口腔门诊病例书写要求.ppt

口腔门诊病历书写口腔门诊病历书写 病历书写项目病历书写项目 病历书写总要求病历书写总要求 病历首页病历首页 主诉主诉 现病史现病史 既往史、家族史既往史、家族史 体检体检 诊断诊断 处置处置 签名签名 病历书写总要求病历书写总要求 在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字、错别字；更正笔误用双线划在错自创字、错别字；更正笔误用双线划在错别字，原字迹可辨认；审查修改病历，应别字，原字迹可辨认；审查修改病历，应注明修改日期，修改人员签名，保持原纪注明修改日期，修改人员签名，保持原纪录清楚可辨。录清楚可辨。病历书写总要求病历书写总要求 语言通顺，术语正确，绘图表明正确。语言通顺，术语正确，绘图表明正确。增加附页应在页面处记明姓名、页码。增加附页应在页面处记明姓名、页码。主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历；主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历；复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。况，禁止在误、漏原位处修改。牙片袋上注明病人姓名、病历号。牙片袋上注明病人姓名、病历号。病历首页病历首页 记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及及X线片号、病理号。线片号、病理号。药物过敏史注明过敏药物或记为药物过敏史注明过敏药物或记为“否认否认”。存档病历首页应另外记载以下内容：存档病历首页应另外记载以下内容：诊断或初步诊断：部位诊断或初步诊断：部位+诊断名称。诊断名称。主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。名。主诉主诉 部位部位+症状症状+发病时间（或病程日期）发病时间（或病程日期）有些主诉可不含症状或发病时间有些主诉可不含症状或发病时间 如：要求修复缺失牙或拔除残根等如：要求修复缺失牙或拔除残根等 复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。现病史现病史 主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。经治疗及目前情况。有时可省略有时可省略 既往史、家族史既往史、家族史 正确记录患者陈述（与本病有关的）。正确记录患者陈述（与本病有关的）。无陈述时记明情况无陈述时记明情况 病历手册可合并至其他项或省略病历手册可合并至其他项或省略 体检体检 牙体牙髓专业、口腔儿童专业牙体牙髓专业、口腔儿童专业 牙周专业牙周专业 黏膜专业黏膜专业 口腔外科口腔外科 正畸专业正畸专业 修复专业修复专业 牙体牙髓专业、口腔儿童专业牙体牙髓专业、口腔儿童专业 龋齿、牙髓及根尖病龋齿、牙髓及根尖病 主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。拍拍X线片着，需正确描述根吸收、根尖周、根线片着，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。分歧、恒牙胚等情况。正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。及其它异常情况。必要的牙髓活力检测。必要的牙髓活力检测。正确记录牙周情况和主诉相关的其他情况正确记录牙周情况和主诉相关的其他情况 牙体牙髓专业、口腔儿童专业牙体牙髓专业、口腔儿童专业 复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次治复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。牙周专业牙周专业 正确记录正确记录:牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。否、牙列缺损等。牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查边：探诊深度、龈退缩、出血指数、松查边：探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计、数、签名日期、治疗设计、正确记录正确记录X线片及其他辅助检查所见。线片及其他辅助检查所见。牙周专业牙周专业 正确记录其他口内、口外、修复、正畸科正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见及无前述情况的记载。阳性所见及无前述情况的记载。复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。所见。黏膜专业黏膜专业 正确记录正确记录 黏膜组织的病损部位、大小、性质、表黏膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。面及基底情况。与黏膜专业有关的皮肤及全身情况。与黏膜专业有关的皮肤及全身情况。正确记录必要的血液检查、涂片检查及活正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理。体组织病理。详细记录上次治疗后反应及本次检查所见详细记录上次治疗后反应及本次检查所见 口腔外科口腔外科 详细记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、详细记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。龋坏、牙周表现及外伤所见。正确记录邻牙、其他非主诉牙和相对牙列正确记录邻牙、其他非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。的口腔外科阳性所见。口腔颌面外伤口腔颌面外伤 伤位、伤情、失血量及全身情况伤位、伤情、失血量及全身情况 紧急伤员需记录生命体征（紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）口腔外科口腔外科 关节疾患、炎症、肿瘤关节疾患、炎症、肿瘤 详细记录口腔、颌面、唇舌、颊黏膜情详细记录口腔、颌面、唇舌、颊黏膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。