剖宫产瘢痕妊娠.ppt

剖宫产瘢痕妊娠剖宫产瘢痕妊娠 小小 手手 术术 高高 风风 险险 “小小”人流人流 ，“大大”出血？出血？No.1 No.2 No.3 No.4 日期日期 1994.4 1997.5 1998.7 2002.3 年龄年龄 30 28 32 40 孕周孕周 8+4 W 8+1 W 8+2 W 8+5 W CSCS史史 8m 3y 11y 15y 人流术中出血人流术中出血 1000ml 1500ml 1300ml 1000ml DSA RUA RUA 双侧UA LUA UAE 双侧 双侧 双侧 双侧 子宫子宫 保留 保留 保留 切除*定义定义 剖宫产瘢痕妊娠是受精卵着床在剖宫产瘢痕妊娠是受精卵着床在子宫下段，前次剖宫产瘢痕处，是一子宫下段，前次剖宫产瘢痕处，是一种特殊的异位妊娠。种特殊的异位妊娠。在人流过程中，很容易出现大出在人流过程中，很容易出现大出血、子宫破裂甚至死亡。是一种潜在血、子宫破裂甚至死亡。是一种潜在凶险非常可怕的妊娠。发病率逐年上凶险非常可怕的妊娠。发病率逐年上升，值得大家高度重视。升，值得大家高度重视。发病率发病率 目前，其发生率达到目前，其发生率达到1/18001/22161/18001/2216，占，占所有异位妊娠的所有异位妊娠的6.1,6.1,已超过宫颈妊娠的发生率已超过宫颈妊娠的发生率（1/180001/18000）。近年来，剖宫产子宫瘢痕妊娠）。近年来，剖宫产子宫瘢痕妊娠发生率明显上升，一方面反映剖宫产数量增加，发生率明显上升，一方面反映剖宫产数量增加，另一方面反映了现代诊断技术提高及对该病认另一方面反映了现代诊断技术提高及对该病认识的提高。识的提高。临床特征临床特征 临床上便以无痛性阴道出血、药临床上便以无痛性阴道出血、药物流产时不见绒毛或胎盘排除，人流物流产时不见绒毛或胎盘排除，人流或清宫时可有大量出血、子宫壁异常或清宫时可有大量出血、子宫壁异常包块、包块、HCGHCG持续不降或以腹腔内出血持续不降或以腹腔内出血休克等为主要症状。休克等为主要症状。病理学基础病理学基础 资料表明：资料表明：子宫下段剖宫产术后子宫下段剖宫产术后3 3个月经阴道超声检查测个月经阴道超声检查测量剖宫产子宫瘢痕的大小与厚度，发现半数以上量剖宫产子宫瘢痕的大小与厚度，发现半数以上患者瘢痕处肌层变薄且肌层失去连续性，有微小患者瘢痕处肌层变薄且肌层失去连续性，有微小裂隙存在，即瘢痕愈合存在缺陷。裂隙存在，即瘢痕愈合存在缺陷。阴道超声的特征表现为瘢痕处血流呈三角形阴道超声的特征表现为瘢痕处血流呈三角形聚集征。聚集征。研究认为子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可研究认为子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成此症的病理学基础。能是形成此症的病理学基础。一般认为胎盘种植深浅取决于绒毛组织的侵一般认为胎盘种植深浅取决于绒毛组织的侵蚀力与脱膜组织反应间的平衡，当蜕膜本身发育蚀力与脱膜组织反应间的平衡，当蜕膜本身发育缺陷或蜕膜层损伤时，绒毛就会显著侵入子宫肌缺陷或蜕膜层损伤时，绒毛就会显著侵入子宫肌层。由于剖宫产损伤子宫内膜，引起子宫内膜间层。由于剖宫产损伤子宫内膜，引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后常发生质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。子宫壁。剖宫产瘢痕妊娠剖宫产瘢痕妊娠 剖宫产瘢痕妊娠剖宫产瘢痕妊娠 CSPCSP 人流大出血，子宫破裂，死亡人流大出血，子宫破裂，死亡 以往罕见，近年来临床比较常见以往罕见，近年来临床比较常见 受精卵着床在子宫下段前次剖宫受精卵着床在子宫下段前次剖宫产瘢痕处，是一种异位妊娠；产瘢痕处，是一种异位妊娠；严重危机妇女健康的疾病严重危机妇女健康的疾病 发病原因发病原因 CSPCSP发生的要素：发生的要素：1 1、胚胎着床在子宫前壁下段，原剖宫产瘢痕部位：、胚胎着床在子宫前壁下段，原剖宫产瘢痕部位：着床位置偏下？着床位置偏下？