动脉导管未闭9.ppt

动脉导管未闭 (PDA)(PDA)心血管外科 赵颖 2015.9 CONTENTS 概念 动脉导管是胎儿血循环沟通肺动脉导管是胎儿血循环沟通肺动脉和降主动脉的血管，位于动脉和降主动脉的血管，位于左肺动脉根部和降主动脉峡部左肺动脉根部和降主动脉峡部之间，正常状态多于出生后短之间，正常状态多于出生后短期内闭合。如未能闭合期内闭合。如未能闭合,称动称动脉导管未闭。脉导管未闭。解剖位置 一般动脉导管未闭位于降主动脉近端距左锁骨下动脉起起始部2l0mm处，不肺总动脉干左肺动脉根相通。其上缘不降主动脉交接成40角，下缘则交接成110160钝角。导管的长度一般为5l0mm，直徂则由数毫米至12cm。其主动脉端开口往往大于肺动脉端开口。根据动脉导管未闭的大小、长短、形态，一般可分为5 5型：管状：外形如圆管或圆柱，最为常见；漏斗状：导管的主动脉侧往往粗大，而肺动脉侧则较狭细，因而呈漏斗状，也较多见；窗状：管腔较粗大但缺乏长度，酷似主肺动脉吻合口，较少见；哑铃状：导管中段细，主、肺动脉两侧扩大，外形象哑铃，很少见；动脉瘤状：导管本身呈瘤状膨大，壁薄而脆，张力高，容易破裂，极少见。病因 心脏胚胎发育的关键时期是在妊娠的第28周，先天性心血管畸形也主要发生于此阶段。先天性心脏病的发生有多方面的原因，大致分为内在的和外部的2类，其中以后者多见。内在病因 内在因素主要与遗传有关，特别是染色体易位和畸变，例如21-三体综合征、13-三体综合征、14-三体综合征、15-三体综合征和18-三体综合征等，常合并先天性心血管畸形；此外，先天性心脏病患者子女的心血管畸形的发生率比预计发病率明显的多。外部病因 外部因素中较重要的有宥内感染，尤其是病毒感染，如风疹、腮腺炎、流行性感冒及柯萨奇病毒等；其他如妊娠期接触大剂量射线、使用某些药物、患代谢性疾病或慢性病、缺氧、母亲高龄(接近更年期)等，均有造成先天性心脏病的危险。病理生理 左向右分流：左向右分流：右向左分流：右向左分流：肺动脉压及肺循环阻力肺动脉压及肺循环阻力升高升高 左心房、室肥厚扩张左心房、室肥厚扩张 脉压增宽脉压增宽 艾森曼格综合症艾森曼格综合症 症状 因导管的粗细、分流量的大小及肺循环阻力而丌同 分流量小：无症状或症状轻微 分流量大：反复呼吸道感染 心功能差：乏力、气促、心悸 心力衰竭 合并严重肺动脉高压：紫绀、咯血及腹胀、下肢浮肿等右心功能丌全表现 体征 胸骨左缘第二肋间连续性“机器”样杂音，伴有震颤、P P2 2亢进 周围血管征：水冲脉、枪击音、毛细血管搏动征、舒张压低、脉压增宽 差异性紫绀（重度肺高压者）：艾森曼格综合症 辅助检查 心电图：左室肥大或双侧心室肥大 X线胸片：中、大量分流者，主动脉扩张并呈现漏 斗征，左房、室扩大，肺血增多，透视下见肺门 舞蹈现象 超声心动图 右心导管，升主动脉造影 CT MRI 药物治疗：采用非甾体类抗炎药物消炎痛采用非甾体类抗炎药物消炎痛 抑制环氧合酶阻止前列腺素合成抑制环氧合酶阻止前列腺素合成 以抵消其扩张动脉导管的作用以抵消其扩张动脉导管的作用,促使导管收缩闭合促使导管收缩闭合 介入治疗：coilcoil、蘑菇伞堵塞术、蘑菇伞堵塞术 手术治疗：手术治疗：即一般手术法和体外循环手术法。即一般手术法和体外循环手术法。前者又分为结扎法、钳闭法和切断缝合法。前者又分为结扎法、钳闭法和切断缝合法。手术治疗 小儿动脉导管细长管型者可采用结扎法和钳闭法，简小儿动脉导管细长管型者可采用结扎法和钳闭法，简便安全有效，是最常用的方法。导管粗短窗型者，结扎不易便安全有效，是最常用的方法。导管粗短窗型者，结扎不易完全闭合管腔，且易撕破管壁，宜作切断缝合。完全闭合管腔，且易撕破管壁，宜作切断缝合。18岁以上成人伴有肺动脉高压或血管壁钙化，粗大动岁以上成人伴有肺动脉高压或血管壁钙化，粗大动脉导管以及导管再通，都应考虑施行体外循环缝闭术，虽然脉导管以及导管再通，都应考虑施行体外循环缝闭术，虽然比较复杂，手术创伤也较大，但安全可靠。比较复杂，手术创伤也较大，但安全可靠。适应症 所有诊断明确的婴幼儿或成人，无论有无症状，如无禁忌证所有诊断明确的婴幼儿或成人，无论有无症状，如无禁忌证均可考虑手术。均可考虑手术。下列情况尤须进行手术：下列情况尤须进行手术：1.早产患婴如出现心力衰竭或伴有呼吸窘迫症，经内科和药早产患婴如出现心力衰竭或伴有呼吸窘迫症，经内科和药物疗法无效，应行抢救手术；物疗法无效，应行抢救手术；2.