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宫腔粘连病例分享宫腔粘连病例分享 吉林大学第一医院吉林大学第一医院 妇产科妇产科 周莉周莉 宫腔粘连又称Asherman综合征，是由于子宫内膜基底层损伤致宫腔部分或完全闭塞，导致患者月经改变及不孕等。宫腔粘连宫腔粘连 一、任何引起子宫内膜破坏的因素都可引起子宫腔粘连,既往认为宫腔粘连一定与宫腔操作有关：与妊娠有关：常见于人工流产术或自然流产后清宫术以及产后出血刮宫术，约占90；另有报道自然流产钳刮46周宫腔镜检查19有不同程度的宫腔粘连，产后刮宫引起的宫腔粘连危险率高达25 非妊娠引起的宫腔粘连：子宫内膜结核、子宫肌瘤挖除术，诊断性刮宫术等，约占10。二、没有宫腔操作史的非子宫内膜结核患者也占据相当比率 宫腔粘连的病因宫腔粘连的病因 767例宫腔粘连高危因素分析无妊娠病史,249,32%诊刮史,5,1%足月顺产,23,3%异位妊娠,48,6%流产史,442,58%无妊娠病史诊刮史足月顺产异位妊娠流产史各种原因导致的继发各种原因导致的继发宫内感染宫内感染是造成宫腔粘连综合征的主要原因是造成宫腔粘连综合征的主要原因 一、月经异常：如月经过少或闭经取决于宫腔粘连的范围，中度或重度宫腔粘连患者75可出现无月经或月经过少；二、腹痛或痛经 三、不孕、流产 主要表现为不孕或习惯性流产,据统计，宫腔粘连症的患者中约50有继发性不孕或习惯性流产的病史另有报道在不孕症患者中，宫腔粘连的检出率为20。宫腔粘连的临床表现宫腔粘连的临床表现 诊断方法诊断方法 病史：宫腔操作史 症状：月经变化 辅助检查：超声：HSG：宫腔镜：所有宫腔病变诊断的金标准 宫腔粘连的诊断方法宫腔粘连的诊断方法 超声超声 宫腔粘连的诊断方法宫腔粘连的诊断方法 造影造影 宫腔粘连的诊断方法宫腔粘连的诊断方法 宫腔镜宫腔镜 宫腔粘连的分类和分型宫腔粘连的分类和分型 根据粘连的部位分类 周围型粘连：宫腔偏小，两侧壁内聚，严重的狭小呈桶状，甚至宫角闭锁，输卵管口不能窥见。中央型粘连：前后壁见粘连带，似中隔，柱状或束带状，见左右两个腔或前后两腔 混合性：即中央型加上周围型粘连。宫腔粘连的类型宫腔粘连的类型 中央型 周围型 混合型 欧洲妇科内镜协会ESGE分类 I度：宫腔内多处有纤维膜样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常；II度：子宫前后壁间有致密的纤维素粘连，两侧宫角及输卵管开口可见 III度：纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁；度：结缔组织状粘连致大部宫腔及双侧宫角闭锁 度：结缔组织状粘连致全部宫腔封闭 宫腔粘连分度宫腔粘连分度 IUA诊断标准诊断标准 粘连评分粘连评分 0 1 2 4 粘连范围粘连范围 1/3 1/3-2/3 2/3 粘连类型粘连类型 薄膜状 中间状态 致密 月经变化月经变化 正常 稀少 闭经 轻度：轻度：14 中度：中度：58 重度：重度：912 宫腔镜宫腔镜IUA分离术分离术(TCRA)是治疗是治疗IUA的标准术式的标准术式 中重度中重度IUA预后差，术后给予药物等辅助治疗后，复发率仍预后差，术后给予药物等辅助治疗后，复发率仍高达高达48一一625 治疗重点 手术方法分离粘连 术后多种方法预防粘连复发 宫腔粘连的治疗宫腔粘连的治疗 手手 术术 分分 离离 术术 后后 处处 理理 宫腔镜分离、电切宫腔镜分离、电切 预防粘连（预防粘连（IUD、气囊）、气囊）促内膜增生（人工周期）促内膜增生（人工周期）抗炎治疗抗炎治疗 宫腔粘连病例分享宫腔粘连病例分享 病例简介病例简介 诊治时间：2013年8月至2014年5月 病例提交人：周莉 工作单位：吉林大学第一医院 所属科室：普通妇二科 患者信息患者信息 姓名：李某 年龄：26 性别：女 所在地：吉林长春市农安县 职业:职员 病情介绍病情介绍 因“人流术后6个月，无月经来潮”于2013年8月10日入院。