动脉粥样硬化和高血压(1).ppt

心血管疾病心血管疾病 （cardiovascular disease,CVD ）发病率和死亡率居所有疾病之首发病率和死亡率居所有疾病之首 发病率发病率：9090年代年代-200200万万/年以上年以上 20002000年年-17001700万，总死亡人数万，总死亡人数1/31/3 20202020年年-25002500万万 80%80%在发展中国家在发展中国家 第一节第一节 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 Atherosclerosis 泛指动脉变硬、而形态特征上又有区别泛指动脉变硬、而形态特征上又有区别 的一组疾病。的一组疾病。动脉硬化（动脉硬化（arteriosclerosis）一、概述一、概述 动脉硬化动脉硬化 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 动脉中层钙化动脉中层钙化 小动脉硬化小动脉硬化 一种与一种与血脂异常血脂异常及血管壁成分改变有关的动及血管壁成分改变有关的动脉疾病，主要累及脉疾病，主要累及弹性动脉弹性动脉和较多弹性纤维的和较多弹性纤维的肌性动脉肌性动脉，病变特征是血中脂质在，病变特征是血中脂质在动脉内膜动脉内膜沉沉积，引起血管平滑肌增殖和纤维基质沉积而形积，引起血管平滑肌增殖和纤维基质沉积而形成纤维硬化斑块，斑块深部坏死组织和脂质形成纤维硬化斑块，斑块深部坏死组织和脂质形成的粥样物质形成粥样瘤性斑块，并使血管成的粥样物质形成粥样瘤性斑块，并使血管变硬的原发性疾病。变硬的原发性疾病。动脉粥样硬化症动脉粥样硬化症（atherosclerosis，AS）四个阶段四个阶段 脂纹脂斑脂纹脂斑 纤维斑块纤维斑块 粥样斑块粥样斑块 继发病变继发病变 出血、钙化、出血、钙化、溃疡、血栓、溃疡、血栓、动脉瘤动脉瘤 病理变化 基本病理变化基本病理变化 脂纹与脂斑：脂质沉积 巨噬细胞 巨噬细胞源型泡沫细胞 脂质沉积 平滑肌细胞 肌源型泡沫细胞 基本病理变化基本病理变化 纤维斑块：脂纹与脂斑表面及周围胶原纤维增生 基本病理变化基本病理变化 粥样斑块（粥样瘤）：板块深层细胞坏死崩解，与脂质混合成黄色粥糜样物质。底部与边缘周围有纤维组织与毛细血管增生。基本病理变化基本病理变化 基本病理变化基本病理变化 表层为纤维结缔组织，深层为无定形的坏死组织，其中含当固醇与少量纤维素。斑块内出血：斑块底部或边缘毛细血管破裂或动脉腔内血液于斑块溃疡处渗入。造成水肿，使管腔更狭窄。粥样斑块的继发性变化粥样斑块的继发性变化 血栓形成：斑块表面特别是溃疡处易形成。会使管腔进一步缩窄，一引起栓塞。粥样斑块的继发性变化粥样斑块的继发性变化 动脉瘤：动脉中膜萎缩，管壁变薄弹性降低，在血压的作用下，形成动脉瘤。粥样斑块的继发性变化粥样斑块的继发性变化 粥样溃疡：斑块表面的纤维帽，病灶中的脂质，和坏死组织脱落的碎片脱落而形成溃疡，这些脱落物质易引发栓塞。钙化：斑块坏死灶或纤维帽可发生钙化或骨化，使血管壁变脆变硬。粥样斑块的继发性变化粥样斑块的继发性变化 二、危险因素二、危险因素 (risk factor)高脂血症高脂血症 肥胖肥胖 吸烟吸烟 缺乏运动缺乏运动 高血压高血压 糖尿病糖尿病 1.高脂血症：低密度脂蛋白可被巨噬细胞吞噬，沉积于血管内，进而形成粥样硬化，同时，极低密度脂蛋白(VLDL)，乳糜微粒(CM)可转化为低密度脂蛋白（LDL)，而高密度脂蛋白(HDL)可抑制细胞对LDL摄取。因此LDL升高与HDL降低是动脉粥样硬化的病因与基础。致病因素致病因素 血脂血脂 脂蛋白脂蛋白 脂类脂类 载脂载脂蛋白蛋白 甘油三脂甘油三脂 胆固醇胆固醇 磷脂磷脂 游离脂肪游离脂肪酸酸 CMCM VLDLVLDL LDLLDL HDLHDL （一）血脂异常（一）血脂异常 LDL CM VLDL HDL【脂蛋白的临床意义脂蛋白的临床意义】Bad GoodGood 2.高血压：血流冲击力大，造成动脉壁损伤或内膜通透性加大，促进脂蛋白深入动脉壁。