儿童无创呼吸.ppt

儿童无创持续气道正压通气临床应用儿童无创持续气道正压通气临床应用 专家共识专家共识 中华医学会儿科学分会急救学组中华医学会儿科学分会急救学组 中华医学会急诊医学分会儿科学组中华医学会急诊医学分会儿科学组 中国医师协会儿童重症医师分会中国医师协会儿童重症医师分会 无创持续气道正压通气（无创持续气道正压通气（NCPAP）无创持续气道正压通气无创持续气道正压通气(noninvasive continuous positive airway pressure，NCPAP)是在自主呼吸条件是在自主呼吸条件 下，经鼻塞或面罩等方式提供一定的压力水平，使整个呼吸下，经鼻塞或面罩等方式提供一定的压力水平，使整个呼吸 周期内气道均保持正压的通气方式。其无需建立有创人工气周期内气道均保持正压的通气方式。其无需建立有创人工气 道，因而能减轻患儿痛苦，减少有创通气的并发症，目前已道，因而能减轻患儿痛苦，减少有创通气的并发症，目前已 经成为临床上常用的辅助通气技术。经成为临床上常用的辅助通气技术。研究背景研究背景 为进一步推广和规范我国儿童为进一步推广和规范我国儿童NCPAP的临床应用，提的临床应用，提 高呼吸支持水平，减少不良反应和并发症，中华医学会儿科高呼吸支持水平，减少不良反应和并发症，中华医学会儿科 学分会急救学组、中华医学会急诊医学分会儿科学组和中国学分会急救学组、中华医学会急诊医学分会儿科学组和中国 医师协会儿童重症医师分会参考国外现有指南和临床研究成医师协会儿童重症医师分会参考国外现有指南和临床研究成 果并检索（果并检索（Pub Med、Medline）中文数据库（清华同方、）中文数据库（清华同方、万方数据库、维普中文科技期刊数据库），检索日期截止到万方数据库、维普中文科技期刊数据库），检索日期截止到 2016年年5月，共同制定了儿童无创持续气道正压通气临床应月，共同制定了儿童无创持续气道正压通气临床应 用专家共识。由于新生儿有其自身特点，本专家共识仅适用用专家共识。由于新生儿有其自身特点，本专家共识仅适用 于新生儿以外的儿童患者。于新生儿以外的儿童患者。一、一、NCPAP作用原理作用原理 NCPAP仅提供一定恒定的压力支持，不提供额外仅提供一定恒定的压力支持，不提供额外通气功能，患者的呼吸形态包括呼吸频率、呼吸通气功能，患者的呼吸形态包括呼吸频率、呼吸幅度、呼吸流速和潮气量等完全自行控制的情况幅度、呼吸流速和潮气量等完全自行控制的情况下，下，NCPAP作用原理包括以下几方面：作用原理包括以下几方面：一、一、NCPAP作用原理作用原理 1.改善肺部气体交换功能：改善肺部气体交换功能：NCPAP通过保持呼吸道正压，通过保持呼吸道正压，使已经或将将要萎缩的肺泡扩张，增加功能残气量，改善使已经或将将要萎缩的肺泡扩张，增加功能残气量，改善通气血流比例失调；同时减轻肺泡毛细血管淤血和渗出，通气血流比例失调；同时减轻肺泡毛细血管淤血和渗出，减轻肺水肿；改善肺部氧合，降低肺泡减轻肺水肿；改善肺部氧合，降低肺泡-动脉血氧分压差，动脉血氧分压差，纠正低氧血症。纠正低氧血症。2.增加跨肺压：使气道持续保持正压，间接增加跨肺压增加跨肺压：使气道持续保持正压，间接增加跨肺压(跨肺压是肺内压与胸膜腔内压之差跨肺压是肺内压与胸膜腔内压之差)。一、一、NCPAP作用原理作用原理 3.改善肺部通气功能：通过维持上气道开放，防改善肺部通气功能：通过维持上气道开放，防止或逆转小气道闭合，降低气道阻力，改善肺部止或逆转小气道闭合，降低气道阻力，改善肺部通气。通气。4.减少肺表面活性物质消耗：肺泡萎陷时肺泡面减少肺表面活性物质消耗：肺泡萎陷时肺泡面积减少，积减少，PS消耗增加，消耗增加，CPAP通过扩张肺泡，减通过扩张肺泡，减少少PS消耗。消耗。一、一、NCPAP作用原理作用原理 5.降低呼吸功：使肺顺应性增加，气道开放阻力降低呼吸功：使肺顺应性增加，气道开放阻力降低，可降低呼吸功，减轻呼吸肌疲劳。降低，可降低呼吸功，减轻呼吸肌疲劳。一、一、NCPAP作用原理作用原理 6.