创伤11-06.ppt

TRAUMA 前言 创伤通常是指机械力能量传给人体后所造成机体结构完整性破创伤通常是指机械力能量传给人体后所造成机体结构完整性破坏的损伤。坏的损伤。全球每年因创伤致死者数百万人，受伤数千万人以上。在美国，全球每年因创伤致死者数百万人，受伤数千万人以上。在美国，创伤是第创伤是第4 4位死因，而位死因，而2020世纪初仅为第世纪初仅为第7 7位死因；在我国，上世位死因；在我国，上世纪纪5050年代时创伤和中毒仅为第年代时创伤和中毒仅为第9 9位死因，现在已上升至第位死因，现在已上升至第5 5位。位。此外，创伤多发生在青壮年，对社会劳动力的影响很大此外，创伤多发生在青壮年，对社会劳动力的影响很大,其潜在其潜在寿命丧失年数（指平均寿命与死亡时年龄之差）远大于其他疾寿命丧失年数（指平均寿命与死亡时年龄之差）远大于其他疾病。病。悠久性悠久性：自从人类诞生之日起就开始出现创伤。广泛性广泛性：人在一生中无例外地都会发生程度不同的 创伤。现代性现代性：交通伤、工伤等不断增加，古老的创伤，今天却成了“发达社会疾病”和“现代文明的孪生兄弟现代文明的孪生兄弟”。可防性可防性：从总体上说，采取各种相应的预防措施，创伤是可以大大减少的。创伤的特点创伤的特点 1 1、什么是炎症？、什么是炎症？2 2、什么是应激？、什么是应激？炎症炎症是指具有血管系统的活体组织对各是指具有血管系统的活体组织对各种损伤因子的刺激所发生的一种防御反应。种损伤因子的刺激所发生的一种防御反应。应激应激是机体在受到各种内外环境因素是机体在受到各种内外环境因素(即即应激原应激原)刺激时所出现的非特异性全身性反刺激时所出现的非特异性全身性反应。应。创伤炎症创伤炎症表现为表现为肿胀肿胀、疼痛疼痛。肿胀肿胀由于充血、渗出；由于充血、渗出；疼痛疼痛由组织内压力升高及炎症介质释放引由组织内压力升高及炎症介质释放引起；起；多在伤后多在伤后4872小时达到高峰。小时达到高峰。炎症的利与弊炎症的利与弊 有利：有利：纤维蛋白渗出，局部支持、限制扩散；纤维蛋白渗出，局部支持、限制扩散；细胞侵润，吞噬杀灭细菌及异物；细胞侵润，吞噬杀灭细菌及异物；局部血流增加，有利于营养物质供给。局部血流增加，有利于营养物质供给。不利：不利：大量渗出不利于循环稳定；大量渗出不利于循环稳定；局部压力过高导致循环障碍；局部压力过高导致循环障碍；坏死物吸收及全身炎症反应造成损害。坏死物吸收及全身炎症反应造成损害。应激反应应激反应表现为神经内分泌系统：表现为神经内分泌系统：蓝蓝 斑斑交感交感肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统；心血管、能量动员、心血管、能量动员、Adr/NA对细胞功能影响对细胞功能影响(cAMP)下丘脑下丘脑垂体垂体肾上腺皮质系统肾上腺皮质系统。糖皮质激素：动员能量、参与心血管调节、提高耐受力；糖皮质激素：动员能量、参与心血管调节、提高耐受力；盐皮质激素：保钠保水。盐皮质激素：保钠保水。创伤的修复创伤的修复 1 1、细胞增生细胞增生 2 2、组织塑形组织塑形 创伤的愈合创伤的愈合 1 1、期愈合：创口小期愈合：创口小、清洁清洁、无污染无污染，不产生或很少不产生或很少产生肉芽组织的愈合产生肉芽组织的愈合，手术切口手术切口。2 2、期愈合：创口较大期愈合：创口较大、坏死组织较多坏死组织较多、伴感染或未伴感染或未经及时而优良外科处理的伤口经及时而优良外科处理的伤口。影响愈合的因素影响愈合的因素 1 1、感染感染 2 2、异物和血肿异物和血肿 3 3、组织低灌流组织低灌流 4 4、糖皮质激素糖皮质激素 5 5、全身因素全身因素 年龄、营养、血糖、基础疾病等。年龄、营养、血糖、基础疾病等。