前列腺增生的诊治进展.ppt

诊治进展诊治进展 良性前列腺增生良性前列腺增生 1 前列腺解剖、生理功能 2 发病机制 3 病理生理 4 临床表现、诊断 5 治疗 前列腺解剖前列腺解剖 前列腺解剖前列腺解剖 正常大小：正常大小：3.5cm2.5cm2.5cm。分叶：分叶：前前后后中中左左右右。分区：分区：前列腺前纤维肌肉基质带前列腺前纤维肌肉基质带 外周带外周带（70%）（前列腺癌好发前列腺癌好发）中央带中央带（25%）移行带移行带（5%-10%）（前列腺增生好发前列腺增生好发）前列腺的生理功能前列腺的生理功能 第一、具有外分泌功能第一、具有外分泌功能 第二、具有内分泌功能第二、具有内分泌功能 第三、具有控制排尿功能第三、具有控制排尿功能 第四、具有运输功能第四、具有运输功能 简称前列腺增生简称前列腺增生 老年男性常见病老年男性常见病 发病率随年龄递增发病率随年龄递增 良性前列腺增生良性前列腺增生 benign prostatic hyperplasia，BPH 定定 义义 组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生 解剖学上的前列腺增大前列腺增大(BPE)下尿路症状下尿路症状(LUTS)为主的临床症状 尿动力学上的膀胱出口梗阻膀胱出口梗阻(BOO)为什么随着为什么随着老龄化前列腺不老龄化前列腺不萎缩反而增生？萎缩反而增生？病病 因因 目前认为前列腺增生必须具备年龄增年龄增长长和有功能的睾丸有功能的睾丸两个重要条件，两者缺一不可。BPH发生的具体机制尚不明确，可能是由于上皮和间质细胞的增殖增殖和细胞凋亡凋亡的平衡性破坏引起。发病机制发病机制 睾酮睾酮 双氢睾酮双氢睾酮 5还原酶还原酶（1）双氢睾酮学说）双氢睾酮学说（2）雌激素学说）雌激素学说 （3）间质）间质-上皮细胞相互作用上皮细胞相互作用 （4）前列腺生长因子（）前列腺生长因子（bFGF、TGF-、IGF-1、KGF）（5）NO、NOS 病理生理变化病理生理变化 严重狭窄的 尿道前列腺部 变狭窄的 尿道前列腺部 尿道前列腺部 (1)排尿期症状：排尿期症状：机械性梗阻：增生腺体机械性梗阻：增生腺体 突入尿道或膀胱颈突入尿道或膀胱颈 膀胱出口阻力膀胱出口阻力 动力性梗阻：前列腺和动力性梗阻：前列腺和 膀胱颈膀胱颈受体激活受体激活 前列腺尿道张力前列腺尿道张力 BPH的病理生理改变可分为三个阶段：的病理生理改变可分为三个阶段：一静一动，双重压迫 静：增生的腺体直接压迫尿道静：增生的腺体直接压迫尿道 动：膀胱颈前列腺平滑肌的肌肉紧张动：膀胱颈前列腺平滑肌的肌肉紧张 膀胱压力增加膀胱压力增加 逼尿逼尿肌代偿性肥厚增生肌代偿性肥厚增生 形成形成小梁小梁 之间凹陷之间凹陷成成小室小室严重时形成严重时形成憩室憩室。膀胱压力增加膀胱压力增加 逼尿逼尿肌不稳定肌不稳定 不稳定性不稳定性膀胱膀胱 低顺应性膀胱低顺应性膀胱 高顺应性膀胱高顺应性膀胱。(2)储尿期症状：储尿期症状：(3)上尿路积水、肾功上尿路积水、肾功能受损：能受损：1、膀胱高压所致尿潴留、膀胱高压所致尿潴留 2、输尿管返流、输尿管返流 临床表现临床表现 尿频尿频 梗阻症状：进行性排尿困难。梗阻症状：进行性排尿困难。刺激症状：尿频、尿急、夜尿增多。刺激症状：尿频、尿急、夜尿增多。并发症：血尿、结石、尿路感染、并发症：血尿、结石、尿路感染、肾积水、疝、痔疮或脱肛肾积水、疝、痔疮或脱肛 等。等。