压疮的康复.ppt

2016 福建省老年医院福建省老年医院 蔡益玲蔡益玲 2016.10.142016.10.14第第1 1-2 2节节 1.1.熟悉：压疮的病因；力学机制；好发人群和好发熟悉：压疮的病因；力学机制；好发人群和好发部位；部位；2.2.掌握：压疮的评定；压疮的预防和治疗方法。掌握：压疮的评定；压疮的预防和治疗方法。3.3.了解：压疮手术治疗方法；湿性愈合理论；预防了解：压疮手术治疗方法；湿性愈合理论；预防压疮的误处压疮的误处 压疮的定义压疮的定义 National Pressure ulcer Advisory Panel 由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死的组织破坏和坏死 。2007NPUAP压疮的新定义：压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于指皮肤或皮下组织由于压力压力，或复合有，或复合有剪切力剪切力或或/和和摩擦力摩擦力作用而发生在作用而发生在骨隆突处骨隆突处的的局限性局限性损损伤。伤。压疮概况压疮概况 有文献报道有文献报道,一般医院压疮的发生率为一般医院压疮的发生率为2.5%2.5%8.8%,8.8%,高达高达11.6%11.6%。脊髓损伤患者的发生率在。脊髓损伤患者的发生率在25%25%85%,85%,且且8%8%与死亡有关。与死亡有关。老年住院患者老年住院患者,发生率为发生率为10%10%25%25%。一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理学领域中的护理工作质量的重要指标，也是护理学领域中的难题。难题。压疮的特征压疮的特征 发生在骨隆突部位发生在骨隆突部位 由于受压引起由于受压引起 深浅不一深浅不一 通常存在坏死组织通常存在坏死组织 边缘硬而干燥边缘硬而干燥 轮廓常呈圆形或火山口状轮廓常呈圆形或火山口状 疼痛不明显疼痛不明显 分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色白色 继发感染时有恶臭或脓性分泌物继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。其骨质及关节。病人往往伴有营养不良病人往往伴有营养不良 可发生于任何的压力源可发生于任何的压力源 可以在数小时内发生可以在数小时内发生 压疮的好发部位（P386）压疮的分期 NPUAP1998压疮分期 期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区 以手指下压，颜色不会变白。以手指下压，颜色不会变白。期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。近组织。期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）及支持性结构（如肌腱、关节囊等）NPUAP1998压疮分期 NPUAP2007压疮分期（重压疮分期（重点）点）P388 可疑的深部组织损伤（可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）期（期（Stage）期（期（Stage ）期（期（Stage ）期（期（Stage ）不明确分期不明确分期 Unstageable 可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤（Suspected deep tissue injury)皮下软组织受到压力或剪切力的损害，皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整局部皮肤完整但但可出现可出现颜色改变颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。进一步描述（补充说明）进一步描述（补充说明）在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。速发展，致多层皮下组织暴露。可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤 患者照片患者照片 阶段阶段(Stage)在骨隆突处的在骨隆突处的皮肤完整皮肤完整伴有伴有压之不褪色压之不褪色的的局限性红斑。局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。色可能与周围组织不同。进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。硬块、表面变软、发热或者冰凉。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。可表明“可表明“处于危险状态处于危险状态”。”。期压疮剖面图和模型期压疮剖面图和模型 阶段阶段(Stage)真皮部分缺失真皮部分缺失 表现为一个浅的开放性溃疡表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面）伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：表现为发亮的或干燥的表浅溃疡表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 无腐肉或瘀伤（无腐肉或瘀伤（bruising)bruising)此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱浸渍或者表皮剥脱 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤瘀伤表明有可疑的深部组织损伤 期压疮组织剖面图和患期压疮组织剖面图和患者照片者照片 阶段阶段(Stage)全层皮肤组织缺失全层皮肤组织缺失 可见可见皮下脂肪暴露皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉有腐肉存在存在 但组织缺失的深度不明确但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道可能包含有潜行和隧道 进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡压疮可能是表浅溃疡 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡溃疡 骨头或肌腱不可触及或无外露骨头或肌腱不可触及或无外露 期压疮的组织剖面图和患期压疮的组织剖面图和患者照片者照片 阶段阶段(Stage)全层组织缺失全层组织缺失 伴有伴有骨、肌腱或肌肉外露骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道常常有潜行或隧道 进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡压疮可能是表浅溃疡 可能扩展到肌肉和可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）关节囊）有可能造成骨髓炎有可能造成骨髓炎 可以直接看见或触及骨头可以直接看见或触及骨头/肌腱肌腱 期压疮的组织剖面图和患期压疮的组织剖面图和患者照片者照片 不明确分期不明确分期(Unstageable)全层组织缺失全层组织缺失 溃疡底部溃疡底部有腐肉覆盖有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期确定分期 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除然的（生物学的）覆盖而不被去除 不明确分期的患者照片不明确分期的患者照片 不明确分期的创面 压疮的危险因素压疮的危险因素1.压力压力 Braden&Bergstrom(1987)Braden&Bergstrom(1987)认为：压疮形成的关键是压力的认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。皮肤及其支持结构对压力的耐受力。压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。的周围。压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害高压短时间的压迫。危害高压短时间的压迫。皮肤毛细血管最大承受压力为皮肤毛细血管最大承受压力为1616-33mmHg33mmHg（2.012.01-4.4KPa4.4KPa），），最长承受时间为最长承受时间为2h2h。肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。压疮的危险因素压疮的危险因素2.剪切力剪切力 引起压疮的第引起压疮的第2 2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。的进行性平滑移动的力量。当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。致压疮。作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害比垂直方向的压力更具危害。与体位关系密切，发生在深部组织中。与体位关系密切，发生在深部组织中。有实验证明，剪切力只要持续存在有实验证明，剪切力只要持续存在30min30min，即可造成深部组织的，即可造成深部组织的不可逆损害。不可逆损害。如果将受压部位的血管比喻为水管的话如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁压力是将水管挤扁,而剪切而剪切力是将水管折弯力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。所以剪切力更易阻断血流。压疮的危险因素压疮的危险因素3.摩擦力摩擦力 摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。敏感性。可使局部皮肤温度增高，温度升高可使局部皮肤温度增高，温度升高11，能加快组织代谢，能加快组织代谢并增加氧的需要量并增加氧的需要量10%10%。摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。擦力干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。拉病人均产生较大摩擦力。压疮的三力作用压疮的三力作用 垂直 压力 剪切力 摩擦力 垂直 压力 剪切力 摩擦力 造成皮肤缺血性