3.吸烟：刺激血小板源性生长因子，纤维蛋白原与凝血因子。4.其他因素 年龄，性别，体重，遗传 糖尿病等 致病因素致病因素 动脉粥样硬化发病的危险因素动脉粥样硬化发病的危险因素 机制尚未完全明确，主要有以下学说：1.脂源性学说：过多的脂质引起巨噬细胞吞噬与平滑肌细胞增大。2.损伤应答学说：动脉内膜损伤，在血小板与巨噬细胞的作用下平滑肌细胞增殖造成。发病机制发病机制 3.炎症学说：单核吞噬细胞进入内膜下，吞噬脂蛋白。4.平滑肌突变学说：血管中膜平滑肌增生是动脉粥样硬化的主因。发病机制发病机制 四、对机体重要器官的影响四、对机体重要器官的影响 管腔狭窄程度管腔狭窄程度 A A 冠状动脉冠状动脉 主动脉主动脉 脑动脉脑动脉 肾动脉肠系膜动脉肾动脉肠系膜动脉 四肢动脉四肢动脉 好发位置：主动脉后壁与肋间动脉开口处 病变严重程度：腹主动脉胸主动脉 主动脉弓升主动脉 危害：小，如动脉瘤形成将危及生命。主动脉硬化主动脉硬化 严重的主动脉粥样硬化严重的主动脉粥样硬化 （二）主动脉粥样硬化（二）主动脉粥样硬化 动脉瘤动脉瘤 好发位置：左冠状动脉前降支，右冠状动脉干，右冠状动脉干。危害：冠状动脉粥样硬化性冠心病。冠状动脉硬化冠状动脉硬化 发病基础：冠状循环改变所造成的冠状动脉血液供应与心肌需求间的不平衡，因此冠状动脉粥样硬化性冠心病属缺血性心脏病。包括：隐性心肌缺血，心绞痛，心肌梗死，心肌硬化，与冠状动脉猝死五类 冠状动脉粥样硬化性冠心病冠状动脉粥样硬化性冠心病 1.隐性心肌缺血：有心肌缺血的客观证据，耽误心肌缺血的主观症状。2.心绞痛 症状：心前区疼痛，甚者放射至左肩与左臂内侧。原因：酸性代谢产物与生物活性物质刺激心肌内痛觉神经末梢。冠状动脉粥样硬化性冠心病冠状动脉粥样硬化性冠心病 心肌梗死：心肌因持续缺氧而引起的坏死。类型：透壁性心肌梗死，（心室壁全层）；心内膜下心肌梗死（心室壁内层1/3）部位：与冠脉阻塞部位相关。病理变化：心肌干燥变硬失去光泽。后形成血栓，并逐步恢复。冠状动脉粥样硬化性冠心病冠状动脉粥样硬化性冠心病 严重冠状动脉粥样硬化严重冠状动脉粥样硬化 （一）冠状动脉粥样硬化（一）冠状动脉粥样硬化 冠心病冠心病 心肌缺血心肌缺血 并发症：心力衰竭，心源性休克，心律失常，附壁血栓，室壁瘤，心脏破裂。冠状动脉粥样硬化性冠心病冠状动脉粥样硬化性冠心病 4.心肌狭窄：长期供血不足，心肌萎缩。可至心衰，心绞痛。5.冠状动脉性猝死 冠状动脉粥样硬化性冠心病冠状动脉粥样硬化性冠心病（三）脑动脉粥样硬化三）脑动脉粥样硬化 脑缺血、脑萎缩、脑缺血、脑萎缩、”脑卒中脑卒中”（四）其他（四）其他 肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化 缺血性肾病、肾性高血压缺血性肾病、肾性高血压 肠系膜动脉粥样硬化肠系膜动脉粥样硬化 肠缺血、肠坏死肠缺血、肠坏死 四肢动脉粥样硬化四肢动脉粥样硬化 下肢运动障碍、足坏疽下肢运动障碍、足坏疽 脑卒中脑卒中 五、防治原则五、防治原则 一级预防一级预防 原发性预防原发性预防 “防患于未然防患于未然”干预血糖干预血糖 干预血压干预血压 干预血脂干预血脂 健康生活方式健康生活方式 二级预防二级预防 五、防治原则五、防治原则 继发性预防继发性预防 “亡羊补牢亡羊补牢”治疗：药物治疗：药物 手术手术 避免诱发因素避免诱发因素 胡某胡某 男男 50岁岁 连云港市人连云港市人 2004年年4月月19初诊，初诊，10月前突感胸闷，胸痛，月前突感胸闷，胸痛，憋气，怵惕，惊悸，无力，畏寒，下肢凉憋气，怵惕，惊悸，无力，畏寒，下肢凉TCG:T波广泛低平，血压波广泛低平，血压170/150.脉沉而拘紧，舌尚可。脉沉而拘紧，舌尚可。