尿道阻力尿道阻力增加增加 膀胱逼尿肌膀胱逼尿肌收缩加强收缩加强 尿流变细尿流变细 排尿延迟排尿延迟 淋漓不尽淋漓不尽 膀胱肥厚膀胱肥厚 残余尿残余尿 增加增加 泌尿系泌尿系 感染感染 膀胱结石膀胱结石 有效容量下有效容量下降降 尿频、夜尿频、夜尿尿 输尿管下输尿管下端狭窄端狭窄 肾积水肾积水 急性尿潴留急性尿潴留 诊诊 断断 （1）国际前列腺症状评分(I-PSS)（2）生活质量评分(QOL)1、病史询问、病史询问 2、体格检查、体格检查 （1）外生殖器检查 （2）直肠指诊(DRE)（3）局部神经系统检查 3、辅助检查、辅助检查（1）超声检查（2）血清PSA（3）尿常规（4）尿流率检查（5）尿动力学检查 4、其他检查其他检查（1）静脉尿路造影）静脉尿路造影（2）肾功能）肾功能（3）尿道造影）尿道造影（4）尿道膀胱镜检查）尿道膀胱镜检查 正常中年男性膀胱颈的膀胱镜图像正常中年男性膀胱颈的膀胱镜图像 前列腺增生患者膀胱镜图像前列腺增生患者膀胱镜图像 鉴别诊断鉴别诊断 1、膀胱颈挛缩、膀胱颈挛缩 2、前列腺癌（、前列腺癌（主要主要）3、尿道狭窄、尿道狭窄 4、神经源性膀胱、神经源性膀胱 四、治疗四、治疗 （一）观察等待（二）药物治疗（三）外科治疗 31（一）观察等待（一）观察等待 I-PSS7或者I-PSS 8但是生活质量没有明显受到影响 1.患者教育 2.生活方式的指导 3.合并用药的指导 4.随访 （二）药物治疗（二）药物治疗 受体阻滞剂受体阻滞剂 5 还原酶抑还原酶抑制剂制剂 植物类药植物类药 中药中药 有助于缩小前列腺体积 5-还原酶 抑制剂 阻滞剂 松弛前列腺肌肉 有助于缩小前列腺体积的有助于缩小前列腺体积的药物药物(5-还原酶抑制剂还原酶抑制剂,5RI)缓解梗阻和症状 缩小前列腺体积，从而降低急性尿潴留和手术的危险性 松弛膀胱颈和前列腺肌肉松弛膀胱颈和前列腺肌肉的药物的药物(-阻滞剂阻滞剂)缓解梗阻，改善症状 不缩小前列腺体积（1）-受体阻滞剂受体阻滞剂 非选择性受体阻滞剂(酚苄明)选择性1受体阻滞剂(特拉唑嗪)高选择性1受体阻滞剂(坦洛新)前列腺体积和血清PSA水平与-受体阻滞剂的疗效互不影响。副作用：副作用：头晕、头痛 无力、困倦 体位性低血压 逆行射精等 （2）5-还原酶抑制剂还原酶抑制剂 非那雄胺：5mg，qd 爱普列特：5mg，bid 非那雄胺能降低血清PSA的水平，服用非那雄胺每天5mg持续1年可 使PSA水平减低50%。副作用：副作用：勃起功能障碍 射精异常 性欲低下 男性乳房女性化、乳腺痛等 5RI或与或与 a-阻滞剂联用阻滞剂联用 中度或严重困扰中度或严重困扰 a-阻滞剂阻滞剂 观察等待 5RI 无困扰或仅有轻度困扰无困扰或仅有轻度困扰 BPH 患者患者 IPSS 7 IPSS 7 前列腺未增大，PSA水平低 前列腺增大,PSA 水平高*前列腺增大,PSA 水平高 前列腺未增大，PSA水平低（3）植物制剂、中药植物制剂、中药 植物制剂在缓解植物制剂在缓解BPHBPH相关下尿路症状方面相关下尿路症状方面 获得了一定的临床疗效，如舍尼通，但获得了一定的临床疗效，如舍尼通，但 至今尚无长期对照研究证实其疗效。至今尚无长期对照研究证实其疗效。目前应用于目前应用于BPHBPH临床治疗的中药种类很临床治疗的中药种类很 多多，如泽桂癃爽、癃闭舒等如泽桂癃爽、癃闭舒等。（三）外科治疗（三）外科治疗 1.反复尿潴留反复尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或两至少在一次拔管后不能排尿或两 次尿潴留次尿潴留)2.反复血尿，反复血尿，5还原酶抑制剂治疗无效。还原酶抑制剂治疗无效。3.反复泌尿系感染。反复泌尿系感染。4.膀胱结石。膀胱结石。5.继发性上尿路积水继发性上尿路积水(伴或不伴肾功能损害伴或不伴肾功能损害)。适应征适应征 BPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考，应当考虑外科治疗。虑外科治疗。