多囊卵巢的诊治彭顺英.ppt

彭顺英彭顺英 肇庆市第一人民医院肇庆市第一人民医院 多囊卵巢的诊治多囊卵巢的诊治 PCOS诊断标准的演变诊断标准的演变 NIH标准：标准：1990年美国国立卫生研年美国国立卫生研究院究院NIH制定了制定了PCOS临床诊断标准：临床诊断标准：慢性无排卵；临床高雄激素症或生慢性无排卵；临床高雄激素症或生化高雄激素血症；除外其他已知病化高雄激素血症；除外其他已知病因。未将因。未将pco作为诊断标准。作为诊断标准。PCOS诊断标准的演变诊断标准的演变 鹿特丹标准：鹿特丹标准：2003年鹿特丹专家会议推荐标年鹿特丹专家会议推荐标准：准：1.稀发排卵或无排卵稀发排卵或无排卵 2.高雄激素的临床表现和（或）高雄激素血症；高雄激素的临床表现和（或）高雄激素血症；3.超声表现为多囊卵巢（一侧或双侧卵巢有超声表现为多囊卵巢（一侧或双侧卵巢有12个以上直径为个以上直径为2-9mm的卵泡，和（或）卵巢的卵泡，和（或）卵巢体积大于体积大于10ml).上述上述3条中符合条中符合2条，并排除其他高雄疾病。条，并排除其他高雄疾病。PCOS诊断标准的演变诊断标准的演变 2006年雄激素过多协会年雄激素过多协会(AES)标准标准 1.多毛及（或）高雄激素血症多毛及（或）高雄激素血症 2.稀发排卵及（或）多囊卵巢。稀发排卵及（或）多囊卵巢。排除其他雄激素过多的相关疾病。排除其他雄激素过多的相关疾病。PCOS诊断标准诊断标准 临床高雄（临床高雄（FG评分评分28分）分）或生化高雄或生化高雄（TT或或FT升高）升高）稀发月经月经稀发月经月经（6-9次次/年）年）或稀发排卵或稀发排卵 超声超声PCO改变改变（一侧卵巢体（一侧卵巢体积积10ml或直或直径径2-9ml的小的小卵泡卵泡12个）个）NIH标准标准（1990年）年）Rotterdam标标准准（2003年）年）以上三个标准符合两项者以上三个标准符合两项者 AES标准标准（2006年）年）以上以上2个标准符合一项者个标准符合一项者 中国中国2011卫生部标准卫生部标准 疑是疑是PCOS 1.必须条件：月经稀发或闭经或不规则必须条件：月经稀发或闭经或不规则阴道流血（为稀发排卵或无排卵的临床阴道流血（为稀发排卵或无排卵的临床表现）表现）2.同时符合下列同时符合下列2项中的一项：项中的一项：1）高雄激素的临床表现或高雄激素血症。）高雄激素的临床表现或高雄激素血症。2）超声表现为）超声表现为PCO.中国中国2011卫生部标准卫生部标准 诊断诊断PCOS 诊断疑是诊断疑是PCOS并排除其他可能引起高雄激素并排除其他可能引起高雄激素和排卵异常的疾病。和排卵异常的疾病。1.高雄激素疾病：迟发型先天性肾上腺皮质增高雄激素疾病：迟发型先天性肾上腺皮质增生和库兴综合症等。生和库兴综合症等。2.月经异常疾病：低促性腺激素低性腺激素性月经异常疾病：低促性腺激素低性腺激素性闭经、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、甲状腺闭经、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、甲状腺功能异常和高催乳素血症等；功能异常和高催乳素血症等；3.引起异常子宫出血的器质性疾病。引起异常子宫出血的器质性疾病。PCOS的特点的特点 1.异质性：临床表现多样，实验室检查异质性：临床表现多样，实验室检查多样。多样。2.不能治愈：不能治愈：3.进行性发展进行性发展 临床表现临床表现 1.月经稀发或有不规则子宫出血月经稀发或有不规则子宫出血 月经稀发：月经长度为月经稀发：月经长度为35d-6个月个月 闭经：继发闭经（停经时间闭经：继发闭经（停经时间6月）常见：原发闭经（月）常见：原发闭经（16岁尚无岁尚无月经初潮）少见。月经初潮）少见。不规则子宫出血：月经周期或经期或经量无规律性。不规则子宫出血：月经周期或经期或经量无规律性。2.无排卵及不孕无排卵及不孕 3.