改善膈肌功能：能稳定胸壁，减少胸腹不协调改善膈肌功能：能稳定胸壁，减少胸腹不协调的呼吸运动，改善膈肌功能。的呼吸运动，改善膈肌功能。一、一、NCPAP作用原理作用原理 7.降低肺血管阻力：通过扩张萎陷的肺泡，使肺降低肺血管阻力：通过扩张萎陷的肺泡，使肺泡的功能残气量时开放，肺血管阻力降低。在左泡的功能残气量时开放，肺血管阻力降低。在左向右分流的先天性心脏病中，向右分流的先天性心脏病中，NCPAP可使肺泡内可使肺泡内压增加，减小分流，使肺血流量减少，降低肺血压增加，减小分流，使肺血流量减少，降低肺血管阻力，可改善右心功能。管阻力，可改善右心功能。8.减小气道阻力：减小气道阻力：CPAP可减轻上气道和小气道可减轻上气道和小气道塌陷，塌陷，使整个气道阻力减小。使整个气道阻力减小。一、一、NCPAP作用原理作用原理 9.减少呼吸做功：减少呼吸做功：CPAP使肺泡扩张使肺泡扩张，肺内气体容积增加肺内气体容积增加，减少肺内分流减少肺内分流，改善通气改善通气/血流比值血流比值（V/Q：每分钟肺泡通：每分钟肺泡通 气量与每分钟肺血流量的比值气量与每分钟肺血流量的比值）。气体交换效率提高气体交换效率提高，因因 而而，呼吸运动所需能量减少呼吸运动所需能量减少。一、一、NCPAP作用原理作用原理 10.增加呼吸驱动力：增加呼吸驱动力：CPAP 可通过刺激可通过刺激 Hering-Breuer 反射反射（黑黑-伯反射伯反射肺牵张反射肺牵张反射，由肺扩张或缩小所引起的由肺扩张或缩小所引起的 反射性呼吸变化反射性呼吸变化。感受器主要分布在支气管和细支气管的平感受器主要分布在支气管和细支气管的平 滑肌层中滑肌层中）和肺牵张感受器的剌激和肺牵张感受器的剌激，稳定胸廓支架稳定胸廓支架，防止胸廓防止胸廓 塌陷塌陷，提高膈肌的呼吸功效提高膈肌的呼吸功效，增加呼吸驱动力增加呼吸驱动力，使自主呼吸有使自主呼吸有 规律规律。一、一、NCPAP作用原理作用原理 11.胸部震动：胸部震动：水封瓶或气泡式水封瓶或气泡式CPAP所产生的气泡可使患所产生的气泡可使患 儿胸部在高频率下震动儿胸部在高频率下震动，达到与高频通气相似的治疗效果达到与高频通气相似的治疗效果。二、二、NCPAP应用指征和禁忌证应用指征和禁忌证 应用指征：应用指征：目前尚无儿童使用NCPAP的统一指征。凡应用NCPAP者，其呼吸中枢的驱动功能必须正常，患儿应具有较好的自主呼吸能力。NCPAP主要应用于呼吸衰竭的早期干预，也可用于辅助撤机。对于有明确有创通气指征者，不宜应用NCPAP替代气管插管机械通气。二、二、NCPAP应用指征和禁忌证应用指征和禁忌证 临床上出现以下情况时可考虑使用：(1)轻至中度的呼吸困难，表现为呼吸急促，出现三凹征及 鼻翼煽动，皮肤发绀。(2)动脉血气异常：pH值45 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)或动脉血氧分压 吸入氧浓度(PF)0.50.6时，Pa02 50mmHg。（3）胸片为弥漫性透亮度降低或细颗粒阴影，多发性肺不 张、支气管充气征、肺水肿、毛玻璃样改变和肺膨胀不全等。二、二、NCPAP应用指征和禁忌证应用指征和禁忌证 禁忌症：禁忌症：(1)心跳或呼吸停止；(2)自主呼吸微弱，频繁呼吸暂停；(3)气道分泌物多，咳嗽无力，气道保护能力差，误吸危险 性高；(4)失代偿性休克；(5)大量上消化道出血；(6)频繁呕吐；(7)鼻咽腔永久性的解剖异常；(8)颈面部创伤、烧伤及畸形；(9)近期面部、颈部、口腔、咽腔、食管及胃部手术后；(10)先天性膈疝。三、三、NCPAP在各种疾病中的应用在各种疾病中的应用 毛细支气管炎毛细支气管炎：是婴幼儿呼吸衰竭的常见原因。婴幼儿气 管和支气管比较狭小，其黏膜易受感染或其他刺激而充血肿 胀，引起气道狭窄。由于气道狭窄导致气道阻力增加，呼吸 功增加，易发生呼吸肌疲劳，导致急性CO2潴留和低氧血症。对毛细支气管炎引起的轻-中度呼吸衰竭患者，可使用 NCPAP。三、三、NCPAP在各种疾病中的应用在各种疾病中的应用 支气管炎：支气管炎：由于解剖和生长发育的原因，婴幼儿和儿童肺 炎易引起呼吸衰竭。