目前没有一个具体残余尿上限值可以作目前没有一个具体残余尿上限值可以作为手术指征为手术指征 一一.开放手术开放手术 二二.经尿道前列腺电切术及在其基础上发经尿道前列腺电切术及在其基础上发 展起来的技术展起来的技术 三三.激光治疗激光治疗 四四.其他治疗其他治疗 外科治疗方式外科治疗方式 （一）开放手术（一）开放手术 经耻骨上（经膀胱）前列腺切除术 经耻骨后前列腺切除术 经耻骨后保留尿道前列腺切除术 经会阴部前列腺切除术 术式之间相互比较（1）经耻骨上（经膀胱）前列腺切除术 手术方法简单，时间短，可同时处理膀胱病变。非直视操作，出血较多，术后恢复慢，痛苦大。（2）经耻骨后前列腺切除术 直视下进行前列腺窝内止血，出血少，恢复快，可同时处理膀胱结石。（3）经耻骨后保留尿道前列腺切除术 保留完整的膀胱和尿道，保持生理排尿，无尿失禁、尿道狭窄，恢复快，还能保持性功能协调和顺行射精。（4）经会阴部前列腺切除术 手术操作困难，性功能障碍发生率高，很少采用。（二）经尿道前列腺电切术及在其基础上（二）经尿道前列腺电切术及在其基础上发展起来的技术发展起来的技术 经尿道前列腺电切术（TURP）“金标准”“金标准”经尿道前列腺汽化术（TVP）经尿道前列腺汽化电切术（TUVRP）经尿道等离子体双极汽化前列腺电切术（TUPKVP）经尿道前列腺切开术（TUIP）术式之间相互比较（1）经尿道前列腺电切术（）经尿道前列腺电切术（TURP）治疗BPH的“金标准”主要适用于前列腺体积在80ml以下的患者 主要并发症：电切综合征（TURS）。手术将增生的腺体切除 经尿道前列腺电切术（2）经尿道前列腺汽化术（）经尿道前列腺汽化术（TVP）与TURP相比，安全性和有效性方面一致 术中术后出血少 手术时间长，无法取得标本。（3）经尿道前列腺汽化电切术（）经尿道前列腺汽化电切术（TUVRP）厚环TURP 术中出血少，较少发生TURS 切割创面形成2-3mm厚的凝固层。（4）经尿道等离子体双极汽化前列腺电切）经尿道等离子体双极汽化前列腺电切 术（术（TUPKVP）低温切割 生理盐水冲洗 无须使用负极板 相对“被膜保护”作用 切割创面凝固层厚度为0.5-1.0mm 经尿道等离子体 双极汽化前列腺电切术（5）经尿道前列腺切开术（）经尿道前列腺切开术（TUIP）主要适用于前列腺体积在30ml以下的患者，且 无中叶增生或不宜开放手术和TURP高危患者。但远期疗效欠佳。（三）激光治疗（三）激光治疗 经尿道钬激光前列腺剜除术（HOLEP）经尿道前列腺激光汽化术（PVP）经尿道前列腺激光凝固术等 经尿道钬激光前列腺剜除术（经尿道钬激光前列腺剜除术（HOLEP）钬激光特点：组织凝固和汽化及良好止血效果 对组织进行精确汽化切割 钬激光治疗BPH方法：经尿道钬激光前列腺切除术（HOLRP）经尿道钬激光前列腺切除术（HOLEP）经尿道钬激光前列腺剜除术 HOLEP 治疗BPH优点：1.术中出血少，视野清晰 2.创面平整，术后恢复快 3.适用于各种大小的前列腺 4.粉碎后的组织仍满足病理检查的需要 5.无TURS的发生 6.可达到与开放手术相同的解剖学目标 7.手术适应症广 经尿道前列腺激光汽化术（经尿道前列腺激光汽化术（PVP）PVP被称为前列腺外科治疗的“突破性技术”特点：术中基本无出血 术后不需持续膀胱冲洗 并发症低 可用于手术并发症相关人群 不足：无标本送病理检查 光纤价格昂贵且消耗大 经尿道前列腺激光汽化术（四）其他治疗（四）其他治疗 经尿道针刺射频消融术（TUNA）高能聚焦超声治疗（HIFU）经尿道微波热疗 经尿道前列腺乙醇注射消融术 经尿道前列腺注射肉毒素-A 经尿道点解疗法 前列腺支架 经尿道前列腺扩裂术 解除排尿困扰解除排尿困扰 重返自由生活重返自由生活