动脉血气误差分析.ppt

1 动脉血气误差动脉血气误差分析分析 雷度中国雷度中国 2009 2 NCCLS “Blood gas and pH analysis has more immediacy and potential impact on the patient care than any other laboratory determination.In blood gas analysis,an incorrect result can often be worse for the patient than no result at all.”NCCLS Document C27-A,Approved Guideline,April 1993.美国国家临床检验委员会美国国家临床检验委员会“血气分析中，一个不准确的结果对于病人比没有结果更糟糕！血气分析中，一个不准确的结果对于病人比没有结果更糟糕！”影响血气结果的因素影响血气结果的因素 3 RADIOMETER Reference 实验室实验室 世界上少数几个获得公认的提供初级缓冲液标准的实验室之一世界上少数几个获得公认的提供初级缓冲液标准的实验室之一 PHPH值波动：值波动：0.0016 定标过程是决定和检查仪器测量的精度定标过程是决定和检查仪器测量的精度 自动定标自动定标 在同类产品中每日定标时间最短在同类产品中每日定标时间最短 定标时可以被打断，且可重新开始定标时可以被打断，且可重新开始 质控过程是确保仪器的作用是好的质控过程是确保仪器的作用是好的 根据各地临检中心的要求执行根据各地临检中心的要求执行 RadiometerRadiometer建议进行建议进行4 4水平质控水平质控 精准的分析仪精准的分析仪 4 影响血气分析结果的其他因素影响血气分析结果的其他因素 体温体温 药物药物 吸氧吸氧 分析前误差分析前误差 5 患者体温会影响患者体温会影响pHpH、PaCO2PaCO2 、PaO2PaO2 的测定值。的测定值。患者体温高于患者体温高于3737，每增加，每增加11，PaO2PaO2 将增加将增加7.2%7.2%，PaCO2PaCO2 增加增加4.4%4.4%，pHpH降低降低0.015;0.015;体温低于体温低于3737时，对时，对pHpH和和PaCO2PaCO2 影响不明显，而对影响不明显，而对PaO2PaO2影响较显影响较显著，体温每降低著，体温每降低11，PaO2PaO2 将降低将降低7.2%7.2%必须在化验单上注明患者的实际体温必须在化验单上注明患者的实际体温，实验室测定时即可应用，实验室测定时即可应用仪器中的仪器中的“温度校正温度校正”按钮，校正到患者的实际温度，保证测定按钮，校正到患者的实际温度，保证测定结果的准确性结果的准确性 患者体温的影响患者体温的影响 6 含脂肪乳剂的血标本会严重干扰血气电解质测定，还会影响仪器测含脂肪乳剂的血标本会严重干扰血气电解质测定，还会影响仪器测定的准确性和损坏仪器定的准确性和损坏仪器 应尽量在输注乳剂之前取血，或在输注完脂肪乳剂应尽量在输注乳剂之前取血，或在输注完脂肪乳剂12h12h后，血浆中后，血浆中已不存在乳糜后才能送检已不存在乳糜后才能送检 而且血气申请单上必须注明病人使用脂肪乳剂及输注结束时间而且血气申请单上必须注明病人使用脂肪乳剂及输注结束时间*临床用碱性药物、大剂量青霉素钠盐、氨苄青霉素等输入人体后短临床用碱性药物、大剂量青霉素钠盐、氨苄青霉素等输入人体后短期内会引起酸碱平衡暂时变化，从而掩盖了体内真实的酸碱紊乱，期内会引起酸碱平衡暂时变化，从而掩盖了体内真实的酸碱紊乱，以致造成误诊，因此采血应在病人用药前以致造成误诊，因此采血应在病人用药前30min30min进行进行 *杨小丽杨小丽.血气分析有关问题探讨血气分析有关问题探讨.心血管康复医学杂志，心血管康复医学杂志，1999，8（1）:57-59.药物的影响药物的影响 7 吸氧及吸氧浓度对吸氧及吸氧浓度对PaOPaO2 2 有直接的影响有直接的影响 采血前，如患者情况允许，应停止吸氧采血前，如患者情况允许，应停止吸氧30min30min*或者采血时要记录给氧浓度。当改变吸氧浓度时，要经过或者采血时要记录给氧浓度。当改变吸氧浓度时，要经过15min15min以上的稳定时间再采血以上的稳定时间再采血*同样，机械通气病人取血前同样，机械通气病人取血前30min30min呼吸机设置应保持不变呼吸机设置应保持不变*杨小丽杨小丽.血气分析有关问题探讨血气分析有关问题探讨.心血管康复医学杂志，心血管康复医学杂志，1999，8（1）:57-59.*李翠萍李翠萍.血气分析标本采集及误差控制血气分析标本采集及误差控制.山西医科大学学报，山西医科大学学报，1998，29（增刊）（增刊）:110-111.吸氧的影响吸氧的影响 8 分析前阶段是分析前阶段是 PFC的薄弱环节的薄弱环节 在整个分析过程中，分在整个分析过程中，分析前阶段是一个主要的析前阶段是一个主要的产生误差的阶段，同时产生误差的阶段，同时也是最容易被忽视的阶也是最容易被忽视的阶段段 由于气体的不稳定性和由于气体的不稳定性和新陈代谢的影响，血气新陈代谢的影响，血气参数特别容易受分析前参数特别容易受分析前阶段误差的影响阶段误差的影响 9 正确处理样本的重要性正确处理样本的重要性 NCCLS:美国临床实验室标准委员会美国临床实验室标准委员会 NCCLS “Collection of a blood specimen,as well as its handling and transport,are key factors in the accuracy of clinical laboratory analysis and ultimately in delivering quality patient care.”血样的采集、处理和运送，是临床实验室分析准确血样的采集、处理和运送，是临床实验室分析准确性，并且最终正确处理患者的关键因素。