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多脏器功能衰竭ptt.ppt
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脏器 功能 衰竭 ptt
护护 理理 查查 房房 北京大学首钢医院 ICU 潘婷婷 多器官功能衰竭多器官功能衰竭 1、疾病概述 2、病因 3、临床表现 4、SIRS与MODS的关系 5、诊断 6、治疗 7、护理 8、病历介绍 9、讨论 概概 述述 多器官功能衰竭(Multiple Organ failure MOF)是一种病因繁多、发病机制复杂、病死率极高的临床综合征。MOF是指机体在经受严重损害(如严重疾病、外伤、手术、感染、休克等)后,发生两个或两个以上器官功能障碍,甚至功能衰竭的综合征。MODS是与应激密切相关的急性全身性器官功能损害。病病 因因 1.严重创伤:多发性创伤、大面积烧伤、挤压综合征等 2.严重感染:如急性梗阻性化脓性胆管炎、严重腹腔感 染继发于创伤后的感染等。3.外科大手术:如心血管手术、胸外科手术、颅脑手术、胰十二指肠切除术等。4.各种类型的休克 5.妊娠中毒症 6.心跳骤停:复苏不完全或复苏延迟。7.各种原因引起的低氧血症:如吸入性肺炎及急性肺损伤 8.其它:如急性出血性坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗 阻、大量快速输血、输液等。9.潜在的诱发因素:如高龄、免疫功能低下、营养不良、慢性疾病及器官储备功能低下等。临床表现临床表现 呼吸系统:呼吸系统:早期:RR加快,PaO2下降70mmHg 中期:RR28次/分,PaO2 60mmHg 胸片:肺泡实性改变1/2肺野 晚期:呼吸窘迫,RR28次/分 PaO250mmHg 胸片肺泡实性改变加重(1/2肺野)心血管系统:心血管系统:心率增快 心动过速、心肌酶(CPK、GOP及LDH)升高 室性心律失常、/度房室传导阻滞、室颤、心跳停止 临床表现临床表现 肾脏系统:肾脏系统:轻度肾功能障碍,尿量能维持40ml/h 严重时无尿或少尿(176.8mol/L 胃肠道系统:胃肠道系统:腹部胀气,肠鸣音减弱,发展到腹部高度胀气,肠鸣音消失。重者出现麻痹性肠梗阻,应激性溃疡出血 临床表现临床表现 凝血系统凝血系统:轻度:血小板计数减少。中度:凝血酶原时间(PT)及凝血酶原激活时间(TT)比正常值延长3秒,优球蛋白溶解试验2h 重度:血小板计数3秒,优球蛋白溶解试验38或90次/min 3.呼吸20次/min或PaCO212.0109/L或0.10 治疗措施治疗措施 治疗MOF的主要措施:1.消除MOF的病因和诱因,治疗原发疾病 2.改善和维持组织充分氧合 3.保护肝、肾功能 4.营养支持及代谢调理 5.合理应用抗生素 6.抗氧化剂、自由基清除剂的应用 7.特异性治疗 一般护理一般护理 1.病史采集以及病情评估:详细询问患者的既往史、用药史以及诊疗效果;了解患者当前的全身情况,如有无缺铁、脱水、感染及排便、营养状况等,对患者做出正确、全面的评估,采取预见性护理措施,以预防多器官功能衰竭的发生。2.建立有效良好的护患关系:使用恰当有效的沟通交流技巧,帮助患者树立信心,克服急躁情绪,与医护人员取得配合。3.卫生护理:(1)环境卫生:保持室内的清洁卫生,保持适当的温、湿度。(2)个人卫生:保持患者口腔、鼻腔以及皮肤卫生;经常为患者清洁口腔,翻身,防止口炎和褥疮发生。呼吸系统功能障碍护理呼吸系统功能障碍护理 1.保持良好的通气,维持足够的气体交换。2.严格无菌操作。3.合理氧疗。循环系统功能障碍的护理循环系统功能障碍的护理 1.加强循环系统基础监测。2.监测中心静脉压及PICCO,以指导治疗。3.重视心肌保护,防止心肌缺氧,确保心肌氧供 需平衡,减轻心脏前后负荷,可有效控制序贯 损害的发生。胃肠功能障碍的护理胃肠功能障碍的护理 常规放置胃管 原因:1.创伤后4872h是发生应激性溃疡的高峰 2.便于观察胃液量、颜色、pH值的变化及出血情 况 3.及时抽吸胃内容物及血液,减少对胃粘膜的刺 激,防止血液凝块被消化,同时避免使用刺激 性药物或食物 4.