6 6、局部制动欠佳、局部制动欠佳 创伤的诊疗创伤的诊疗 创伤治疗的目标是恢复机体结构和功能的完整性。创伤治疗的目标是恢复机体结构和功能的完整性。首要是维护伤者生命，如优先处理开放性气胸等可能首要是维护伤者生命，如优先处理开放性气胸等可能危及生命的情况。危及生命的情况。创伤治愈过程创伤治愈过程 急性期：急性期：伤者有出血、休克、呼吸障碍、内脏破裂、骨折等需急伤者有出血、休克、呼吸障碍、内脏破裂、骨折等需急救或紧急处理（手术），维持伤者生命及初步整复受伤组织，防治感救或紧急处理（手术），维持伤者生命及初步整复受伤组织，防治感染，纠正代谢紊乱；染，纠正代谢紊乱；转折期：转折期：伤者已脱离危险，但创伤尚未愈合，主要注意防治并发伤者已脱离危险，但创伤尚未愈合，主要注意防治并发症；症；恢复期：恢复期：创伤初步愈合，但仍需营养支持及功能锻炼。创伤初步愈合，但仍需营养支持及功能锻炼。创伤诊断创伤诊断 1、全身状态观察、全身状态观察 生命体征：意识、呼吸、脉搏、血压、体温、尿量、生命体征：意识、呼吸、脉搏、血压、体温、尿量、CVP等；等；2、闭合损伤检查、闭合损伤检查 穿刺：胸腔、腹腔；穿刺：胸腔、腹腔；影像检查：影像检查：X线、超声、线、超声、CT、血管造影、放射核素等；、血管造影、放射核素等；导管（尿管）及探查手术；导管（尿管）及探查手术；3、创口检查、创口检查 形状、大小、深度、边缘、污染情况、异物、出血情况等。形状、大小、深度、边缘、污染情况、异物、出血情况等。创伤急救创伤急救 1 1、现场管理、现场管理 2 2、病员分类（神智、呼吸、脉搏、局部情况）、病员分类（神智、呼吸、脉搏、局部情况）3 3、一般处理（止血、包扎、固定）、一般处理（止血、包扎、固定）4 4、重伤员按复苏处理、重伤员按复苏处理 清创术清创术（二期愈合的创口经清创后一期愈合）（二期愈合的创口经清创后一期愈合）时机：伤后时机：伤后6 6小时小时1010-8 8小时小时-1212小时或更长小时或更长 清创：清除异物及坏死组织，彻底冲洗创口清创：清除异物及坏死组织，彻底冲洗创口 止血：防止血肿形成止血：防止血肿形成 修复：关闭创口修复：关闭创口 引流：防止感染引流：防止感染 创伤局部治疗创伤局部治疗 全身治疗：全身治疗：1 1、抗生素应用：开放性损伤及闭合性损伤中内脏损伤均需应用；、抗生素应用：开放性损伤及闭合性损伤中内脏损伤均需应用；2 2、体液电解质酸碱平衡；、体液电解质酸碱平衡；3 3、营养供给及营养调理；、营养供给及营养调理；4 4、防治并发症及心理治疗。、防治并发症及心理治疗。急性颅脑损伤急性颅脑损伤 头皮损伤头皮损伤 一、头皮血肿头皮血肿 原因：碰伤、钝器伤原因：碰伤、钝器伤 分类分类:a.皮下血肿皮下血肿 b.帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿 c.骨膜下血肿骨膜下血肿 处理处理:1.血肿小，血肿小，1-2周可自行吸收；周可自行吸收；2.血肿大，加压包扎，血肿大，加压包扎，4-6周吸收，必要时穿刺；周吸收，必要时穿刺；3.注意有无颅骨、脑组织损伤，可行注意有无颅骨、脑组织损伤，可行CT检查；检查；二、头皮裂伤头皮裂伤 原因：锐器伤、钝器伤原因：锐器伤、钝器伤 注意：注意：1 1、失血性休克；、失血性休克；2 2、有无异物、骨折或骨折片、脑组织、脑脊液外、有无异物、骨折或骨折片、脑组织、脑脊液外溢。溢。处理：处理：1 1、清创；、清创；2 2、抗感染、预防破伤风、抗感染、预防破伤风 (TAT)(TAT)。头皮损伤头皮损伤 三、头皮撕脱伤头皮撕脱伤 头皮撕脱伤头皮撕脱伤:头皮大片撕脱，常可致疼痛或失血性休克。头皮大片撕脱，常可致疼痛或失血性休克。