2 2、剖宫产瘢痕有解剖缺陷：妊娠组织通过子宫剖、剖宫产瘢痕有解剖缺陷：妊娠组织通过子宫剖宫产瘢痕的微小孔道和瘢痕处的缺损进入肌层；宫产瘢痕的微小孔道和瘢痕处的缺损进入肌层；3 3、伴有绒毛、伴有绒毛/胎盘植入。胎盘植入。CSPCSP率迅速增加率迅速增加 剖宫产率高剖宫产率高 长效避孕率长效避孕率 低低 诊断水平诊断水平 提高提高 终止妊娠、保留子宫、终止妊娠、保留子宫、杜绝严重并发症杜绝严重并发症 剖宫产瘢痕缺陷剖宫产瘢痕缺陷 剖宫产瘢痕缺陷剖宫产瘢痕缺陷 6.9%6.9%-19.4%19.4%有瘢痕缺陷；（有瘢痕缺陷；（42534253名妇女）名妇女）多次多次CSCS、子宫后屈与瘢痕缺损有关；、子宫后屈与瘢痕缺损有关；淋漓出血、痛经和慢性盆腔痛与瘢痕缺损有关。淋漓出血、痛经和慢性盆腔痛与瘢痕缺损有关。子宫下段缝合方法与瘢痕愈合情况及子宫下段缝合方法与瘢痕愈合情况及CSPCSP的关的关系？（单层缝合、双层缝合）系？（单层缝合、双层缝合）剖宫产瘢痕缺陷剖宫产瘢痕缺陷 287287例妇女，产后例妇女，产后6 6-9 9个月；个月；下段肌层厚度（下段肌层厚度（mmmm）瘢痕缺损瘢痕缺损 阴道分娩阴道分娩 11.611.6 1 1次次CSCS 8.38.3 61%61%2 2次次CSCS 6.76.7 81%81%3 3次次CSCS 4.74.7 100%100%随着随着CSCS次数增加，下段肌层变薄；瘢痕愈合不良的几率增加。次数增加，下段肌层变薄；瘢痕愈合不良的几率增加。与与CSPCSP发生的相关因素发生的相关因素 CSCS次数次数 缝合方法缝合方法 CSCS指证指证 CSCS间隔间隔 多发生在两次以上剖宫产史者，认为多次剖宫产术后子宫瘢痕多发生在两次以上剖宫产史者，认为多次剖宫产术后子宫瘢痕增大、纤维化、局部血管形成差，愈合不良异位妊娠的发生与增大、纤维化、局部血管形成差，愈合不良异位妊娠的发生与该处病变有关。该处病变有关。子宫下段剖宫产时缝合技术的不同与子宫瘢痕妊娠有关，切子宫下段剖宫产时缝合技术的不同与子宫瘢痕妊娠有关，切口单层无反转连续缝合，容易引起切口愈合不良，诱发此处口单层无反转连续缝合，容易引起切口愈合不良，诱发此处妊娠；而切口双层缝合，即第二层反转缝合，多数切口愈合妊娠；而切口双层缝合，即第二层反转缝合，多数切口愈合良好，可使该处妊娠的可能性下降。良好，可使该处妊娠的可能性下降。需验证，需验证，31.4%31.4%指证是臀先露。这可能与以臀先露为手术指证的指证是臀先露。这可能与以臀先露为手术指证的剖宫产多为择期手术，子宫下段形成欠佳，影响术后瘢痕愈合有剖宫产多为择期手术，子宫下段形成欠佳，影响术后瘢痕愈合有关？关？与间隔时间无关，数月与间隔时间无关，数月数年数年 总之，剖宫产术后子宫瘢痕处内膜总之，剖宫产术后子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏以及瘢痕愈合不良是剖宫产与肌层的破坏以及瘢痕愈合不良是剖宫产子宫瘢痕妊娠的诱发因素，剖宫产次数增子宫瘢痕妊娠的诱发因素，剖宫产次数增加、臀先露剖宫产以及缝合技术等因素可加、臀先露剖宫产以及缝合技术等因素可能与之发生有关。能与之发生有关。子宫瘢痕妊娠结局子宫瘢痕妊娠结局 1 1、孕卵向子宫峡部或宫腔内发展、孕卵向子宫峡部或宫腔内发展 结局是继续妊娠，有可能生长至活产，但前置结局是继续妊娠，有可能生长至活产，但前置胎盘、胎盘植入的机会大大增加，易导致大出血，危胎盘、胎盘植入的机会大大增加，易导致大出血，危及产妇生命，甚至切除子宫。及产妇生命，甚至切除子宫。2 2、妊娠囊从疤痕处向肌层内深入种植、妊娠囊从疤痕处向肌层内深入种植 滋养细胞侵入子宫肌层，不断生长，绒毛与子滋养细胞侵入子宫肌层，不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁，因此在妊娠早期宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁，因此在妊娠早期即可引起子宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理，可即可引起子宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理，可危机患者生命。