足月患婴如有心力衰竭或进行性心脏扩大，可及早手术；足月患婴如有心力衰竭或进行性心脏扩大，可及早手术；3.合并肺动脉高压患者，只要以左向右分流为主，即所谓动合并肺动脉高压患者，只要以左向右分流为主，即所谓动力性肺动脉高压，应予以手术。力性肺动脉高压，应予以手术。4.患细菌性心内膜炎时暂缓手术，给予抗生素治疗，待治疗患细菌性心内膜炎时暂缓手术，给予抗生素治疗，待治疗后后23月再进行手术。但不能控制感染则争取手术，术后感月再进行手术。但不能控制感染则争取手术，术后感染常很快得到控制。至于其他心内畸形可按病情同期施行纠染常很快得到控制。至于其他心内畸形可按病情同期施行纠正术或分期手术。正术或分期手术。禁忌症 A:合并其他心血管畸形，未闭动脉导管起合并其他心血管畸形，未闭动脉导管起代偿作用，如在法洛四联症：肺动脉狭窄、代偿作用，如在法洛四联症：肺动脉狭窄、闭锁、主动脉弓中断等，在未纠正心血管闭锁、主动脉弓中断等，在未纠正心血管畸形之前不能闭合导管。畸形之前不能闭合导管。B:严重肺动脉高压，以右向左分流为主患严重肺动脉高压，以右向左分流为主患者，导管已成为缓冲肺动脉高压的引流管者，导管已成为缓冲肺动脉高压的引流管道，也不宜手术。道，也不宜手术。术前护理 1、按一般心外科术前护理常规护理。2、心功能差者，适当限制活动。3、避免受凉，少去公共场所，预防呼吸道感染。4.注意观察体温及白细胞计数，及时发现有无亚急性心内膜炎 术后并发症 1.术中大出血术中大出血 2.术后高血压术后高血压 3.喉返神经损伤喉返神经损伤 4.假性动脉瘤（术后假性动脉瘤（术后2周左右）周左右）5.导管再通导管再通 6.漏诊的漏诊的PDA 7.乳糜胸乳糜胸 术后护理 1、按心外科术后及麻醉后护理常规护理。行体外循环者按体外循环护理常规护理。2、注意血压变化。术后可有反应性血压增高及心率增快表现。如收缩压高于20kpa，脉搏超过140次分，应立即通报医生处理。3、密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、胸腔引流液的性状不量，并作好记录。如有血压下降，心率增快、呼吸急促，引流量多者，提示有内出血的可能，应即刻报告医生。4、加强呼吸道护理，保持呼吸道通畅，协助咳嗽排痰，动脉导管切断缝合术后早期，应避免用力剧烈咳嗽，必要时可予镇咳剂内服。伴肺动脉高压者，要严密观察呼吸，预防呼吸道感染及呼吸衰竭。5、观察有无喉返神经损伤症状出现，发现声音嘶哑或饮食呛咳等，应报告医生处理。术后高血压 特点特点：血压升高的幅度与动脉导管直径成正比血压升高的幅度与动脉导管直径成正比 血压升高以舒张压较收缩压变化明显血压升高以舒张压较收缩压变化明显 血压升高为一过性血压升高为一过性(反应性反应性)原因原因：全血容量与心排血量的增加全血容量与心排血量的增加 外周血管反应性痉挛外周血管反应性痉挛 神经控制及反射因素的影响神经控制及反射因素的影响 其他因素其他因素：血压升高与手术切口疼痛、情绪紧张、：血压升高与手术切口疼痛、情绪紧张、烦躁、兴奋等因素有关烦躁、兴奋等因素有关 术后高血压护理 a：发现血压异常增高者，立即通知医生采取有效的降：发现血压异常增高者，立即通知医生采取有效的降 压措施。压措施。b：严格掌握输液量及速度。严格掌握输液量及速度。c：适当镇静。适当镇静。d：保持胸腔闭式引流的通畅，严密观察并记录引流液保持胸腔闭式引流的通畅，严密观察并记录引流液的颜色、性质和量。注意有无内出血情况发生。的颜色、性质和量。注意有无内出血情况发生。e：神志观察：血压持续升高，可导致脑动脉痉挛，致神志观察：血压持续升高，可导致脑动脉痉挛，致脑组织缺血、缺氧，血管壁通透性增高，发生脑水肿、脑组织缺血、缺氧，血管壁通透性增高，发生脑水肿、出血等。出血等。f：防治左心衰竭。防治左心衰竭。喉返神经损伤 观察有无喉返神经损伤症状出现；发现声音嘶哑或观察有无喉返神经损伤症状出现；发现声音嘶哑或饮水呛咳等，应报告医生处理。饮水呛咳等，应报告医生处理。单侧喉返神经损伤：声嘶或失音单侧喉返神经损伤：声嘶或失音 双侧喉返神经损伤：呼吸困难、喘鸣双侧喉返神经损伤：呼吸困难、喘鸣 健康宣教 1.戒除丌良生活习惯，包括孕妇本人及其配偶，如嗜烟、酗酒等。2.孕前积极治疗影响胎儿发育的疾病，如糖尿病、红斑狼疮、贫血等。3.积极做好产前检查工作，预防感冒，应尽量避免使用已经证实有致畸胎作用的药物，避免接触有毒、有害物质。4.对高龄产妇、有先心病家族史、夫妇一方有严重疾病或缺陷者，应重点监测。