儿童青少年糖尿病.pptx

儿童青少年糖尿病儿童青少年糖尿病 驻马店市中心医院驻马店市中心医院 杨小东杨小东 儿童及青春期糖尿病儿童及青春期糖尿病 通常指15岁之前发生的糖尿病。临床上不作为独立诊断 病史 张XX，女，12岁 主诉：乏力、口渴1年余，腹痛、呕吐2天，加重8小时。现病史：1年前无明显诱因出现乏力、口渴，无发热咳嗽、咳痰、出汗，在驻马店159医院诊断为“1型糖尿病”，给予住院注射胰岛素治疗，症状好转出院。出院后血糖控制不佳，2天前出现腹痛、呕吐，在当地治疗未见好转，8小时前患者上述症加重，出现烦躁、意识模糊，急来我院就诊，急诊以“1型糖尿病并酮症酸中毒”收入院，发病来饮食、睡眠差，小便频多，大便无。病史 既往史：无特殊，个人史：出生于上蔡县，第2胎，第2产，足月阴道自然分娩，单胎。出生时无窒息抢救史，生后母乳喂养，无适时添加辅食，生长发育同正常同龄儿。家族史：父亲身体患有甲亢，余体检，无糖尿病家族史 体格检查 T：37.2，P：136次分 R：20次分 Bp：10481mmHg 嗜睡、口唇、皮肤干燥，呼吸深快。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率快，律齐，双下肢无水肿，双侧巴氏症阴性。辅助检查 即刻血糖：29.5mmol/L（本院，2018-01-20）可能诊断 根据上述病史，该患者最可能诊断是什么？根据患者的临床表现。高度怀疑是糖尿病急性并发症酮症酸中毒 思路：1.糖尿病诊断：口渴、多尿症状，空腹血糖7.0mmol/L。2.急性并发症诊断 患者血糖高，食欲差、恶心、呕吐、心悸，伴有烦躁、心悸，呼气有烂苹果味，有脱水体征。糖尿病诊断标准（WHO 1999）诊断标准诊断标准 静脉血浆葡萄糖静脉血浆葡萄糖（mmol/L）典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降）加上随机血糖监测 或 11.1 空腹血糖（FPG）或 7.0 葡萄糖负荷后2小时血糖糖耐量试验（用 1.75 无水葡萄糖溶于水作为糖负荷，最大不超过75）11.1 无糖尿病症状者，需改日重复检查 进一步检查 对该病例要想到糖尿病急性并发症的可能，应进一步进行那些检查 进一步检查 静脉血糖 血酮体 血气分析 电解质 肝、肾功能 血常规、尿常规 进一步检查结果 急查葡萄糖(己糖激酶法)34.46mmol/L，肾功能：尿素(酶法)10.34mmol/L、尿酸（酶法）706umol/L，电解质正常。酮体 阳性，血常规：白细胞 24.6109/L、红细胞 5.61012/L、血红蛋白 164g/L、血小板 458109/L、淋巴细胞%19.2%、红细胞压积 49.4%、血小板容积 0.46%、血沉 29mm/h，尿常规：酮体+3、隐血+1、葡萄糖+4、尿蛋白+1、上皮细胞 19.30/ul;管型 4.35/ul、上皮细胞(高倍视野)3.5/HPF、管型(低倍视野)12.62/LPF。诊断 糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKA）主要表现有多尿、烦渴、多饮和乏力加重。病情进一步加重发作可出现恶心、呕吐，常伴有头痛、烦躁、嗜睡等症状，有严重失水体征，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味），尿糖和酮体阳性；血糖增高，一般16.7-33.3mmol/L,血PH和（或）二氧化碳结合力降低，无论有无糖尿病病史都可诊断为（DKA）。鉴别诊断 高血糖高渗综合征（HHS）HHS的临床体征是严重高血糖伴显著升高的血浆渗透压。患者常出现脱水甚至意识障碍，但无明显酮症酸中毒。实验室诊断参考标准有血糖33.3mmol/L，有效渗透压320mOsm/L；血清碳酸氢根18mmol/L或动脉PH 7.35mmol/L；尿酮体阴性或弱阳性。鉴别诊断 糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒 患者表型为乏力、恶心、厌食或呕吐，呼吸深大、嗜睡，可能有服双胍类药物史。