大量输血与创伤复苏.ppt

LOGO 大量输血与创伤复苏大量输血与创伤复苏 哈励逊国际和平医院重症医学科哈励逊国际和平医院重症医学科 崔朝勃崔朝勃 LOGO 输血警语输血警语 输血可以挽救生命，但如果没有安全、有效、科输血可以挽救生命，但如果没有安全、有效、科学合理的管理，它便会成为邪恶与死亡的载体。学合理的管理，它便会成为邪恶与死亡的载体。LOGO 病病 例例 一一 男性男性 12岁，因车祸致全身多处复杂伤疼痛出血岁，因车祸致全身多处复杂伤疼痛出血1个半小个半小时于时于2010-07-04，16:40入院。入院。入院查体：入院查体：T37.0 P 153 次次/分分 R 20次次/分分 BP140/60 mmHg 神清，贫血貌，腹部膨隆，神清，贫血貌，腹部膨隆，全腹全腹压痛反跳痛及肌紧张。压痛反跳痛及肌紧张。右右大腿大腿肿胀明显畸形，肿胀明显畸形，胫腓骨胫腓骨远端开放粉碎骨折，骨断端外远端开放粉碎骨折，骨断端外露。露。左小腿左小腿后侧开放损伤，深达肌层，肌肉断端外露，伤后侧开放损伤，深达肌层，肌肉断端外露，伤口出血。口出血。LOGO 双下肢双下肢X线片示：右股骨骨折线片示：右股骨骨折 右胫腓骨开放粉碎骨折右胫腓骨开放粉碎骨折 右右第五跖骨骨折第五跖骨骨折 左股骨颈骨折左股骨颈骨折 腹部腹部CT示：肝挫裂伤。示：肝挫裂伤。LOGO 入院诊断：入院诊断：闭合性腹外伤闭合性腹外伤 肝破裂肝破裂 右股骨骨折右股骨骨折 右胫腓骨开放粉碎骨折右胫腓骨开放粉碎骨折 右第五跖骨骨折右第五跖骨骨折 左股骨颈骨折左股骨颈骨折 左小腿开放损伤左小腿开放损伤 LOGO 入院术中治疗：入院术中治疗：1.给予给予输血输血补液吸氧等支持治疗补液吸氧等支持治疗 2.给予剖腹探查后行给予剖腹探查后行肝破裂修补肝破裂修补 纱布填塞止血术纱布填塞止血术 3.骨科给予右胫腓骨开放粉碎骨折清创探查内骨科给予右胫腓骨开放粉碎骨折清创探查内固定术固定术后，左小腿开放损伤清创缝合术后，左小腿开放损伤清创缝合术 4.术中输浓缩红细胞术中输浓缩红细胞 20单位单位，血浆，血浆 1670ml，冷沉，冷沉淀淀 6单位单位，血小板，血小板 1人份人份 LOGO 转入重症医学科后转入重症医学科后 查体：查体：T 36.7 P 140次次/分分 R 22次次/分分 BP 79/41mmHg SpO2 99，深昏迷状态，全身皮肤，深昏迷状态，全身皮肤苍白，双侧瞳孔苍白，双侧瞳孔5.0mm，对光反射迟钝，腹部切口腹带，对光反射迟钝，腹部切口腹带包扎，右大腿肿胀明显畸形，双下肢牵引外固定。包扎，右大腿肿胀明显畸形，双下肢牵引外固定。LOGO 复查血气分析及电解质示：复查血气分析及电解质示：PH 6.93 PCO2 84mmHg PO2 24mmHg BE-14.0mmol/L HCO-16.7mmol/L。血钠血钠 155mmol/L，血钾，血钾3.1mmol/l，血钙，血钙 1.03mmol/l。急查血常规示：急查血常规示：白细胞白细胞 11.41109/L，中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比 72.84%，血红蛋白，血红蛋白 76g/L，红细胞压积红细胞压积 22.1%，血小板，血小板 53109/L。出凝血时间示：出凝血时间示：PT 23.80秒 PA 26.92%INR 1.99 APTT 126.0秒 FIB 1.02g/L TT 26.70 秒。LOGO 肝功能：肝功能：谷丙转氨酶谷丙转氨酶 2177 U/L 谷草转氨酶谷草转氨酶 2235 U/L 总蛋白总蛋白 35.4g/L 白蛋白白蛋白 21.8g/l，谷氨酸脱氢酶谷氨酸脱氢酶 59 U/L 总胆汁酸总胆汁酸 67.49mol/L。肾功能示：肾功能示：尿素尿素 5.06mmol/L,血肌酐血肌酐 111.0mol/L，乳酸乳酸 15.09mmol/L。LOGO 心肌酶示：心肌酶示：肌酸激酶肌酸激酶 1359 U/L 肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶 168 U/L 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 4476 U/L。