率明显减少 更仔细的解剖和电刀，超声刀等器械更仔细的解剖和电刀，超声刀等器械的应用可使的应用可使TME出血量非常少出血量非常少 TME存在的问题 吻合口瘘 原因：更低位的吻合原因：更低位的吻合 发生率：发生率：Norgren：11%Carlsen：11%-16%非非TME 组组 8%吻合口瘘 解决途径 临时性预防性结肠造口临时性预防性结肠造口 提高手术技巧，缩短手术时间提高手术技巧，缩短手术时间 临床医师专业培训临床医师专业培训 结论 经过20年的实践，TME效果肯定 TME在骨盆自主神经骨盆自主神经降低直肠癌术后局部复发中是极为重要的环节 五年内癌局部复发70降低到30,保肛30提高到70 早诊断，早手术及综合治疗是目前直肠癌治疗发展的趋势