冠心病—着重于CT冠状动脉造影.ppt

冠心病冠心病着重于着重于CT冠状动脉造影冠状动脉造影 马展鸿 冠心病基本知识 定义：是一种由冠状动脉固定性或动力性狭窄或阻塞引起心肌缺血缺氧或坏死的心脏病，亦称缺血性心脏病 临床分型：无症状型冠心病：无症状或症状不典型，静息和负荷试验时可以有心电图的改变 心绞痛型冠心病 劳累性心绞痛 稳定型心绞痛：反复发作劳累型心绞痛，性质无明显变化，历时1-3个月 初发型心绞痛：最近一个月内发生的心绞痛 恶化型心绞痛：原为稳定型心绞痛，最近3个月心绞痛程度和频度增加 冠心病基本知识 临床分型 心绞痛型冠心病 自发性心绞痛 卧位型心绞痛：半夜熟睡时发生 变异型心绞痛：昼夜固定时间发生心绞痛，程度重，心电图显示相关导联ST段抬高及相背导联ST段压低，常伴严重的室性心律失常或房室传导阻滞。一般为正常或粥样硬化冠状动脉发生痉挛所致 中间综合征：急性冠状动脉功能不全、心绞痛状态或梗死前心绞痛，心绞痛时间可常达30min以上，但无梗死心电图和血清酶的变化 梗死后心绞痛：急性心梗后1-3个月内重新出现的自发性心绞痛。通常是由于梗死冠脉再通所致 混合型心绞痛：休息和劳累时均发生心绞痛 冠心病基本知识 临床分型 心肌梗死型冠心病:即心肌梗死，根据心电图表现，可分为：Q波心肌梗死：异常、持久的病理性Q波或QS波以及ST段弓背向上抬高 无Q波心肌梗死：无病理性Q波但有ST段压低和T波倒置 心力衰竭和心律失常型冠心病：又称心肌硬化型冠心病，由于心肌坏死或长期供血不足，使纤维组织增生所致，临床特点：心脏逐渐增大，发生心力衰竭和心律失常，通常被称为缺血性心肌病 心源性猝死：半数以上由于冠心病所致，好发于冬季，年龄一般不大，半数以上生前无症状。在动脉硬化的基础上，冠状动脉发生痉挛或阻塞，导致急性心肌缺血，造成局部心电不稳和一过性严重心律失常（室颤）。本型经积极抢救可以存活。冠心病基本知识 急性冠脉综合征（ACS）定义：一组急性心肌缺血引起的临床综合征，包括不稳定型心绞痛（初发型、恶化型、自发性、变异性、中间综合征、急性冠状动脉功能不全、梗死后心绞痛）及急性心肌梗死。根据心电图表现又分为以下两类：ST段抬高型ACS：具有典型的突发胸痛和持续性ST段抬高的患者，一般提示急性冠状动脉闭塞，可进一步发展为心肌梗死 非ST段抬高型ACS：具有突发胸痛但没有持续性ST段抬高的患者，根据肌钙蛋白结果，分为非ST段心肌梗死和不稳定心绞痛 症状：胸骨后压榨感或沉重感，可放射，可以是间断性或持续性，同时可有出汗、恶心、腹痛、呼吸困难和晕厥 冠心病基本知识 临床症状 心绞痛：发作性胸痛，多有诱因；典型为胸骨后，可放射至左肩部、背部甚至腹部，持续时间多为1-5min 心肌梗死：胸痛多无诱因，常发生于安静时；休息不能消失，含硝酸甘油无效；持续时间长，疼痛剧烈；患者烦躁不安；可有发热，白细胞升高；胃肠道症状，恶心呕吐等；心电图：请参考相关书籍 冠心病影像检查方法 胸片 超声 核素心肌显像 CT冠状动脉造影 MRI 冠状动脉造影 CT冠状动脉造影冠状动脉造影 适应症适应症 冠心病诊断冠心病诊断 无症状冠心病筛查无症状冠心病筛查 高龄，原因不明心脏扩大，心电图异常，心衰，待除外高龄，原因不明心脏扩大，心电图异常，心衰，待除外冠心病者冠心病者 冠状动脉插管困难冠状动脉插管困难 选择性冠状动脉造影并发症，如夹层，壁内血肿的诊断选择性冠状动脉造影并发症，如夹层，壁内血肿的诊断与复查与复查 冠状动脉搭桥术后的随访冠状动脉搭桥术后的随访 先天性冠状动脉异常先天性冠状动脉异常 心脏电生理检查前后，除外冠脉病变，观察肺静脉解剖心脏电生理检查前后，除外冠脉病变，观察肺静脉解剖 胸痛三联：三大类疾患：冠心病，主动脉夹层，肺栓塞胸痛三联：三大类疾患：冠心病，主动脉夹层，肺栓塞 CT冠状动脉造影冠状动脉造影 禁忌症禁忌症 碘过敏绝对禁忌症碘过敏绝对禁忌症 严重肾、心、肺功能异常为相对禁忌症严重肾、心、肺功能异常为相对禁忌症 心律不齐患者心律不齐患者 