高雄激素症状高雄激素症状-为为PCOS最常见且比较恒定的诊断依据最常见且比较恒定的诊断依据 性毛过多、痤疮、皮脂溢出、脱发秃顶等性毛过多、痤疮、皮脂溢出、脱发秃顶等 4.肥胖肥胖 5.黑棘皮症黑棘皮症 不作为诊断标准，但可用于判断和程度不作为诊断标准，但可用于判断和程度 辅助检查辅助检查 1.血清生殖激素浓度测定血清生殖激素浓度测定（FSH、LH、PRL、E2、T、P、TSH）诊断标准之一诊断标准之一 高雄激素血症，以本单位实验室测定当地正常育龄期妇女人群总高雄激素血症，以本单位实验室测定当地正常育龄期妇女人群总睾酮。睾酮。参考测定，不作为诊断标准，但有分类意义参考测定，不作为诊断标准，但有分类意义 LH/FSH比例失调：血比例失调：血LH水平升高，水平升高，FSH水平正常或偏低，水平正常或偏低，LH/FSH2-3 高雌酮血症，高雌酮血症，E2浓度相当于中卵泡期水平，但腺外转化致高雄酮浓度相当于中卵泡期水平，但腺外转化致高雄酮血症造成排卵障碍。血症造成排卵障碍。排除标准：甲状腺功能异常，排除标准：甲状腺功能异常，TSH有改变加测有改变加测TT3，TT4，FT3，FT4 辅助检查辅助检查 2.盆腔超声检查盆腔超声检查：诊断标准之一：诊断标准之一 至少一侧卵巢内有至少一侧卵巢内有10-12个直径个直径2-9mm的小卵泡或卵的小卵泡或卵巢体积大于巢体积大于10ml 若有一个卵泡直径大于若有一个卵泡直径大于10mm，应在卵巢静止期再做，应在卵巢静止期再做一次超声一次超声 对卵泡分布和基质的描述并不必需。对卵泡分布和基质的描述并不必需。PCO并非并非PCOS所特有，见于所特有，见于20-30%的正常育龄妇的正常育龄妇女、下丘脑性闭经、高女、下丘脑性闭经、高PRL血症或分泌血症或分泌GH肿瘤。肿瘤。辅助检查辅助检查 3.基础体温测定基础体温测定 用于判断月经正常但可能无排卵者用于判断月经正常但可能无排卵者 用于指导治疗用于指导治疗 方法方法 4.筛查代谢并发症筛查代谢并发症 非诊断标准，用于判断病情非诊断标准，用于判断病情 测空腹血糖和测空腹血糖和 餐后餐后2小时血糖小时血糖 测空腹血脂测空腹血脂 肝功、肾功能检查肝功、肾功能检查 无肥胖及中心型肥胖无肥胖及中心型肥胖 有无糖耐量受损，糖尿病，代谢综合征有无糖耐量受损，糖尿病，代谢综合征 按有无高雄特点，分一下按有无高雄特点，分一下2 2类：类：1.1.经典的经典的PCOSPCOS患者：月经异常和高雄激素，有或无患者：月经异常和高雄激素，有或无PCO,PCO,代谢障代谢障碍表现可能较重碍表现可能较重 2.2.无高雄激素无高雄激素PCOSPCOS：只有月经异常和：只有月经异常和PCOPCO，代谢障碍表现可能较，代谢障碍表现可能较轻轻 按月经特点，分为月经规律、稀发、闭经按月经特点，分为月经规律、稀发、闭经 闭经组闭经组PCOSPCOS患者内分泌和代谢异常更严重患者内分泌和代谢异常更严重 诊断分型诊断分型 缓解临床症状缓解临床症状 满足生育要求满足生育要求 维护身体健康维护身体健康 提高生活质量提高生活质量 治疗目标治疗目标 PCOS病因未明，难根治，应采取规范化病因未明，难根治，应采取规范化和个体化的对症治疗。和个体化的对症治疗。向患者介绍远期并发症，需长期治疗。向患者介绍远期并发症，需长期治疗。PCOS患者不同年龄和治疗需求不同，临患者不同年龄和治疗需求不同，临床处理依据：床处理依据：患者主诉患者主诉 治疗需求治疗需求 代谢改变代谢改变 治疗原则治疗原则 调整月经周期，恢复正常内分泌调整月经周期，恢复正常内分泌 缓解高雄激素状况缓解高雄激素状况 提高胰岛素敏感性提高胰岛素敏感性 促进生育促进生育 PCOS的治疗的治疗 1.孕激素周期调整 安宫黄体酮10mg/天X10-14天 微粒化黄体酮300-600mg/天X10-14天 地屈孕酮10-20mg/天X10-14天 2.短效避孕好周期调整 炔雌醇+地索高诺酮X21天 炔雌醇+环丙孕酮X21天 炔雌醇+屈螺酮X21天 调整月经周期，调整月经周期，恢复正常激素分泌恢复正常激素分泌-1 1.