实验室检查显示明显酸中毒，但血、尿酮体水平不升高，血乳酸水平升高。青少年糖尿病分型青少年糖尿病分型 1型糖尿病占大多数，89.6%。自身免疫所致胰岛 细胞损伤，体内胰岛素绝对缺乏。血清中存在自身抗体，如ICA,IAA,GADA 2型糖尿病仅占少数，7.4%。胰岛 细胞分泌胰岛素不足，靶细胞对胰岛素不敏感。少年发 病 的 成 年 型 糖 尿 病(Maturity Onset Diabetes in Young,MODY)常染色体显性遗传。青少年糖尿病分型青少年糖尿病分型 所有 月龄前发病的糖尿病均应行基因检测。儿童或青年期诊断者，如果不具备 型糖尿病或 型糖尿病的特点，且连续多代有糖尿病（提示常染色体显性遗传模式），则应考虑 MODY基因检测。如青少年无肥胖而出现严重胰岛素抵抗，要考虑胰岛素受体基因检测。儿童青少年DKA的临床表现 对于不明原因的酸中毒、昏迷患儿，应该首先了解有无糖尿病典型“三多一少”等病史及家族史，并做血糖、尿糖和电解质检查，及时确定有无糖尿病DKA。常见临床表现 疲劳，乏力，精神萎靡：能量利用障碍及机体电解质紊乱所致；皮肤干燥，眼窝凹陷等脱水征象：糖尿高渗等导致脱水；呼吸深大或叹气样呼吸：酸中毒所致深大呼吸，老前辈称“呼吸打手征”；呼吸烂苹果味：酮症时酮体由呼吸道排出；常见临床表现 恶心、呕吐、腹痛，可类似急腹症：机制在前文误诊病例中已阐述；进行性意识障碍或丧失：电解质紊乱、酸中毒、脱水低血容量及能量代谢障碍所致；WBC增多或核左移：DKA常由感染诱发，加上DKA时机体处于应激状态；合并感染时可发热：DKA经常由细菌或病毒感染诱发；儿童DKA诊断的生化标准及严重程度 糖尿病-酮症-酸中毒：血糖11.1mmol/L（糖尿病）；酮血症和酮尿症（酮症）；静脉血PH7.3；或血HC03-15mmol/L（酸中毒）；儿童DKA严重程度分度 轻度：PH7.3，或HC03-15mmol/L；中度：PH7.2，或HC03-10mmol/L；重度：PH7.1，或HC03-5mmol/L；儿童青少年DKA的治疗原则及目的 （一）补液 儿童青少年DKA处理的第一步是补液，而不是想当然认为是降糖！补液的目的在于，快速补充血容量，打开循环，纠正脱水及电解质紊乱。没有补液，循环不打开，胰岛素应用无法真正起效，单纯降糖没有任何意义，套用其他疾病时强调循环的重要性“有循环则生，无循环则死”。儿童青少年DKA的治疗原则及目的 （一）补液 DKA补液的第二个目的，是纠正酸碱平衡及电解质紊乱。要在补液1小时后才开始使用胰岛素。特别是对于休克患者，只有当休克恢复、含钾盐水开始后，才能使用胰岛素。也就是强调补液及纠正电解质紊乱的重要性，这样做可以避免低钾血症导致心律紊乱。儿童青少年DKA的治疗原则及目的 （二）小剂量胰岛素 DKA救治，并不强调降血糖，血糖下降的速度一般为每小时2-5mmoL/L，给予小剂量胰岛素的本质是促进酮体排泄、改善机体对血糖可能的利用、改善能量代谢！而不是单纯降糖！小剂量胰岛素输注应持续至酮症酸中毒纠正（连续两次尿酮体阴性，血pH7.3，血糖下降至12 mmoL/L）。儿童青少年DKA的治疗原则及目的 （三）DKA为什么补钾？DKA血钾可能是正常的，但DKA指南强调积极补钾，特别是有尿的时候要大胆积极补钾，为什么呢？DKA患儿即使血钾正常，也不能代表患儿不缺钾，血钾正常只是假象！儿童青少年DKA的治疗原则及目的 （三）DKA为什么补钾？酸中毒的时候，K+由细胞内向细胞外转移，随着尿液排出，这时候细胞内缺钾，但血钾却可能是正常的；酸中毒时，肾小管代偿性排出氢离子，同时回收HCO3-，Na+、K+交换增加，从尿中排出大量K+；DKA患儿常常有进食差和呕吐，K+摄入不足，消化道排出过多；儿童青少年DKA的治疗原则及目的 （三）DKA为什么补钾？DKA处于应激状态，应激激素糖皮质激素（体内三大应激激素之一）分泌增加，促进排K+，造成体内总体K+缺乏；胰岛素治疗后，K+进入细胞而血钾会迅速下降（胰岛素促进葡萄糖合成糖原及蛋白质合成，这些物质合成都需要消耗K+）。