必要时遵遗嘱给予持续胃肠减压 肾功能障碍的护理肾功能障碍的护理 1.严重呼衰可合并肾衰,早期应注意观察有无夜 尿增多、少尿、面部浮肿情况。2.准确严密记录出入量。3.在危重病人救治过程中常规留置导尿管,监测 尿量。病例介绍 一般资料 患者:孙某某 男性 55岁 主因“间断胸痛5年,再发加重1小时”于2011年2月13日 20:30 以“急性心肌梗死”收入北京大学首钢医院,急诊行“PCI术”置入支架。注:注:PCI 心脏冠状动脉内支架心脏冠状动脉内支架 既往史既往史 10年前诊断为高血压病 10年前行肾结石手术 曾诊断高血脂病 入院诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁ST段抬高性心肌梗死 心律失常-心房纤颤 心功能II级 高血压3级(极高危组)高脂血症 慢性肾功能不全 急性支气管炎 简要病情介绍简要病情介绍 2-14 收入CCU后主诉憋气,呕吐大量胃内容 物近400ml,于0:40憋气加重,咯大量 粉红色泡沫样痰,紧急插管,呼吸机 辅助通气。行床旁IABP植入术,并以 多巴胺泵入升压。2-16 患者尿量减少,并出现腹泻,给予静 脉营养 2-17 患者尿量减少,肌酐进行性增高,出 现肾功能不全,给予血滤管置管,深 静脉置管管,开始血滤。2-22 给予拔除IABP,但体温仍高至39.3 注:注:IABP IABP 主动脉球囊反搏植入术主动脉球囊反搏植入术 简要病情介绍简要病情介绍 2-24 会诊后确诊MODS带气管插管转入ICU病房 继续监护治疗。给予生命体征监测,呼吸 机辅助呼吸,给予肠外营养支持及对症治 疗,同时继续行床旁血滤。诊断考虑:肺部感染、I型呼吸衰竭 急性肾功能衰竭 急性前壁、下壁ST段抬高性心肌梗死 心源性休克 高血压3级(极高危组)冠状动脉粥样硬化性心脏病 应激性溃疡并消化道出血、肠道菌群 失调 患者CCU治疗期间相关数据变化 尿量(ml)2-13 200 2-14 300 2-15 400 2-16 400 2-17 950 2-18 1150 2-22 2300 2-23 2000 尿量变化尿量变化0 0500500100010001500150020002000250025002-132-142-152-162-172-182-192-202-212-222-23时间时间尿量(ml)尿量(ml)尿量(ml)尿量(ml)体温变化曲线图体温变化曲线图34343535363637373838393940402-132-142-152-162-172-182-222-23时间时间温度温度体温()体温()24h最高体温()2-13 36.2 2-14 37.2 2-15 39 2-16 39.3 2-17 39.2 2-18 38.3 2-22 39.3 2-23 38.4 WBC(4-10 109/L)2-13 11.4 2-14 20.4 2-15 19 2-16 20.2 2-17 9.5 2-18 9.3 2-22 14.8 2-23 16.7 白细胞计数变化白细胞计数变化0 05 510101515202025252-132-142-152-162-172-182-192-202-212-222-23时间时间WBCWBCWBCWBCPLT(100-300 109/L)2-13 288 2-14 254 2-15 183 2-16 141 2-17 77 2-18 88 2-22 202 2-23 296 血小板计数变化血小板计数变化0 050501001001501502002002502503003003503502-2-13132-2-14142-2-15152-2-16162-2-17172-2-18182-2-22222-2-2323时间时间PLTPLTPLTPLTBUN(1.7-7.5 mmol/l)CRE(20-98 umol/l)2-13 5.25 129 2-14 10.75 188 2-15 15.35 370 2-16 21.67 500 2-17 27.72 582 2-18 23.72 466 2-22 19.9 298 2-23 