对支气管肺炎合并轻-中度呼吸衰竭患者 可使用NCPAP。三、三、NCPAP在各种疾病中的应用在各种疾病中的应用 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）：）：OSAS是指以呼 吸暂停或低通气为特征的睡眠呼吸疾病，由于持续反复阻塞 性呼吸暂停造成的PaCO2升高和血氧分压(PaO2)下降，NCPAP是治疗OSAS的方法之一。一些不适宜手术治疗和部 分术后仍有呼吸暂停表现的OSAS患儿，也可进一步应用 NCPAP缓解呼吸暂停症状。多数OSAS患儿对NCPAP治疗 耐受性好，适合长期家庭治疗。但开始使用时应在睡眠中心 的多导睡眠图监测下进行，有利于选择最合适的NCPAP压 力水平，评估治疗效果。三、三、NCPAP在各种疾病中的应用在各种疾病中的应用 急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：）：ARDS是由多种非心源 性原因引起肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤，造成 弥漫性肺间质和肺泡水肿，导致的急性呼吸衰竭。其病理生 理特征是肺泡毛细血管内皮通透性增高，形成肺泡及肺间 质水肿，导致肺容积减少、功能残气量降低、肺顺应性降低、严重的通气血流比例失调。无创通气治疗儿童ARDS的证据 较少。对存在ARDS危险因素的患儿早期使用NCPAP可改善 肺部气体交换和降低呼吸功。对轻度ARDS，尤其是伴有免 疫功能受损的患者，使用NCPAP治疗可以降低气管插管几 率，但NCPAP不适用于中-重度ARDS。三、三、NCPAP在各种疾病中的应用在各种疾病中的应用 心源性肺水肿：心源性肺水肿：心源性肺水肿是由于左心室功能不全心源性肺水肿是由于左心室功能不全引引 起液体聚积在肺间质和肺泡腔内，肺顺应性降低，通气氧合起液体聚积在肺间质和肺泡腔内，肺顺应性降低，通气氧合 受影响。受影响。NCPAP通过降低跨肺压、减少呼吸做功和减轻左通过降低跨肺压、减少呼吸做功和减轻左 心室后负荷等，可以改善心肺功能，改善肺部氧合，其有效心室后负荷等，可以改善心肺功能，改善肺部氧合，其有效 性和安全性已得到临床验证，性和安全性已得到临床验证，NCPAP可作为急性心源性肺可作为急性心源性肺 水肿的辅助治疗。水肿的辅助治疗。三、三、NCPAP在各种疾病中的应用在各种疾病中的应用 气管支气管软化症：气管支气管软化症：气管支气管软化症是由于先天发气管支气管软化症是由于先天发 育异常或后天各种原因导致气管支气管缺乏应有的软骨硬度育异常或后天各种原因导致气管支气管缺乏应有的软骨硬度 和支撑力造成管腔不同程度塌陷的一种病理现象。患儿呼吸和支撑力造成管腔不同程度塌陷的一种病理现象。患儿呼吸 时出现喘息现象，呼气费力。时出现喘息现象，呼气费力。NCPAP通过提供支撑压力，通过提供支撑压力，减轻气道狭窄程度，降低呼吸功，改善通气。减轻气道狭窄程度，降低呼吸功，改善通气。四、在有创通气撤机过程中的应用四、在有创通气撤机过程中的应用 常规撤机过程是从有创通气过渡到单纯氧疗。撤机拔管后常规撤机过程是从有创通气过渡到单纯氧疗。撤机拔管后 出现呼吸衰竭而再次进行气管插管可明显加重病情，增加病出现呼吸衰竭而再次进行气管插管可明显加重病情，增加病 死率。死率。NCPAP作为过渡性或降低强度的辅助通气方法，可作为过渡性或降低强度的辅助通气方法，可 帮助实现提早撤机拔管，并减少撤机失败率。帮助实现提早撤机拔管，并减少撤机失败率。四、在有创通气撤机过程中的应用四、在有创通气撤机过程中的应用 撤机后使用撤机后使用NCPAP分为分为3种情况：种情况：(1)原发病好转，呼吸机参数下调至低水平，但尚未完全原发病好转，呼吸机参数下调至低水平，但尚未完全达达 到常规有创通气撤机标准时提前撤机拔管，把到常规有创通气撤机标准时提前撤机拔管，把NCPAP作为作为 机械通气序贯治疗的一部分，拔管后