心率过快的患者（大于心率过快的患者（大于90次次/分），经口服药物分），经口服药物不能降低至不能降低至70次次/分以下的分以下的 冠状动脉扫描重建算法原理冠状动脉扫描重建算法原理 单扇区重建算法：利用回顾性心电门控得到的多排螺旋单扇区重建算法：利用回顾性心电门控得到的多排螺旋CT原始数据，利用半重建技术进行影像重建原始数据，利用半重建技术进行影像重建 多扇区重建算法（包括双扇区和四扇区重建算法）：利用心多扇区重建算法（包括双扇区和四扇区重建算法）：利用心电门控的同期信息，从不同心率周期和不同列的检测器信息，电门控的同期信息，从不同心率周期和不同列的检测器信息，采集同一期相不同角度的半重建所需的原始数据进行重建，采集同一期相不同角度的半重建所需的原始数据进行重建，理论扫描时间可以达到理论扫描时间可以达到44ms 多扇区重建主要是针对心率较快的患者，但在心律与球管旋多扇区重建主要是针对心率较快的患者，但在心律与球管旋转不同步时有可能造成假象转不同步时有可能造成假象 心率小于心率小于75次次/分可采用单扇区重建算法分可采用单扇区重建算法 心率较快时，除选用多扇区外，可根据冠状动脉运动规律采心率较快时，除选用多扇区外，可根据冠状动脉运动规律采用多期相重建用多期相重建 Detector 1 330 msec Detector 3 Detector 4 Scan File Detector 2 0 Single Sector 240 0 单扇区重建单扇区重建 多扇区重建多扇区重建 60 60 60 60 83 msec Detector 1 83 msec 83 msec 83 msec Detector 2 Detector 3 Detector 4 0 240 Cycle 2 Cycle 3 Cycle 4 Cycle 1 0 120 240 60 180 4 sector Burst plus 0.5s GRS 0Single Sector24000Single Sector2400自适应扇形重建自适应扇形重建 Slice N 心率自适应扇形重建心率自适应扇形重建 多扇区重建可能存在的问题多扇区重建可能存在的问题 Synchronization between gantry rotation speed and heart rate:ideal case worst case 检查步骤检查步骤 患者准备：患者准备：扫描前扫描前1-2小时内不过多饮用含咖啡因类物品，小时内不过多饮用含咖啡因类物品，避免心率过快或不好控制；避免心率过快或不好控制；至少提前至少提前30分钟到达扫描室，静坐以稳定心率，分钟到达扫描室，静坐以稳定心率，心率大于心率大于70次次/分患者口服分患者口服受体阻滞剂以降低心受体阻滞剂以降低心率（倍他乐可率（倍他乐可2550mg），禁忌：），禁忌：II、III度房室度房室传导阻滞，肺心病，心衰等传导阻滞，肺心病，心衰等 除去饰物，使患者处于比较舒适的状态除去饰物，使患者处于比较舒适的状态 检查步骤检查步骤 扫描准备扫描准备 患者体位患者体位 静脉穿刺针及穿刺部位静脉穿刺针及穿刺部位 安装心电监护电极安装心电监护电极 呼吸训练呼吸训练 检查步骤检查步骤 扫描步骤扫描步骤 正侧位定位正侧位定位 扫描范围设定：上限：气管隆突下，下限：左侧扫描范围设定：上限：气管隆突下，下限：左侧膈肌下膈肌下3CM 平扫：电影序列：钙化积分测定平扫：电影序列：钙化积分测定 扫描延迟时间测定：扫描延迟时间测定：20ml造影剂，造影剂，5ml/秒的速率，秒的速率，测定达峰时间测定达峰时间 冠状动脉扫描：达峰时间冠状动脉扫描：达峰时间+4秒为扫描延迟时间，秒为扫描延迟时间，选择与心率相适应的扫描序列选择与心率相适应的扫描序列 扫描后处理扫描后处理 冠状动脉运动规律冠状动脉运动规律 在一个心动周期内，右冠状动脉的平均移动速度较左冠在一个心动周期内，右冠状动脉的平均移动速度较左冠状动脉快，回旋支又快于左前降支状动脉快，回旋支又快于左前降支 