医院评审PDCA及品管圈相关知识介绍-兰州大学第二医院.ppt

PDCA QCC介绍 PDCA来源 PDCA最早由美国质量管理专家戴明提出，所以又称戴明环 PDCA定义如下：P-PLAN:计划 D-DO:执行 C-CHECK:检查 A-ACTION:对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，未解决的问题防到下一个PDCA循环中解决。三甲医院评审要求与PDCA 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进，成效良好 有监管有结果 有机制且能有效执行 有制度或规章或流程，未执行 仅或全无 PDCA-科学的工作程序 PLANPLAN DODO CHECKCHECK ACTACT 1 1、分析现状找问题、分析现状找问题 3 3、原因分析、原因分析 4 4、措施计划、措施计划 5 5、对策实施、对策实施 落实责任人，落实责任人，实施方法实施方法 实施步骤实施步骤 6 6、检查效果、检查效果 7 7、总结经验、总结经验 并进行标准化并进行标准化 8 8、今后打算、今后打算 2 2、找原因、找原因 大循环套小循环 举例 科室内要成立医疗质量控制小组，开展PDCA要求的科室内部质量持续改进是一个小的PDCA循环，院级质量控制部门要求开展的医院质量持续改进 就是一个大的PDCA循环。PDCA循环的特点 一、周而复始 PDCA的循环的四个过程不是运行一次就结束，而是周而复始地进行 一个循环结束了，解决了一部分问题，可能还有 问题没有解决，或者新的问题又出现了，再进行下一个PDCA循环，依次类推。持续改进 无止境。PDCA循环的特点 二、大环带小环 类似行星轮系，一家医院整体运行的体系与其内部职能部门、临床及医技各科室子体系的关系，是大环带小环的有机逻辑组体。等级医院评审标准医疗质量持续改进是一个整体运行体系，是大环，二十七个专项的持续改进，是子体系的改进，是小环。PDCA循环的特点 PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题的过程就是水平上升的过程，是质量持续改进、持续提升的过程。PDCA如何操作 1、根据现有的医院各项规章制度及流程进行认真执行，在执行过程中发现问题。2、根据问题分析原因（头脑风暴法）3、找出主要的原因 4、找出解决问题的方法 5、制定目标及计划，设计新的检查表单和流 程，进行落实整改，反馈（原始资料的整理）。6、评价整改后的效果 7、把成功的经验总结出来，标准化。8、遗留的问题进入下一个PDCA。PDCA如何操作（简单）发现问题（院级及科一级例行检查中发现，病人 投诉、医疗纠纷发现）进行反馈、整改（医院各职能部门之间，院科两级质管部门之间，医技及临床科室之间，临床及后勤之间，门急诊与临床科室之间，要密切协调，制定合理的流程，详细的反馈整改记录，需要一致）设计检查的表单及合理的流程，做好数据整理及落实，整改记录，需要协调一致。效果检查（同期对比，或者自身对比进行效果评估，用前后数据对比进行问题说明，也可以制作图表显示）不能落实或整改的问题放到下一个PDCA循环执行。举例:危机值管理的PDCA持续改进 检验科危急值管理制度如下：检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在检验危急值结果登记本上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。临床科室危急值管理制度如下：临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。医教科不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。检验人员发现危机值检查标本是否合乎检测要求仪器设备是否运行正常检测试纸是否有效有无电磁干扰室内质量是否在控复查是否合格按复查核对后结果报告电话通知临床登记接电话护士随手记录有关内容立即向抽血护士核查无疑问后报告主管医师或值班医师临床医师分析病情是否符合正确，立即进行医嘱不是，立即复查结果，根据结果进行反馈报告上级医师并及时处理治疗后及时复查，并在病程录中详细记录P-plan 分析问题产生的原因 流程不合理?制度不完善?制度执行不到位?召集检验科,临床科室主任,三级医师以及护士长等人员召开会议,讨论问题产生的原因,并作好记录(头脑风暴法)危机值管理不到位的原因 列出所有的原因:1.人员紧张(3)2.工作量大(2)3.电脑速度慢(1)4.设备陈旧,处理速度慢(3)5.临床医师未引起足够的重视(8)6.流程存在缺陷(5)7.检验科与临床科室之间缺少沟通(9)因果图 环境测量方法材料机器人员未引起足临床医师人员紧张行速度慢设备陈旧,运慢电脑运行缓与临床科检验科工作量大缺陷流程存在检检验验科科危危机机值值管管理理落落实实不不到到位位的的原原因因分分析析柏拉图 例次9853321百分比29.025.816.19.79.76.53.2累积%29.054.871.080.690.396.8100.0原因分类其他工作量大设备陈旧处理速度慢人员紧张流程存在缺陷临床医师未引起足够重视检验科与临床科室之间缺少沟通35302520151050100806040200例例次次百百分分比比危危机机值值管管理理不不到到位位原原因因分分析析根据所分析的原因制定整改的目标和计划 目标:制定更加合理优化的检验科危机值管理流程,加强危机值管理的落实,减少检验科危机值管理的环节漏洞.漏报率控制在0.减少医疗差错的发生。计划 针对前述的三个最主要可控制因素制定:1、检验科与临床科室之间缺少沟通 解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会,就加强危机值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录(原始资料的积累)计划 临床医师未引起足够的重视 医教科组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积）计划 流程存在缺陷 设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危机值后才能进行其它操作。