病史：平素月经周期规律；末次月经：2012年12月15日左右；6个月前发现早期妊娠，因无生育要求，在某医院进行无痛人流手术，人流术后至今无月经来潮。患者月经正常时有月经前胸部胀痛，停经期间仍有周期性胸部胀痛 初潮13岁，未婚有性生活，G1P0A1 体格检查体格检查 一般状况好，第二性征发育正常 妇科检查：外阴发育正常 阴道通畅，粘膜润软 宫颈光滑 子宫前位，正常大小，活动度好，无压痛 双附件区未触及异常 辅助检查辅助检查 妇科彩超：子宫前位，子宫体大小42mm29mm，形态正常，被膜光滑，肌壁回声均匀，宫腔线不清晰，内膜厚4mm。双卵巢大小及回声正常。子宫后方积液深14mm。性激素六项测定未见明显内分泌异常 阴道镜检查、TCT、HPV-hc2均未见异常 诊诊 断断 临床诊断：继发性闭经（宫腔粘连？）治疗原则：宫腔镜检查 治疗经过治疗经过 手术情况：于2013年8月12日行超声监视下宫腔镜检查术，术中见：宫腔中段呈环状缩窄，内膜少，右侧宫角膜样粘连，双侧宫角及输卵管开口可见。术中诊断：宫腔粘连（混合型，III度），行宫腔镜下宫腔粘连分离术。后续治疗：术后宫腔内置入14F尿管一枚（水囊8ml），并于术后48小时取出；术后给予芬吗通2/10药物治疗6个周期。治疗经过治疗经过 给药方案：1、第一周期至第三周期每日口服芬吗通2/10一片，同时阴道上芬吗通雌激素片2片。2、第三周期至第六周期每日口服芬吗通2/10一片，并根据月经恢复情况决定是否阴道给药。随随 访访 第一周期结束后有月经来潮，但经量较少，术后一个月再次给予宫腔镜检查术（宫腔粘连分离术）。随随 访访 第三周期月经量逐渐增多，但是只相当于平素经量一半，复查超声提示宫腔底部少许粘连带。复查宫腔镜见宫底少许粘连带，宫腔形态基本恢复正常。术后三个月术后三个月 宫腔镜图片 随随 访访 第四至第六周期，月经量仍少于平素月经量，六个周期治疗结束，患者不同意再次复查宫腔镜 六个周期后停止使用芬吗通，患者仍有正常周期和略少于平素经量的月经来潮 病例分析病例分析 这是一例典型的宫腔粘连患者，通过治疗使月经周期恢复。宫腔镜手术后使用雌孕激素人工周期疗法治疗，降低宫腔粘连复发几率，促进内膜修复，恢复正常月经周期。术后预防宫腔再次粘连的方法术后预防宫腔再次粘连的方法 如何预防术后宫腔粘连的再次发生至今为止仍是一个挑战性课题 方法：IUD 球囊支架的应用 防粘连的保护剂：透明质酸钠 促进子宫内膜修复：雌孕激素周期治疗 临床常用的雌激素制剂临床常用的雌激素制剂 戊酸雌二醇（补佳乐）戊酸雌二醇（补佳乐）：需经肝脏脱除戊酸基才能变成有活性的17-雌二醇 微粒化雌二醇微粒化雌二醇：成份是17-雌二醇，不需要生物转换就发挥雌激素作用。芬吗通目前国内唯一能芬吗通目前国内唯一能够获得的够获得的微粒化雌二醇制剂微粒化雌二醇制剂 透皮吸收制剂透皮吸收制剂：使用不方便，皮肤反应。国内无合适制剂 其他：结合雌激素（倍美力）芬吗通芬吗通 源于天然植物激素源于天然植物激素 微粒化雌二醇的特点微粒化雌二醇的特点 口服有效 阴道吸收效果优于口服 天然制剂，和人体的雌二醇结构完全相同 芬吗通中的1mg 雌二醇相当于3-4片的补佳乐用量 阴道用药效果更佳 现在很多专家用药感受是：宫腔粘连治疗经验：规范、有效的宫腔镜下宫腔粘连分离术 术后宫腔内放置球囊48小时 芬吗通口服及阴道同时给药，促进恢复正常的月经周期。