治疗：治疗：压迫止血、包扎；压迫止血、包扎；防治休克、清创、抗炎、防治休克、清创、抗炎、TATTAT等；等；缺损者可植皮；缺损者可植皮；显微小血管吻合，头皮原位缝合。显微小血管吻合，头皮原位缝合。头皮损伤头皮损伤 颅骨骨折颅骨骨折 颅骨骨折颅骨骨折 可单独存在，也可合并有脑损伤可单独存在，也可合并有脑损伤 分类：分类：部位：部位：颅盖骨折颅盖骨折 颅底骨折颅底骨折 形态：形态：线性骨折线性骨折 凹陷骨折凹陷骨折 与外界是否相通：开放性骨折与外界是否相通：开放性骨折 闭合性骨折闭合性骨折 颅骨骨折（翼点、脑膜中动脉）颅骨骨折（翼点、脑膜中动脉）脑损伤脑损伤 一、分类：一、分类：按伤后脑组织与外界相通与否而分：按伤后脑组织与外界相通与否而分：1.开放性脑损伤开放性脑损伤 2.闭合性脑损伤闭合性脑损伤 二、脑损伤与伤后继发改变二、脑损伤与伤后继发改变 脑损伤脑损伤(致伤因素作用发生的脑损致伤因素作用发生的脑损伤伤)1.脑震荡脑震荡 2.脑挫裂伤脑挫裂伤 3.原发性脑干伤原发性脑干伤 4.弥散性轴索损伤弥散性轴索损伤 5.下丘脑损伤下丘脑损伤 损伤后继发改变损伤后继发改变(伤后脑组织病理生理变伤后脑组织病理生理变化化)1.颅内出血颅内出血 2.脑水肿脑水肿 脑震荡脑震荡 1.神志不清或昏迷神志不清或昏迷 1000ml或或3-4小时引流量小时引流量120-150ml/H或失血难以纠正）；或失血难以纠正）；4、张力性气胸；、张力性气胸；5、液气胸经证实有食管漏者（口服亚甲蓝）；、液气胸经证实有食管漏者（口服亚甲蓝）；6、胸腹联合损伤，膈肌损伤；、胸腹联合损伤，膈肌损伤；7、凝固性血胸及胸壁缺损等其它须手术情况。、凝固性血胸及胸壁缺损等其它须手术情况。腹部损伤分类腹部损伤分类 1、开放性（如腹膜破损为穿透性损伤）、开放性（如腹膜破损为穿透性损伤）2、闭合性、闭合性 腹部损伤临床表现腹部损伤临床表现 1、主要表现为出血和、主要表现为出血和/或腹膜炎或腹膜炎 2、肝、脾、胰、肾等实质脏器或血管损伤表现为出血，、肝、脾、胰、肾等实质脏器或血管损伤表现为出血，苍白、脉搏增快、血压下降、腹痛较轻；苍白、脉搏增快、血压下降、腹痛较轻；3、胃肠道、胆道穿孔表现为弥漫性腹膜炎，腹痛、腹、胃肠道、胆道穿孔表现为弥漫性腹膜炎，腹痛、腹肌紧张等；肌紧张等；4、合并严重颅脑损伤、胸部创伤、或脊柱骨折以及病、合并严重颅脑损伤、胸部创伤、或脊柱骨折以及病人意识障碍无法提供腹部症状时容易漏诊。人意识障碍无法提供腹部症状时容易漏诊。腹部损伤诊断及处理腹部损伤诊断及处理 1、优先处理危及生命损伤；、优先处理危及生命损伤；2、了解受伤机制（暴力性质、大小、方向），时间，、了解受伤机制（暴力性质、大小、方向），时间，诊疗过程；诊疗过程；3、穿透伤入口可能不在腹部；伤道并非都是直线；创、穿透伤入口可能不在腹部；伤道并非都是直线；创口部位比大小更有诊断意义；口部位比大小更有诊断意义；4、闭合损伤诊断依赖病史症状及体征，同时依赖腹部、闭合损伤诊断依赖病史症状及体征，同时依赖腹部X片、超声及穿刺；必要时须片、超声及穿刺；必要时须CT或剖腹探查。或剖腹探查。5、腹部损伤一经诊断，多需急诊手术止血或修补。、腹部损伤一经诊断，多需急诊手术止血或修补。剖腹探查指征剖腹探查指征 刺伤后出现休克、腹膜炎、腹腔内游离气体、消化道出血、严重刺伤后出现休克、腹膜炎、腹腔内游离气体、消化道出血、严重血尿是绝对剖腹指征；血尿是绝对剖腹指征；闭合伤合并下列情况：闭合伤合并下列情况：1 1、明确腹膜刺激征；、明确腹膜刺激征；2 2、腹腔游离气体；、腹腔游离气体；3 3、腹腔穿刺或灌洗阳性；、腹腔穿刺或灌洗阳性；4 4、胃肠道出血；、胃肠道出血；5 5、持续难以解释低血压。、持续难以解释低血压。