单个心动周期内，右冠状动脉在垂直方向的最大移动距单个心动周期内，右冠状动脉在垂直方向的最大移动距离可达离可达25mm,而前降支的最大移动距离为而前降支的最大移动距离为l0mm左右左右 重建的问题主要在于右冠状动脉重建的问题主要在于右冠状动脉 较慢心率（较慢心率（70次次/分）运动幅度在收缩末期较小（约分）运动幅度在收缩末期较小（约40%R-R间期），此时重建较好间期），此时重建较好 扫描后处理扫描后处理 多期相重建多期相重建 3090%，间隔，间隔10%重建，重建，4555%，间隔，间隔10%心率心率70次次/分，首选分，首选4050%R-R时相重建，时相重建，80%以上患以上患者可以得到理想图像者可以得到理想图像 左右冠状动脉不能同时显示清晰时，可以分别进行重建左右冠状动脉不能同时显示清晰时，可以分别进行重建 计算心室容积及射血分数，可选计算心室容积及射血分数，可选5%95%R-R间期，以间期，以10%的间隔重建，可以得到电影图像，并可以观察心室壁的间隔重建，可以得到电影图像，并可以观察心室壁和瓣膜运动和瓣膜运动 冠状动脉解剖冠状动脉解剖 左冠状动脉左冠状动脉 左左主干主干左前降支（室间隔）左前降支（室间隔）对角支（左室前壁）对角支（左室前壁）回旋支（房室沟）回旋支（房室沟）钝缘支（左室侧后壁）钝缘支（左室侧后壁）中间支（左室前壁）中间支（左室前壁）右冠状动脉右冠状动脉后降支（后室间隔及左右室下壁）后降支（后室间隔及左右室下壁）左室后支（左室下壁和侧后壁）左室后支（左室下壁和侧后壁）其他分支：其他分支：左前降支左前降支-室间隔支，右室前支室间隔支，右室前支 左回旋支左回旋支-左房旋支左房旋支 右冠状动脉右冠状动脉窦房结支，右室前支，心房支（右房），圆锥支，锐窦房结支，右室前支，心房支（右房），圆锥支，锐缘支（右室前壁及下壁）缘支（右室前壁及下壁）冠状动脉解剖冠状动脉解剖 冠状动脉解剖冠状动脉解剖 冠状动脉优势型冠状动脉优势型 右优势型：右冠状动脉在心室膈面分布范围较大，发出右优势型：右冠状动脉在心室膈面分布范围较大，发出后降支供给室间隔后后降支供给室间隔后1/3，跨过十字交叉达左侧房室沟，跨过十字交叉达左侧房室沟，发出发出14支不等左室后支，向上发出房室结支，约占支不等左室后支，向上发出房室结支，约占65.7%85%左优势型：左冠状动脉有粗大的回旋支，发出左室后支，左优势型：左冠状动脉有粗大的回旋支，发出左室后支，后降支及房室结支等，约占后降支及房室结支等，约占5.6%均衡型：左室后壁由左回旋支供血；室间隔下均衡型：左室后壁由左回旋支供血；室间隔下1/3由右冠由右冠状动脉供血，此型占状动脉供血，此型占28.7%，分为两个亚型，分为两个亚型 PLB PDA 右优势型冠状动脉右优势型冠状动脉 冠状动脉解剖冠状动脉解剖 冠状动脉解剖冠状动脉解剖 左优势型冠状动脉左优势型冠状动脉 均衡型冠状动脉均衡型冠状动脉 冠状动脉解剖冠状动脉解剖 MDCT冠状动脉解剖：15段分析法 冠状动脉解剖冠状动脉解剖 冠状动脉解剖冠状动脉解剖 冠状动脉粥样硬化的基本征象冠状动脉粥样硬化的基本征象MDCT 概述概述 基本病理改变：动脉内膜脂质沉积，单核巨噬细胞浸润，基本病理改变：动脉内膜脂质沉积，单核巨噬细胞浸润，之后平滑肌增生和细胞外基质增多，并可继发钙化，出之后平滑肌增生和细胞外基质增多，并可继发钙化，出血，血栓等血，血栓等 动脉粥样斑块的基本征象动脉粥样斑块的基本征象 软斑块（脂质斑块）：软斑块（脂质斑块）：CT值（值（1426）Hu（-4247Hu）中等（纤维斑块）：中等（纤维斑块）：CT值（值（9121）Hu（61112Hu）钙化斑块：钙化斑块：CT值（值（41921）Hu（126736Hu）动脉粥样斑块的分类动脉粥样斑块的分类 易损斑块：脂核所占斑块容积超过易损斑块：脂核所占斑块容积超过40%，伴大量巨，伴大量巨噬细胞，内无胶原纤维，斑块帽薄且平滑肌细胞数噬细胞，内无胶