血钾血钾 2.86 mmol/L 血钠血钠 156.4mmol/L LOGO 转入重症医学科后转入重症医学科后 继续输红细胞、血浆及大量补液治疗，入院后共输浓继续输红细胞、血浆及大量补液治疗，入院后共输浓缩红细胞缩红细胞 42单位单位，血浆，血浆 3300ml，冷沉淀，冷沉淀 12单位单位，血，血小板小板 1人份。人份。患者患者2010-07-04，16:40入院，入院，2010-07-06，07:58 患者死亡，共住院患者死亡，共住院39个小时。个小时。LOGO 病病 例例 二二 患者男性，患者男性，51岁，高空坠落伤，腹痛、憋气岁，高空坠落伤，腹痛、憋气6小时于小时于2010-08-13，21:50急诊入院。急诊入院。入院情况：入院情况：T 36.8 P 76 次分次分 R 22 次分次分 BP 7742 mmHg，左侧胸壁隆起，左侧锁骨处塌陷，左侧胸壁隆起，左侧锁骨处塌陷，左侧胸壁可触及皮下气肿及血肿，左侧胸壁压痛明显，左左侧胸壁可触及皮下气肿及血肿，左侧胸壁压痛明显，左肺呼吸音低，心率肺呼吸音低，心率76次次/分，律齐。全腹压痛、反跳痛、分，律齐。全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右侧腹部为明显，肝脾触诊不满意。移动性浊肌紧张，以右侧腹部为明显，肝脾触诊不满意。移动性浊音阳性，肠鸣音消失。左下腹穿刺抽出不凝血约音阳性，肠鸣音消失。左下腹穿刺抽出不凝血约2ml。胸部胸部CT、腹部超声检查，诊断为：多发肋骨骨折、血气、腹部超声检查，诊断为：多发肋骨骨折、血气胸、腹腔多发积液。胸、腹腔多发积液。LOGO LOGO 入院出凝血时间示：入院出凝血时间示：PT15秒 PA 46.03%INR 1.36 APTT 32.8秒 FIB 0.8g/L TT 26.60 秒。急查血常规示：急查血常规示：白细胞白细胞21.46109/L，中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比 92.34%，血红蛋白，血红蛋白 82g/L，红细胞压积红细胞压积 23.8%，血小板，血小板170109/L。LOGO 入院诊断：入院诊断：闭合性腹外伤并弥漫性腹膜炎闭合性腹外伤并弥漫性腹膜炎 闭合性胸外伤闭合性胸外伤 血气胸血气胸 肋骨骨折肋骨骨折 皮下血肿皮下血肿 失血性休克失血性休克 LOGO 术中诊断：术中诊断：闭合性腹外伤闭合性腹外伤 脾破裂脾破裂 肝破裂肝破裂 腹膜后巨大血肿并弥漫性腹膜炎腹膜后巨大血肿并弥漫性腹膜炎 失血性休克失血性休克 行脾切除、胆囊切除、肝破裂修补、腹腔引流术。术中出行脾切除、胆囊切除、肝破裂修补、腹腔引流术。术中出血约血约4500ml，术后生命体征不稳定，重症监护科治疗。，术后生命体征不稳定，重症监护科治疗。LOGO 复查血气分析及电解质示：复查血气分析及电解质示：PH 7.16 PCO2 44mmHg PO2 90mmHg BE-12.0mmol/L 血钠血钠 146mmol/L，血钾，血钾5.7mmol/l，血钙，血钙 0.99mmol/l。肝功能：肝功能：谷丙转氨酶谷丙转氨酶 443 U/L 谷草转氨酶谷草转氨酶 2040 U/L 总蛋白总蛋白 43.7g/L 白蛋白白蛋白 29.7g/l，肾功能示：肾功能示：尿素尿素 6.16mmol/L,血肌酐血肌酐 77.8mol/L，LOGO 术中给予红细胞术中给予红细胞16单位，冰冻血浆单位，冰冻血浆1400ml，术后第二天患者血小板计数下降明显，最低降至术后第二天患者血小板计数下降明显，最低降至62109/L，转入重症医学科后给予血小板，转入重症医学科后给予血小板2人份，红人份，红细胞细胞8单位，冷沉淀单位，冷沉淀20单位，血浆单位，血浆1000ml。复查血常规（复查血常规（2010-08-17）：白细胞）：白细胞14.22109/L，中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比 86.54%，血红蛋白，血红蛋白 99g/L，红细，红细胞压积胞压积 29.5%，血小板，血小板200109/L。