雌孕激素序贯调整雌孕激素序贯调整 补佳乐戊酸雌二醇补佳乐戊酸雌二醇1mg/天天X20-25天天 地屈孕酮地屈孕酮10-20mg/天天X10-14天天 克龄蒙戊酸雌二醇克龄蒙戊酸雌二醇2m/片片+醋酸环丙孕酮醋酸环丙孕酮 对于有规律的排卵性月经患者，周期短于对于有规律的排卵性月经患者，周期短于2个月个月的排卵型稀发月经患者，如有生育或避孕要求，的排卵型稀发月经患者，如有生育或避孕要求，可随诊观察。可随诊观察。调整月经周期，调整月经周期，恢复正常激素分泌恢复正常激素分泌-2 优缺点比较优缺点比较 孕激素孕激素 短效口服避孕药短效口服避孕药 周期序贯周期序贯 适用人群适用人群 长期无对抗长期无对抗E2，青春期患者青春期患者 有避孕要求有避孕要求 E2水平低落，无水平低落，无排卵性功血者排卵性功血者 对卵巢轴抑制对卵巢轴抑制 轻轻 有有 有有 对雄激素影响对雄激素影响 无无 改善高雄改善高雄 有有 对代谢影响对代谢影响 小小 有有 有有 恶心、呕吐恶心、呕吐 无无 轻轻 有有 体重增加体重增加 有中重度痤疮或性毛过多，要求治疗的患者可有中重度痤疮或性毛过多，要求治疗的患者可到皮肤科就诊，采取相关的局部治疗或物理治到皮肤科就诊，采取相关的局部治疗或物理治疗。疗。也可在妇产科进行初步的抗雄激素治疗，常用也可在妇产科进行初步的抗雄激素治疗，常用的药物为短效口服避孕药、螺内酯。的药物为短效口服避孕药、螺内酯。治疗痤疮，一般用药治疗痤疮，一般用药3-6个月可见效：为治疗个月可见效：为治疗性毛过多，服药至少须性毛过多，服药至少须6个月后才显效，这是个月后才显效，这是由于体毛的生长有其固有的周期；由于体毛的生长有其固有的周期；停药后可能复发。停药后可能复发。缓解高雄激素症状缓解高雄激素症状 目前常用疗效较好的目前常用疗效较好的oc 1.醋酸环丙孕酮：达英醋酸环丙孕酮：达英-35，抗雄激素作用较，抗雄激素作用较妈富隆强妈富隆强 2.地所高诺酮：妈富隆地所高诺酮：妈富隆 3.屈螺酮炔雌醇：优思明，抗盐皮质激素活性，屈螺酮炔雌醇：优思明，抗盐皮质激素活性，对抗水钠储溜对抗水钠储溜 作用机制：降低雄激素受体、抑制作用机制：降低雄激素受体、抑制LH及雄激素及雄激素分泌，降低分泌，降低5还原酶还原酶22活性、增加睾酮代谢活性、增加睾酮代谢清除率和血中清除率和血中SHBG水平水平 缓解高雄激素症状缓解高雄激素症状-短效短效oc用法用法 为醛固酮拮抗剂，通过保钾排钠而起起保钾排钠而起利尿为醛固酮拮抗剂，通过保钾排钠而起起保钾排钠而起利尿作用：同时抑制作用：同时抑制5还原酶而阻断双氢睾酮的合成，在皮肤还原酶而阻断双氢睾酮的合成，在皮肤毛囊竞争结合雄激素受体而阻断雄激素的外周作用。毛囊竞争结合雄激素受体而阻断雄激素的外周作用。用法：用法：50-100mg/日，应用至少日，应用至少6个月才显效。有报道单个月才显效。有报道单独使用螺内酯可使独使用螺内酯可使50%的的PCOS患者多毛症状减少患者多毛症状减少40%禁忌症：肝肾功能异常，高血钾禁忌症：肝肾功能异常，高血钾 副作用及用药监测：高血钾，使用时应定期监测电解质：副作用及用药监测：高血钾，使用时应定期监测电解质：不规则阴道出血，致畸作用，用药期间应避孕，或与短效不规则阴道出血，致畸作用，用药期间应避孕，或与短效口服避孕药联合应用，可使月经规则，并增强对多毛疗效。口服避孕药联合应用，可使月经规则，并增强对多毛疗效。缓解高雄激素症状缓解高雄激素症状-螺内酯用法螺内酯用法 基本原则基本原则 降低体重，减体脂治疗，使体重下降降低体重，减体脂治疗，使体重下降2-5%适量耗能适量耗能 规律的体格锻炼（规律的体格锻炼（30分分/天，每周至少天，每周至少5次）次）限制热量摄入，选用低糖、高纤维饮食，以不限制热量摄入，选用低糖、高纤维饮食，以不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸 改变不良饮食习惯、减少精神应激、戒烟、少改变不良饮食习惯、减少精神应激、戒烟、少酒、少咖啡因酒、少咖啡因 除非极度肥胖并伴有多种并发症，一般不行手术除非极度肥胖并伴有多种并发