况，淋巴结表现及全身一般情况。开口度、开口型、咀嚼、牙合压痛点、开口度、开口型、咀嚼、牙合压痛点、关节弹响、咬合功能等。关节弹响、咬合功能等。正确记录正确记录X线片、检验、病理等辅助检查线片、检验、病理等辅助检查 正确记录其他阳性所见正确记录其他阳性所见 复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查所见查所见 正畸专业正畸专业 完成病历首页的正常程序书写，检查栏内完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写必须填写“详见正畸病历详见正畸病历”。详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）正畸外科正畸及牙周病正畸）姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗线号、医师、开始治疗日期。日期。按要求填写口腔一般情况。按要求填写口腔一般情况。正畸专业正畸专业 正确描述正畸专业所见：正确描述正畸专业所见：牙合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、牙合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录断、因素机制等，无阳性所见时记录“”正确描述和记录正确描述和记录X线片所见。线片所见。复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见查所见 修复专业修复专业 正确记录牙体缺损所见：正确记录牙体缺损所见：基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无牙髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、无牙髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、牙合关系。牙合关系。正确记录牙列缺失情况：正确记录牙列缺失情况：缺失部位、数目、咬缺失部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。合关系、余牙健康情况。正确记录牙列缺失所见：正确记录牙列缺失所见：牙槽骨情况、黏膜、拔牙创及骨尖骨突牙槽骨情况、黏膜、拔牙创及骨尖骨突 咬合：正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、咬合：正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜锁合、偏斜 垂直距离、颞下颌关节、口腔黏膜情况。垂直距离、颞下颌关节、口腔黏膜情况。修复专业修复专业 X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。根充等。正确记录非主诉牙（主诉病）的修复正畸正确记录非主诉牙（主诉病）的修复正畸阳性所见。阳性所见。正确记录其他口内口外所见及无前述情况正确记录其他口内口外所见及无前述情况的记载。的记载。复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果复效果 诊断诊断 诊断依据充分、诊断名称正确诊断依据充分、诊断名称正确 主诉牙（主诉病）的诊断。主诉牙（主诉病）的诊断。其他病的诊断其他病的诊断 诊断不明确时应记录诊断不明确时应记录“印象印象”或或“待查待查”三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并作出详细记录。诊，并作出详细记录。处置处置 治疗设计治疗设计 简明设计方案。取得患者或其监护人的同意简明设计方案。取得患者或其监护人的同意 治疗设计合理，必要时附以图示治疗设计合理，必要时附以图示 正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的；活动矫治器设计图示、日期、签求、治疗目的；活动矫治器设计图示、日期、签名。名。专科病历中详细记录治疗设计。专科病历中详细记录治疗设计。处置处置 临床技术操作临床技术操作 详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况。况。按照质量控制标准完成治疗过程。按照质量控制标准完成治疗过程。疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见 主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期 临床用药：详细记录用药名称、剂量用法临床用药：详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。等情况，合理用药，正确用药。复诊要求相同复诊要求相同 签名签名 经治医师、指导医师签全名，签名字迹清经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。晰。复诊要求相同复诊要求相同 急性不可复性牙髓炎初诊病历急性不可复性牙髓炎初诊病历 门诊病历首页：门诊病历首页：姓名：李姓名：李xx 性别：男性别：男 出生年月：出生年月：xxxx年年x月月 民族：汉民族：汉 婚姻状况：已婚婚姻状况：已婚 职业：工程师职业：工程师 工作单位：工作单位：xx市市xxx有限公司有限公司 住址：住址：xx市市xxx区区xxx街街xx号号 联系电话：联系电话：xxx 药物过敏史：无药物过敏史：无 初诊医院和科别：初诊医院和科别：xxx院口腔科院口腔科 初诊时间：初诊时间：2007-3-18 10：10 主诉：左侧后牙夜间疼痛三天。主诉：左侧后牙夜间疼痛三天。现病史：三天前左侧后牙开始疼痛，尤其夜间疼现病史：三天前左侧后牙开始疼痛，尤其夜间疼痛更加明显，无法入睡，白天偶尔会出现疼痛的痛更加明显，无法入睡，白天偶尔会出现疼痛的情况，遇冷热刺激疼痛加重，并带着一侧的头痛，情况，遇冷热刺激疼痛加重，并带着一侧的头痛，口服甲硝唑、芬必得无缓解，前来就诊。口服甲硝唑、芬必得无缓解，前来就诊。既往史：半年前患者自觉左上后牙冷热不适感，既往史：半年前患者自觉左上后牙冷热不适感，进食嵌入痛加剧，将食物取出后迅速缓解，因工进食嵌入痛加剧，将食物取出后迅速缓解，因工作忙，没能及时就诊，一直没用