检验人员发现危机值检查标本是否合乎检测要求仪器设备是否运行正常检测试纸是否有效有无电磁干扰室内质量是否在控复查是否合格按复查核对后结果报告电话通知临床登记接电话护士随手记录有关内容立即向抽血护士核查无疑问后报告主管医师或值班医师临床医师分析病情是否符合正确，立即进行医嘱不是，立即复查结果，根据结果进行反馈报告上级医师并及时处理治疗后及时复查，并在病程录中详细记录C-check 检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规定，通过制定表单进行检查，并将问题进行汇总。以便进行效果评价。A-action 总结经验：比如经过以上的整改，我院危机值的管理得到了进一步的加强，优化了流程，并且使得危机值漏报率降至0.05%以下甚至接近0。就达到了预期的效果。结果可以通过图示表示，如下：0%2%4%6%8%10%12%1整改前漏报率整改后漏报率危机值引起的纠纷占总的纠纷比例PDCA后危机值引起的纠纷占总的纠纷 遗留的问题进入下一个PDCA循环中去解决。QCCQCC活动活动 课程大纲：一、QCC概述 二、QCC推行步骤 三、QCC案例 一、QCC概述 QCC起源 QCC活动起源于20世纪50年代的日本。在日本，每年的十一月被定为全国“质量管理小组月”。在这个月里，日本大力促进和强调质量控制和质量管理小组活动；世界上也没有哪一个国家能如此频繁地召开四级年度质量控制大会：各公司总裁、经理、领班和消费者参加。自从石川馨教授于1963年组织了第一次QCC大会后，每年大约有200场质量管理小组大会在日本召开，参加的人数超过五万，提交的质量管理小组报告达四千份以上。在日本科学家和工程师协会登记注册的质量管理小组数目超过了一百万个。每个质量管理小组每年平均会提出七十份改善建议。未在日本科学家和工程师协会注册登记的公司数目可能是已登记的质量管理小组数目的三倍。正是这种质量管理小组活动推动日本成了一个质量大国。QCC定义：QCC:QUALITY CONTROL CYCLE (品质管理循环圈)QIT:QUALITY IMPROVEMENT TEAM (质量改进小组)QCC/QIT品质管理循环圈 指在生产或工作岗位上从事各种劳动的员工，围绕医院的方针目标和现场存在的问题，以改进质量、减少环节漏洞、不断提高医疗技术和加强医疗安全，提高人的素质为目的，运用质量管理的理论和方法开展活动的组织。QCC/QIT的目的 QCC/QIT的目的：通过创新来增加医院生存竞争力；通过持续改善来增加医院生存竞争力；通过问题解决来增加医院生存竞争力。从而，持续不断的保持和提升医院的竞争力。竞争力的显示：好的医疗质量；合理的流程；低的生产成本。所以QCC的重心在：提升医疗技术和服务质量；制定更合理的流程；降低医院不安全因素的存在。QCC的努力方向 创新：创新：在于突破以往的各项格局，创新性的提出更合理的流程，医疗质量提升的方法。持续改善持续改善：在原有的基础上，努力的不断予以优化，以更高的医疗质量及流程达到更好的医疗服务水平。问题解决：在每次出现问题时，都能迅速的采取纠正以及纠正措施，防止事态的恶化。QCC小组的类型 服务型：服务型：由科室一级的员工组成，以提高医疗服务质量，推动服务工作标准化、程序化、科学化推动服务工作标准化、程序化、科学化、提高经济效益和社会效益为目的。PDCA-科学的工作程序 PLANPLAN DODO CHECKCHECK ACTACT 1 1、分析现状、分析现状 3 3、原因分析、原因分析 4 4、措施计划、措施计划 5 5、对策实施、对策实施 6 6、检查效果、检查效果 7 7、标准化、标准化 8 8、今后打算、今后打算 2 2、目标建立、目标建立 ap 定位 easure 测量 M 我们目前的状况如何？那些地方可以改进？就改进工作达成一致！执行！保持前进！xplore 探查 valuate 评价 E efine 定义 escribe 描述 D mplement 执行 mprove 改进 I ontrol 控制 onform 保持 C MEDIC模式 为了成功地实施质量管理小组活动，应考虑遵循下列的指南：n 自愿参加；n 要有管理者的支持；n 要求对员工授权；n 培训是管理小组计划的不可分割的部份；n 小组成员以团队的形式工作。n 质量管理小组成员要解决问题而不应仅仅识别出问题就了事。二、QCC推行步骤 QCC推动的十三个步骤 前言 组建小组；选定课题；现状分析；目标建立；分析原因；制定措施计划；组织实施；检查效果；标准化；遗留问题今及后打算；总结成果资料；恭贺小组。1、组建小组 1.1 为了便于活动，小组人员不宜过多，一般为310人较合适。1.2 小组成员要牢固树立“医疗质量及医疗安全第一”的思想，努力学习全面质量管理基本知识和其他现代管理方法，熟悉本岗位的技术标准和工作流程，具有一定的专业知识和技术水平，并能积极参加活动。1.3 QCC小组组建以后，要制定小组活动进度制定小组活动进度，利于对小组活动进行掌握和帮助指导。1.4使用工具:统计表、人员名单表、人员职务表。小组名称小组名称 课题名称课题名称 成立时间成立时间 活动次数活动次数 小组类型小组类型 活动时间活动时间 小组组长小组组长 组员组员QCCQCC教育教育 小组成员小组成员 小组宗旨小组宗旨 小组小组 名称名称 成立成立 日期日期 组长组长 科室科室 小组小组 成员成员 2、选定课题 2.1 活动课题选择，一般应根据医院方针目标和中心工作,根据现场存在的薄弱环节,根据医院质量管理以及病人的需要制定；2.2 选题的范围是广泛的，概括有7大方面：2.2.1 提高医疗质量（病历书写质量，医疗环节质量；2.2.2 降低科室成本；2.2.3 设备管理；2.2.