19.0 331 0510152025302-132-142-152-162-172-182-222-23时间BUN(mmol/l)0100200300400500600700CRE(umol/l)BUNCREAPTT(24-35s)TT(11-14s)2-13 2-14 2-15 2-16 50.4 65.2 2-17 132 120 2-18 39.4 125 2-22 32 69 2-23 34 56 凝血检查凝血检查0 020204040606080801001001201201401402-2-13132-2-14142-2-15152-2-16162-2-17172-2-18182-2-22222-2-2323时间(s)时间(s)APTTAPTTTTTTK(3.5-5.5 mmol/l)2-13 2-14 2-15 2-16 3.96 2-17 3.58 2-18 3.4 2-22 4.53 2-23 4.54 血清钾离子的水平变化血清钾离子的水平变化2 23 34 45 52-132-142-152-162-172-182-222-23时间时间K离子浓度K离子浓度K(mmol/l)K(mmol/l)转入记录转入记录 查体:查体:生命体征:生命体征:T 36.4 P 67次次/分分 BP 201/82 mmHg R 18次次/分分 (呼吸机辅助呼吸(呼吸机辅助呼吸 SIMV+,Fio2100%)氧饱和度氧饱和度98%神经系统:镇静状态神经系统:镇静状态 双侧瞳孔等大等圆,直径双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,光反灵敏光反灵敏 皮肤系统:四肢轻度水肿,皮肤系统:四肢轻度水肿,骶尾部可见骶尾部可见12cm15cm压红,中间约压红,中间约 7cm9cm皮肤破溃,皮肤破溃,Braden评分评分8。简要病程 2-24 患者病情危重,心肾功能不全,血压不稳 定,置入PICCO导管监测血流动力学参 数,继续呼吸机辅助呼吸及床旁血滤 23:00 患者血压低,高热,考虑感染性休克可 能,更换深静脉置管,留取管尖培养 2-25 行床旁血滤,胸片显示:双肺炎症,心影 增大,补充AB型红细胞悬液400ml 2-26 行床旁血滤,镇静药减量,患者出现躁 动,给予保护性约束;补充AB型红细胞悬 液400ml 简要病程简要病程 2-27 四肢轻度水肿,腹泻好转,给予肠内营养 500ml+肠外营养支持 2-28 行气管切开术,呼吸机方式:SIMV+氧浓度50%,PS 13cm H2O 3-1 呼吸机条件下调,肺水肿明显,继续床旁 血滤腹泻好转,予完全胃肠内营养支持 3-2 四肢水肿较前减轻 3-3 患者神志转清,但呼吸快,达40次/分,给 予相应药物治疗并增加呼吸机支持条件,治疗后呼吸逐渐平稳。简要病程 2-27-3-12 期间病情较前有所好转,呼吸机条件 下降逐步走向脱机程序,尿量增加,但仍需间断床旁血滤维持 3-12 患者神志清醒,精神状态良好,血气提示 呼吸功能好转,给予行脱机实验 3-14 患者血压稳定,尿量增加,肾功能好转,但BUN、Cr呈上升趋势,继续床旁血滤 3-15 床旁血滤治疗 3-17 顺利脱呼吸机,肾功能进一步好转,肌酐 呈缓慢下降趋势,暂不给予床旁血滤 简要病程简要病程 3-19 拔除气管套管,无菌敷料覆盖 3-20 晨起高温,为避免导管相关性感染,拔除动脉、深静脉导管及血滤管 3-21 拔出导管后体温正常,间断夹闭尿管,锻 炼膀胱功能 3-24 转入ICU后,经积极治疗后病情相对平稳,肾功能逐渐好转,呼吸、心率相对平稳,体温正常,感染有所控制,抗生素降档 3-25 转出ICU,转入CCU 患者ICU治疗期间相关数据变化 尿量变化曲线图尿量变化曲线图5005001500150025002500350035004500450055005500650065002/252/262/273/13/53/63/83/93/103/133/163/173/203/213/25时间时间尿量(ml)

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