前列腺炎诊疗现状与进展概要.ppt

1 文档之家-http:/ 进展进展 文档之家-http:/ 发病率发病率 前列腺炎为50岁以下男性最常见的泌尿外科疾病。人群发病率为5%8.8%（Moon 等，1997）。Stamey(1980)认为约有一半的男性在一生中曾罹患前列腺炎；前列腺炎约占泌尿外科门诊病人的25%，其中50%为新发病例。文档之家-http:/ 临床分类 文档之家-http:/ 一、前列腺炎传统分类一、前列腺炎传统分类 急性细菌性前列腺炎（acute bacterial prostatitis,ABP）前列腺炎(proststitis)慢性细菌性前列腺炎（chronic bacterial prostatitis,CBP)慢性非细菌性前列腺炎（non or abacterial prostatitis,NBP)前列腺痛（prostatodynia,Pdy)文档之家-http:/ 其缺点缺点为“非细菌性前列腺炎”和“前列腺痛”的提法过于笼统，且未包括一类临床上常见的“静默性前“静默性前列腺炎（列腺炎（silent prostatitis)”，即无任何临床症状,前列腺活检提示前列腺炎的存在，E.P.S细菌培养可为阳性。文档之家-http:/ 二、NIH新分类系统 1995年，美国国家健康研究院（National Institute of Health,NIH)首先提出新的前列腺炎分类方法，即NIH分类系统。该方法于1998年获国际前列腺炎协作组（International Prostatitis Collaborative Network,IPCN)认可。文档之家-http:/ NIH前列腺炎分类系统前列腺炎分类系统 类型 名称 特征 急性细菌性前列腺炎（ABP）急性前列腺感染性炎症 慢性细菌性前列腺炎（CBP）复发性尿路感染/前列腺慢性感染性炎症 慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆底痛综合征（CPPS）盆区疼痛和不适/各种排尿和性功能异常/无明显感染迹象 A 炎性盆底痛综合征 EPS/VB3/精液中可见多量的WBC B 非炎性盆底痛综合征 EPS/VB3/精液中WBC正常 无症状炎性前列腺炎（AIP）活检/EPS/VB3呈炎性表现，但无临床症状 CPPS,chronic pelvic pain syndrome;AIP,asymptomatic inflammatory prostatitis 文档之家-http:/ 评评 价价 90年代有关研究发现一些“前列腺炎”的症状可能与前列腺本身并无关系，进一步的神经生理学研究证实其实质为一组盆底神经激惹引起的以疼痛为主要表现的综合征，称之为盆底痛综合征盆底痛综合征（CPPS）。这是NIH新分类方法最主要的贡献之一。文档之家-http:/ 病因学病因学 文档之家-http:/ 一、急性细菌性前列腺炎（ABP）为血行感染或逆行感染引起的前列腺感染性急性炎症，主要致病菌常为淋球菌、金葡菌以及大肠杆菌等。文档之家-http:/ 二、慢性细菌性前列腺炎二、慢性细菌性前列腺炎 由前列腺慢性复发性细菌感染引起的前列腺慢性炎症，常有慢性尿路感染病史。常见致病菌为：大肠杆菌属、沙门氏菌属、克雷白菌属等。文档之家-http:/ 1.大肠杆菌属，65%80%2.假单胞铜绿杆菌属、沙雷氏菌属、克雷白杆菌属 和产气大肠杆菌属，10%15%3.其它，5%25%文档之家-http:/ 三、慢性非细菌性前列腺炎三、慢性非细菌性前列腺炎/慢慢性盆底痛综合征性盆底痛综合征（CPPS）A 炎性CPPS 膀胱颈功能失调导致尿液返流至前列腺腺腔及腺泡，引起化学性炎症，尿流动力学常提示尿道闭合内压升高；文档之家-http:/ 此外，盆壁紧张性肌痛，致痛性免疫 因子如激肽、白三烯的作用，精神-神经-疼痛环路的建立等都可能与CPPS的症状 有关。