证：寒闭心脉证：寒闭心脉 方：小青龙汤方：小青龙汤 药：麻黄药：麻黄 桂枝桂枝 细辛细辛 炮附子炮附子 干姜干姜 半夏半夏 白芍白芍 五味子五味子 茯苓茯苓 红参红参 炙甘草炙甘草 病例病例 第二节第二节 高高 血血 压压 hypertension 高血压高血压“无声杀手无声杀手”三高：发病率三高：发病率 死亡率死亡率 致残率致残率 三低：知晓率三低：知晓率 服药率服药率 控制率控制率 一、概述一、概述 指体循环动脉血压持续高于正常水平指体循环动脉血压持续高于正常水平 收缩收缩压压140140mmHg(18.6kPa)mmHg(18.6kPa)和和/或舒张压或舒张压9090mmHg(12.0kPa)mmHg(12.0kPa)。高血压高血压 继发性高血压：症状性高血压继发性高血压：症状性高血压 5 5-10%10%(secondary hypertension)原发性高血压：高血压病原发性高血压：高血压病 9090-95%95%(primary/essential hypertension，EH)1 1、按发病原因、按发病原因 高血压分类高血压分类 缓进型高血压病：良性高血压缓进型高血压病：良性高血压 95%95%（chronic hypertension）急进型高血压病：急进型高血压病：恶性高血压恶性高血压 5%5%（accelerated hypertension）2 2、按病程长短、按病程长短 1.功能紊乱期 2.动脉病变期 3.内脏病变期 良性良性高血压分期高血压分期 细，小动脉间歇性痉挛 各器官无器质性变化 功能紊乱期功能紊乱期 1.细动脉硬化：细动脉壁玻璃样变性（高血压主要病变特征）2.小动脉硬化：管壁增厚变硬，管腔狭窄。3.大动脉，中等动脉硬化：管壁增厚变硬，管腔扩张弯曲，常伴发动脉 症状：头痛，眩晕，疲乏，注意力不集中，续压持续升高。动脉病变期动脉病变期 1.心脏 左心室代偿性肥大 冠状动脉硬化 心力衰竭 内脏病变期内脏病变期 2.肾脏：肾小球纤维化与玻璃样变。肾小管萎缩消失。肾脏体积缩小，质地变硬，重量减轻 肾功能不全 (三三)肾功能衰竭肾功能衰竭 Leathery Granularity Nephrosclerosis 3.脑：高血压脑病：头痛眩晕，呕吐，视力 模糊，意识障碍等 脑软化 脑出血 内脏病变期内脏病变期 四、对机体的影响四、对机体的影响 (一一)脑卒中（脑卒中（Stroke)Stroke)Haemorrhagic Necrosis 内脏病变期内脏病变期 视网膜病变：视网膜水肿，有渗出物与出血，影响视力。特征：好发于年轻人，血压急剧升高，达130以上。病理变化：全身细动脉壁广泛性血浆浸润，纤维样坏死，红细胞露出，管壁厚度增加，甚至引发梗死。恶性高血压恶性高血压 3 3、按对盐负荷或限盐的血压反应、按对盐负荷或限盐的血压反应 盐敏感性高血压盐敏感性高血压 盐不敏感性高血压盐不敏感性高血压 中间型高血压中间型高血压 （一）原发性高血压发病的危险因素（一）原发性高血压发病的危险因素 1 1遗传因素遗传因素“高血压是一种多基因病高血压是一种多基因病”75%75%的原发性高血压患者有高血压家族史，的原发性高血压患者有高血压家族史，同一家族中常有多名高血压患者同一家族中常有多名高血压患者 血压正常父母血压正常父母高血压子女：高血压子女：3%3%高血压父母高血压父母高血压子女：高血压子女：45%45%与血压调节有关的基因变异：与血压调节有关的基因变异：AngAng 二、病因二、病因 2 2钠、钾等电解质作用钠、钾等电解质作用 钠摄入过多钠摄入过多钠水潴留，血容量钠水潴留，血容量 交感神经兴奋性交感神经兴奋性 钾：促进排钠钾：促进排钠 3 3社会心理应激因素社会心理应激因素 发达国家高于发展中国家发达国家高于发展中国家 改变体内激素平衡改变体内激素平衡 城市居民高于农村城市居民高于农村 经常遭受生活事件刺激者经常遭受生活事件刺激者 4.4.胰岛素抵抗胰岛素抵抗 （insulin resistance,IR)机体组织细胞对胰岛素的敏感性或反应性降机体组织细胞对胰岛素的敏感性或反应性降低，引起血浆胰岛素水平代偿性分泌增加，以此低，引起血浆胰岛素水平代偿性分泌增加，以此为中心环节，患者表现高胰岛素血症、糖耐量降为中心环节，患者表现高胰岛素血症、糖耐量降低、肥胖、高甘油三酯血症和高尿酸血症等一系低、肥胖、高甘油三酯血症和高尿酸血症等一系列代谢紊乱性疾病