儿童青少年DKA的治疗原则及目的（三）DKA为什么补钾？临床上积极补钾的征象包括：1.患儿有排尿；2.即使没有排尿，膀胱有尿（触诊叩诊或导尿）；3.若最初补钾时还没有血钾数值，可以在心电监护下补钾，只要没有高钾，就要积极使用含钾液体。儿童青少年DKA的治疗原则及目的（四）DKA需要补碱吗？只有当动脉血气pH4L/(m2.24h)；小年龄；新发患儿；小年龄；新发患儿；DKA状态状态持续不缓解；重度持续不缓解；重度DKA；碳酸氢钠治疗；就诊时血尿；碳酸氢钠治疗；就诊时血尿素氮高；补液的第一小时内即使用胰岛素；脑低灌素氮高；补液的第一小时内即使用胰岛素；脑低灌注和过高通气；注和过高通气；儿童青少年糖尿病日常治疗 一、治疗目的 畅保持血糖在目标范围。畅保证患儿正常生长发育。畅预防及控制各种合并症。二、治疗策略 .生活方式的干预：生活方式干预是 型糖尿病的首要治疗手段，要注重全家的参与，同时还应包括营养师，心理医生，社会工作者和运动生理学家等在内的多学科教育和管理。对于糖尿病前期和高危患儿，更应强调生活方式干预以有效降低发病率。.饮食疗法 糖尿病前期及糖尿病患者应接受 个体化的医学营养治疗（）以达到治疗目标。包括对患者进行个体化营养评估诊断，制定相应的营养干预计划，以便在保证儿童青少年正常生长发育的前提下，纠正已发生的代谢紊乱，减轻胰岛细胞负荷，从而延缓并减轻糖尿病及并发症的发生和发展。.饮食疗法 据美国儿科协会 型糖尿病的指南 612岁儿童每日热量需控制在 90 1200kcal 为宜，13 18岁则需要每日1200kcal以上。.饮食疗法 供给足够热量以保证患儿生长发育的需要 热量建议：根据不同年龄给予摄取量 每天总热卡=1000kcal+（年龄-1）80100 012个月 120kcal/kg 1-10岁 10080 1115岁(女)35 16岁(女)30 1115岁(男)8050 1620岁(男)40 (中等活动量)50 (活动量较大)30 (活动量较小).饮食疗法 蛋白质摄入量占总热量20 摄食甜品，可使用甜味剂，双肽糖 不可吸烟及饮酒 治疗中应注意 胰岛素注射的部位及注射时间的安排 控制饮食总热量，避免肥胖 低血糖反应，低血糖后的高血糖 肝、肾功能正常者，可加服二甲双胍或 葡萄糖苷酶抑制剂(18岁)2.1 碳水化合物 推荐每日碳水化合物供能比 45 60，如碳水化合物的来源为低血糖生成指数（GL）食物，其供能比可达60,应避免含糖饮料的摄入，减少含蔗糖食物。研究表明高 GL 饮食明显增加了 2 型糖尿病的发病率，同时肥胖成人中，GL与 HbA1c呈正相关。2.2 脂肪 膳食总脂肪的摄入以每天占总能量的 25%30%为宜。同时应增加植物脂肪占总脂肪摄入的比例，限制饱和脂肪酸与反式脂肪酸的摄入量，饱和脂肪酸的摄入量不应超过供能比的 10%。富含单不饱和脂肪酸的地中海式饮食结构可能对血糖控制和降低心血管危险因素有益，推荐富含长链-脂肪酸的食物 2.3 蛋白质 肾功能正常的糖尿病患者，推荐蛋白质摄入量占总能量的15%20%。植物来源蛋白质，尤其是大豆蛋白更有助于降低血脂水平。高蛋白膳食在短期内有助于减轻体重，但不建议超重或肥胖人群长期食用。乳清蛋白有助胰岛素分泌，改善糖代谢，在短期内减轻体重。膳食纤维 膳食纤维可改善餐后血糖代谢和长期糖尿病控制，谷物膳食纤维还可增强胰岛素敏感性。推荐糖尿病患者的膳食纤维摄入量为 10 14g1000kcal。糖尿病患者如无维生素缺乏，常规大量补充维生素并无益处，因此不作推荐。.运动：运动也是一个重要治疗手段。要注意调动儿童的兴趣和积极性，循序渐进，更要长期坚持。需注意若有心肺功能异常或严重高血压者或严重高血糖代谢不稳定者需根据病情在专家指导下运动，或避免剧烈运动。3.1 运动方式 运动方式：多采用一些既增加能量消耗又容易坚持的有氧运动项目，也可采用力量运动和柔韧性训练相互结合。有氧运动如快走、慢跑、上下楼梯、跳绳、打球、游泳、骑自行车、登山等。力量运动可采用哑铃、杠铃以及其他的沙袋、器械等进行；柔韧性训练包括各种伸展性活动。3.2 运动强度和时间 运动强度：可以用脉搏来衡量。有氧运动时