UDS异常（尿道闭合压升高等）排尿异常 脊髓 疼痛 大脑皮层 盆底痉挛 P 尿液返流 CPPS-神经神经-肌肉环路的建立肌肉环路的建立 文档之家-http:/ B 非炎性CPPS 可能与前列腺本身并无关系，缺 乏E.P.S及尿流动力学改变，完全为一种 盆壁、会阴神经肌肉功能紊乱。肾上腺素能刺激增强 功能性尿道梗阻 神经肌肉因素 疼痛及排尿困难等临床表现 无症状 慢性前列腺炎 尿道高张力 前列腺内尿液返流 化 学性 前列 腺炎症 细菌感染 免疫反应 慢性前列腺炎多因素发病机制图解慢性前列腺炎多因素发病机制图解 局部因素（如：炎症等）全身因素（如：紧张、心理 因素、全身植物神经功能失调等）文档之家-http:/ 四、无症状炎性前列腺炎四、无症状炎性前列腺炎 病因不明，目前相关研究较少。文档之家-http:/ 诊 断 文档之家-http:/ 一、急性细菌性前列腺炎一、急性细菌性前列腺炎（ABP）局部症状明显，如排尿困难、尿频、会阴部疼痛、一般急性感染症状如发热、寒战、白细胞升高等；文档之家-http:/ DRE前列腺触痛明显；经直肠前列腺 B超（TRUS）可发现肿大的前列腺或前列 腺脓肿。总之，ABP由于临床表现较为典型，诊断较易。文档之家-http:/ 二、慢性前列腺炎二、慢性前列腺炎 除了ABP以外，其它类型的前列腺炎（慢性前列腺炎）由于症状、体征较为近似、模糊，单凭临床症状难以将其分类或确诊。文档之家-http:/ 1991美国国家卫生研究院（NIH）推出慢慢性前列腺炎症状评分性前列腺炎症状评分（NIH-chronic prostatitis symptom index,NIH-CPSI）。经临床验证，可较好地指导慢性前列腺炎的临床诊治和科研。这个评分系统可分为三个部分：疼痛、疼痛、排尿异排尿异常常和对生活质量的影响对生活质量的影响。文档之家-http:/ 慢性前列腺炎诊断分类 慢性前列腺炎综合征的存在 只能提示可能存在前列腺炎，但不能进行明确分类。若要进一步做到分类诊断，则须进行相关实验室检查。文档之家-http:/ 1.E.P.S（expressed prostatic secretion)镜检 高倍视野（400）下E.P.S中白细胞计白细胞计数数超过10个或15个，或可见多个吞噬有脂质小体的巨噬细胞存在常提示前列腺炎症的存在。常同时伴有脂质小体的减少脂质小体的减少。文档之家-http:/ 2.Meares-Stamey 实验（四杯实验）这个实验可较准确地区分CBP和NBP，曾被誉为诊断慢性细菌性前列腺炎的“金标准”。VB1 VB2 VB3 E.P.S VB1:初段尿10ml;VB2:中段尿10ml;(尿量达200ml时；E.P.S：前列腺按摩液；VB3：前列腺按摩后最初10ml尿液。Meares-Stamey 实验（四杯实验）文档之家-http:/ 评 价 仅在E.P.S和VB3中发现白细胞或/和细菌培养呈阳性，可高度提示慢性细菌性前列腺炎，具有较为准确的定位诊断作用，可较好地区分CBP（）和NBP（）以及A和 B。文档之家-http:/ 3.细菌培养 E.P.S或VB3中培养出致病菌（尤其革兰氏阴性菌）是诊断细菌性前列腺炎较为可靠的证据。文档之家-http:/ 4.经直肠前列腺超声经直肠前列腺超声（transrectal ultrasound of the prostate,TRUSP)在诊断慢性前列腺炎中的作用 TRUS 诊断前列腺疾病最为有效的超声手段。具有价廉、方便、迅速等优点。对比分辨率优于CT和MRI。可在TRUS引导下行前列腺穿刺或活检。