气管插管，呼吸机辅助呼吸，营养支持。现病情平稳。气管插管，呼吸机辅助呼吸，营养支持。现病情平稳。LOGO LOGO 死亡原因死亡原因？LOGO 思思 考考？PT 23.80秒秒 PA 26.92%INR 1.99 APTT 126.0秒秒 FIB 1.02g/L TT 26.70 秒秒 血小板血小板 53109/L 共输浓缩红细胞共输浓缩红细胞 42单位，血浆单位，血浆 3300ml，冷沉淀，冷沉淀 12单单位，血小板位，血小板 2人份人份 LOGO 创伤性凝血病（创伤性凝血病（Coagulopathy of Trauma）是在严重创伤或大手术打击下，机体出现以凝血功能障碍是在严重创伤或大手术打击下，机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症，其发病机制具有多源性。其中包为主要表现的临床病症，其发病机制具有多源性。其中包括出血以及全身炎症反应（括出血以及全身炎症反应（SIRS）诱导血管内皮损伤导）诱导血管内皮损伤导致凝血因子的大量消耗、丢失以及纤溶的激活，容量复苏致凝血因子的大量消耗、丢失以及纤溶的激活，容量复苏对凝血物质的稀释，低体温或代谢性酸中毒导致凝血因子对凝血物质的稀释，低体温或代谢性酸中毒导致凝血因子活性下降等。活性下降等。LOGO 急性创伤性凝血病启动因素急性创伤性凝血病启动因素 低组织灌注低组织灌注 引发蛋白引发蛋白C-凝血酶（凝血酶（PC-TM)系统过度活化系统过度活化 不是凝血因子的消耗。不是凝血因子的消耗。tPA增加，增加，PAI-I减少（纤溶酶原激活剂抑制物），产生减少（纤溶酶原激活剂抑制物），产生原发性纤溶亢进。原发性纤溶亢进。LOGO 致死性三联征致死性三联征 大失血和凝血病大失血和凝血病 低体温低体温 酸中毒酸中毒 EICBT(educational initiative on critical bleeding in trauma)-针对创伤大出血的教学努力针对创伤大出血的教学努力-2006 目的：提高创伤救治人员对创伤性凝血病的认识和救治水目的：提高创伤救治人员对创伤性凝血病的认识和救治水平平 LOGO 急性创伤性凝血病急性创伤性凝血病 研究表明研究表明 1/41/3的患者在入院时存在急性创伤性凝的患者在入院时存在急性创伤性凝血病血病，有凝血病的患者病死率比未患凝血病的患者高，有凝血病的患者病死率比未患凝血病的患者高 46倍。倍。Brohi K,CohenMJ,GanterMT,et al.Acute coagulopathy of trau2ma:hypoperfusion induces systemic anticoagulation and hyperfi2brinolysisJ.J Trauma,2008,64 5:121121217.LOGO 大量输血与出血性休克大量输血与出血性休克 休克休克 低组织灌注低组织灌注 出血性休克出血性休克 出血源加低组织灌注出血源加低组织灌注 选择性手术选择性手术 伴大量失血伴大量失血 如能维持组织灌注可不发生休克如能维持组织灌注可不发生休克 严重创伤严重创伤 伴大量失血伴大量失血 在接受正规治疗前已呈低灌注状态。在接受正规治疗前已呈低灌注状态。LOGO 严重创伤与出血性休克严重创伤与出血性休克 急性创伤性凝血病急性创伤性凝血病 微血管出血（微血管出血（oozing）由创伤本身所引起的在入院当初已经存在，首发原因低组由创伤本身所引起的在入院当初已经存在，首发原因低组织灌注织灌注 急性创伤性凝血病只发生在休克患者急性创伤性凝血病只发生在休克患者 致死性三联征：致死性三联征：低体温低体温 酸中毒酸中毒 血液稀释血液稀释 LOGO Vascular injury Exposure of collagen and tissue factor Thrombin formation Platelet adhesion Activation of clotting factors Platelet plug formation Platelet activation