性，并且最终正确处理患者的关键因素。NCCLS Document H11-A;Percutaneous Collection of Arterial Blood for Laboratory Analysis;Approved Standard 10 分析前阶段的四步骤分析前阶段的四步骤 采样前准备采样前准备 采样采样 储存储存 样本上机前准备样本上机前准备 11 潜在的分析前误差潜在的分析前误差 采样前准备采样前准备 采样采样 储存储存 样本上机前准备样本上机前准备 抗凝剂种类或剂量错误抗凝剂种类或剂量错误 -用液体肝素导致稀释用液体肝素导致稀释 -电解质结合电解质结合 患者呼吸状况不稳定患者呼吸状况不稳定 采样前动脉导管里的液体未充分排尽采样前动脉导管里的液体未充分排尽 穿刺时动静脉血混合穿刺时动静脉血混合 样本中有气泡样本中有气泡 储存不当储存不当 血细胞溶血血细胞溶血 分析前样本混合不充分分析前样本混合不充分 注射器顶端凝集的血未排出注射器顶端凝集的血未排出 12 稀释稀释 如果使用液体肝素作为抗凝剂，样本会发生稀释 这可能对测量值产生重大影响 13 稀释稀释 液体肝素加入血样，只和血浆混合，稀释血浆，而不是血细胞液体肝素加入血样，只和血浆混合，稀释血浆，而不是血细胞 例如：例如：0.05ml 的液体肝素加到的液体肝素加到1.0ml的血样中，整个血样从的血样中，整个血样从1.0ml 稀稀释到释到1.05ml,即即5%液体肝素液体肝素 血细胞血细胞 血浆血浆 0.05 mL 0.55 mL 0.45 mL 1.0 mL 1.05 mL 稀释稀释 5%14 稀释稀释-pCO2 例如，例如，pCO2，同时出现在血浆和血细胞中，将和整个样本稀释至，同时出现在血浆和血细胞中，将和整个样本稀释至同样程度同样程度 0.05 mL 0.55 mL 0.45 mL 1.0 mL 1.05 mL 稀释稀释 5%液体肝素液体肝素 血细胞血细胞 血浆血浆 15 稀释稀释-血浆电解质血浆电解质 血浆电解质只存在于血浆中，将从血浆电解质只存在于血浆中，将从0.55ml稀释至稀释至0.60ml 稀释度达稀释度达到到10%.离子选择性电极只测量血浆内电解质离子选择性电极只测量血浆内电解质 液体肝素液体肝素 血细胞血细胞 血浆血浆 0.05 mL 0.55 mL 0.45 mL 0.55 mL 0.60 mL 稀释稀释 10%16 电解质电解质 10%稀释稀释 如果样本量更小，遗留于注射器内的液体肝素更多，稀释作用就会更大 稀释作用还取决于血细胞压积值 pCO2 5%17 稀释作用因参数而异稀释作用因参数而异 血浆电解质值随血浆稀释程度线性降低 pCO2,葡萄糖 和 ctHb随整个样本稀释程度线性降低 pH 和pO2 基本不受稀释的影响 pH:CO2和 碳酸氢根的比值相对不受稀释影响（同时随整个样本线性降低）(1,2)pO2:只有2%的O2物理溶解于血浆 分数或%形式的氧合参数不受影响 1)B rner U,M ller H,H ge R,Hempelmann G.The influence of anticoagulant on acid-base status and blood-gas analysis.Acta Anaesthiol Scand 1984;28:277-79.2)Hutchison AS,Ralston SH,Dryburgh FJ,Small M,Fogelmann I.Too much heparin:possible source of error in blood gas analysis.Br Med J 1983;287:1131-32.18 稀释误差稀释误差 难以校正难以校正 理论上 如果每次操作者遗留相同数量的液体肝素，且抽取相同体积的样本，稀释误差可以固定且被校正 实际上实际上 样本的稀释百分比无法固定样本的稀释百分比无法固定 操作者每次遗留肝素的数量并不完全相同操作者每次遗留肝素的数量并不完全相同 操作者每次抽取的样本体积并不完全相同操作者每次抽取的样本体积并不完全相同 因此，稀释误差不固定，不可能被校正因此，稀释误差不固定，不可能被校正 在这种情况下，同一患者的前后检测结果的比可在这种情况下，同一患者的前后检测结果的比可能误导临床能误导临床 19 结合电解质结合电解质 离子肝素是阴性的，因此肝素结合血中所有种类的阳离子，例如Ca2+,K+和 Na+离子选择性电极无法检测与肝素结合的电解质 这样，导致最终结果偏低 这种结合作用及其产生的错误结果以cCa2+较大3，（钙离子是2价阳离子，更易与肝素结合）3)Toffaletti J,Ernst P,Hunt P,Abrams B.Dry electrolyte-balanced heparinized syringes evaluated for determining ionized calcium and other electrolytes in whole blood;Clin Chem 1991;37,10:1730-33.20 举例举例-结合钙结合钙 样本正确的cCa2+应为1.15mmol/L 如使用50 I.U.的未经离子平衡的干肝素时，测得的浓度是1.08 mmol/L 4 4)Siggard-Andersen O,Thode J,Wandrup J.The concentration of free calcium ions in the blood plasma“ionized calcium”(AS79).Copenhagen:Radiometer A/S,Denmark,1980.1.15 1.08 21 举例举例-结合钙结合钙 初看起来，降低0.07 mmol/L并不是很明显 但是事实上，0.07 mmol/L相当于 cCa2+参考范围(1.15-1.29 mmol/L)的50%1.15 1.0