文档之家-http:/ CPS的TRUS声像所见 弥漫或孤立的前列腺结石（不均一、散在的强回声区）尿道周围低回声区 腺体内部低回声区 前列腺包膜不光整、腺体周围血管丛紊乱 单/双侧精囊异常 文档之家-http:/ 第三届第三届IPCN大会推荐的大会推荐的CPPS诊断规范诊断规范（Washington,2000）诊诊 断断 方方 法法 必 须 病史*；体检（DRE等）；尿常规及培养 次 选 四杯或二杯实验；NIH-CPSI；尿流率；残余尿测定；尿细胞学（尤其反复镜下血尿时）；可 选 精液常规及培养；尿道分泌物涂片及培养；尿流动力学（包括视频及EMG）；膀胱镜检；TRUS；盆部CT、MRI；PSA*盆区（外生殖器、下腹及会阴）疼痛或不适在过去6个月内3个月 文档之家-http:/ 治治 疗疗 文档之家-http:/ 一、急性细菌性前列腺炎（）在中段尿培养及药敏实验的基础上，选用针对敏感致病菌的抗生素治疗。若致病菌未明时，宜首选氟喹诺酮类（如诺氟沙星、氧氟沙星等）。文档之家-http:/ 二、慢性前列腺炎（二、慢性前列腺炎（、）1.慢性细菌性前列腺炎（慢性细菌性前列腺炎（）选用针对敏感菌、且易穿透前选用针对敏感菌、且易穿透前列腺腺上皮脂膜的抗菌药物是治疗列腺腺上皮脂膜的抗菌药物是治疗CBP的基础。的基础。磺胺类磺胺类和和氟喹诺酮类氟喹诺酮类药物常作为首选。文档之家-http:/ 其他还可应用一些缓解症状的药物缓解症状的药物，如镇痛剂、非甾体类抗炎药物如双氯灭痛（经直肠给药途径可取得更好的疗效，并可降低副作用）、1-受体阻制剂、镇静剂等；也可用一些理疗方法理疗方法，如前列腺按摩、前列腺微波治疗等。文档之家-http:/ 2.慢性非细菌性前列腺炎（慢性非细菌性前列腺炎（）对于NBP，早期可短期试用短期试用抗生素治疗，若无明显疗效，可改用其他缓解症状的药物。不可过度依赖不可过度依赖抗生素抗生素治疗。文档之家-http:/ 炎性炎性CPPS（A）可选治疗药物及措施）可选治疗药物及措施 1-受体阻制剂/或合用抗菌药物 植物制剂 别嘌呤醇（降低尿酸水平，减少尿液返流的刺激）非甾体类抗炎药物 双氯灭痛栓，环氧化酶-2（COX2）抑制剂等 镇静剂 理疗（前列腺按摩，经尿道微波治疗等）肌松肌（氯唑沙宗）心理治疗 生物反馈治疗 文档之家-http:/ 非炎性非炎性CPPS（B）可选治疗药物及措施）可选治疗药物及措施 肌松剂（氯唑沙宗等）镇痛剂 非甾体类抗炎药、环氧合酶2（COX2）抑制剂 1-受体阻制剂 缓解精神压力 生物反馈治疗 文档之家-http:/ 非那雄胺和前列腺炎非那雄胺和前列腺炎 （Leskinen,Urology 53:502,1999）41例有ICPPS的病人随机分成安慰剂组(10 例，25%)和非那雄胺5 mg/日治疗组(31例，75%)，治疗12个月。通过下列方式对疗效进行评价：前列腺炎症状严重指数（SSI）、前列腺症状评分（IPSS）；对疼痛进行分级评估；是否需用镇痛剂；以及尿流率、残余尿量和前列腺体积的分析。在非那雄胺治疗组中，前列腺炎症状严重指数（SSI）和IPSS评分均有显著下降(P 值分别为0.001 和 0.05)。文档之家-http:/ 文档之家-http:/ 文档之家-http:/ 非那雄胺和前列腺炎非那雄胺和前列腺炎 （Leskinen,Urology 53:502,1999）非那雄胺治疗组和安慰剂组在前列腺体积和血清PSA水平的变化上有显著差异(P值分别为 0.03 和 0.02)；两组在副作用方面没有差异；两组在疼痛和症状积分上有差异；非那雄胺对 CPPS有作用。其机理尚不清楚，本研究未对此进行研究。文档之家-http:/ 3.无症状细菌性前列腺炎无症状细菌性前列腺炎 一般不需治疗，除非伴有男性不育或 准备进行腔内检查和操作。文档之家-http:/ CPPSCPPS的非药物治疗的非药物治疗 生物反馈及盆底训练生物反馈及盆底训练 原理原理：盆底肌肉最大的收缩可诱发最大的舒张,缓解盆壁紧张 性肌痛和下尿路症状。（最早曾用于女性尿失禁）方法方法：提肛训练；脉冲电、磁刺激。应用应用：用于顽固性CPPS，可使33%的患者缓解症状 （Nadler,Urology,2002；Ye ZQ,Asian J Androl,2003)文档之家-http:/ 电脉冲生物反馈治疗电脉冲生物反馈治疗 文档之家-http:/ 脉冲发生器脉冲发生器 文档之家-http:/ 电脑程序控制电脑程序控制