危机患者生命。诊诊 断断 诊断要点诊断要点 （1 1）有剖宫产史，发病时间与剖宫产术后的年限无关，剖宫产术后）有剖宫产史，发病时间与剖宫产术后的年限无关，剖宫产术后 可可有数次正常宫腔妊娠及刮宫史；有数次正常宫腔妊娠及刮宫史；（2 2）CSPCSP早期与其他异位妊娠一样有停经、阴道流血、但多为无痛性流血，早期与其他异位妊娠一样有停经、阴道流血、但多为无痛性流血，常误诊为先兆流产、稽留流产等；常误诊为先兆流产、稽留流产等；（3 3）人工流产术时常在擦拭宫颈口、探测宫腔时即有大量鲜血自宫颈口涌）人工流产术时常在擦拭宫颈口、探测宫腔时即有大量鲜血自宫颈口涌出，快速吸刮宫腔可引起进一步汹涌出血。出，快速吸刮宫腔可引起进一步汹涌出血。（4 4）妇科检查子宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大；）妇科检查子宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大；（5 5）B B超检查剖宫产瘢痕处明显膨大，可见孕囊或混合性团块附于该处，超检查剖宫产瘢痕处明显膨大，可见孕囊或混合性团块附于该处，孕囊与膀胱间的子宫肌层菲薄，局部血流丰富，而宫腔上二分之一空虚，形成孕囊与膀胱间的子宫肌层菲薄，局部血流丰富，而宫腔上二分之一空虚，形成葫芦状子宫。葫芦状子宫。诊断陷阱诊断陷阱 症状无特异症状无特异-不警觉不警觉 小手术小手术-不重视不重视 最初罕见最初罕见-不了解不了解 超声医生超声医生-不沟通不沟通 B B超超“标准标准”：1 1、宫腔和颈管空虚，孕囊位于子宫前壁、宫腔和颈管空虚，孕囊位于子宫前壁CSCS瘢痕处；瘢痕处；2 2、膀胱与孕囊之间的肌壁变薄，病变处的肌壁中断；、膀胱与孕囊之间的肌壁变薄，病变处的肌壁中断；3 3、病变处血流信号丰富，一般呈高速低阻血流；、病变处血流信号丰富，一般呈高速低阻血流；4 4、子宫下段前壁切口瘢痕处见无回声、妊娠囊或不均质回声团块。、子宫下段前壁切口瘢痕处见无回声、妊娠囊或不均质回声团块。*90%*90%可看到剖宫产瘢痕；可看到剖宫产瘢痕；*临床医生提醒临床医生提醒B B超医生；超医生；*有有CSCS史患者人流前必须确认史患者人流前必须确认胎囊位置；查血型，按胎囊位置；查血型，按“高高危危”处理处理 CSPCSP的超声分型的超声分型 胎囊型：可见胎囊或胎心胎囊型：可见胎囊或胎心 包块型：回声略强不均值包块包块型：回声略强不均值包块 停经或停经后少量阴道出血；停经或停经后少量阴道出血；血血HCGHCG较高。较高。停经伴不规则阴道出血；停经伴不规则阴道出血；人流后大出血；人流后大出血；滋养细胞肿瘤？滋养细胞肿瘤？CSPCSP诊断的诊断的“金标准金标准”CSPCSP单纯病灶切除或子宫全切除标本病理检查单纯病灶切除或子宫全切除标本病理检查 组织切片检查可发现剖宫产瘢痕处肌纤维组织组织切片检查可发现剖宫产瘢痕处肌纤维组织内有滋养层细胞及绒毛结构内有滋养层细胞及绒毛结构 核磁共振核磁共振 不常规推荐。不常规推荐。用于超声检查难以确诊的病例用于超声检查难以确诊的病例 HCG在诊断中的作用在诊断中的作用 确认妊娠；确认妊娠；评估大出血的风险；评估大出血的风险；随诊中监测滋养细胞活性；随诊中监测滋养细胞活性；与与GTDGTD鉴别。鉴别。鉴别诊断鉴别诊断 CS史史 病变位置病变位置 病变与瘢痕病变与瘢痕关系关系 B超超 CSP 有有 宫颈内口上方，宫颈内口上方，子宫前壁下段的子宫前壁下段的肌肉内肌肉内 剖宫产瘢痕剖宫产瘢痕处肌层内处肌层内 病变血流丰富；子宫病变血流丰富；子宫肌层变薄；肌层变薄；宫颈妊娠宫颈妊娠 宫颈内口下方的宫颈内口下方的宫颈管内宫颈管内 位于瘢痕的位于瘢痕的下方下方 胎囊或包块周围血流胎囊或包块周围血流丰富；丰富；不全流产不全流产 宫腔下部宫腔下部 无关无关 胎囊或包块周围无血胎囊或包块周围无血流；流；GTD 可在子宫的任何可在子宫的任何位置位置 无关无关 包块周围血流极其丰包块周围血流极其丰富；血富；血HCG非常高；非常高；肺内有转移灶肺内有转移灶 误诊分析误诊分析