原发性支气管肺癌讲座.ppt

原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌 Primary Bronchogenic Carcinoma 安徽医科大学第一附属医院呼吸内科 孙 耕 耘 定义定义 原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌简称肺癌简称肺癌（Lung Cancer）指起源于指起源于 支气管粘膜或腺体的癌症支气管粘膜或腺体的癌症,是最常见是最常见 的肺部原发性恶性肿瘤。的肺部原发性恶性肿瘤。是目前最常见、发展最快的恶性肿瘤是目前最常见、发展最快的恶性肿瘤 全球肺癌发病率（男性）居癌症发生的榜全球肺癌发病率（男性）居癌症发生的榜首首 占癌症死亡原因的第一位占癌症死亡原因的第一位 发病率及死亡率发病率及死亡率 我国的调查报告：我国的调查报告：肺癌死亡率肺癌死亡率9090年代较年代较 70年代增加年代增加111.85%111.85%（1 1倍多）倍多）肺癌在城市已跃居癌肺癌在城市已跃居癌 症死亡首位（男性首症死亡首位（男性首 位，女性仅次于乳腺癌）位，女性仅次于乳腺癌）病病 因因 1 1、吸烟、吸烟 是公认的肺癌危险因素。烟雾中含是公认的肺癌危险因素。烟雾中含2020多种致癌物（苯并多种致癌物（苯并芘）。芘）。国内资料：男性肺癌国内资料：男性肺癌8585-90%90%，女性，女性19.319.3-40%40%与吸烟有与吸烟有关关 吸烟量越大、年限越长、吸烟年龄开始越早，肺癌死吸烟量越大、年限越长、吸烟年龄开始越早，肺癌死亡亡 率越高率越高 吸烟者肺癌发生率比非吸烟者高吸烟者肺癌发生率比非吸烟者高10-20倍，死亡率高倍，死亡率高10-30倍（被动吸烟者危险性增加倍（被动吸烟者危险性增加50%）2、大气污染、大气污染 煤、石油燃烧废气、公路沥青、厨房油烟气煤、石油燃烧废气、公路沥青、厨房油烟气 3、职业致癌因子、职业致癌因子 已知石棉、煤焦油、沥青、石油、无机砷、烟草已知石棉、煤焦油、沥青、石油、无机砷、烟草加热产物、铬、镍、芥子气、加热产物、铬、镍、芥子气、氡、二氯甲醚、氯氡、二氯甲醚、氯乙烯乙烯等与肺癌有关等与肺癌有关 石棉工人肺癌发生率明显增高石棉工人肺癌发生率明显增高 云南锡矿（含氡）的井下工比地面职工高云南锡矿（含氡）的井下工比地面职工高2323-9898倍倍 4、电离辐射、电离辐射 自然界、医疗、工矿产生的辐射线自然界、医疗、工矿产生的辐射线 5 5、饮食与营养、饮食与营养 维生素维生素A及其洐生物及其洐生物 胡罗卜素缺乏，肺癌发胡罗卜素缺乏，肺癌发 生率增高。生率增高。6、遗传因素遗传因素 致癌及抑癌基因变化致癌及抑癌基因变化 原癌基因原癌基因-myc、ras、c-jun、src、lck 抑癌基因抑癌基因-P53、Rb、nm23、P16 7 7、其他、其他 气道慢性刺激（炎症、疤痕）气道慢性刺激（炎症、疤痕）病理和分类病理和分类 按生长部位分为按生长部位分为 中央型肺癌中央型肺癌 生长在段以上的支气管，以鳞癌、未分生长在段以上的支气管，以鳞癌、未分化癌多见化癌多见 周围型肺癌周围型肺癌 生长在段支气管以下，以腺癌多见生长在段支气管以下，以腺癌多见 中央型肺癌中央型肺癌 周围型肺癌周围型肺癌 按细胞形态特征及分化程度分：按细胞形态特征及分化程度分：小细胞肺癌小细胞肺癌（Small Cell Lung Cancer,SCLC）非小细胞肺癌非小细胞肺癌（Non-Small Cell Lung Cancer,NSCLC）鳞癌鳞癌 腺癌腺癌 大细胞癌大细胞癌 鳞腺癌鳞腺癌 1 1、小细胞未分化癌小细胞未分化癌 占占1010-15%15%，多中央型，多中央型 年龄较轻（年龄较轻（4040岁左右），与吸烟有关岁左右），与吸烟有关 恶性程度高、生长快、侵袭力强、转移早恶性程度高、生长快、侵袭力强、转移早 对化疗和放疗最敏感对化疗和放疗最敏感 最常见，占最常见，占4040-50%50%，多中央型多中央型 常见于老年人、男性，与吸烟有关常见于老年人、男性，与吸烟有关 易致管腔阻塞易致管腔阻塞 生长缓慢、转移较晚生长缓慢、转移较晚 2、鳞状上皮细胞癌、鳞状上皮细胞癌 3、腺、腺 癌癌 占占25%25%，多周围型，多周围型 女性多见女性多见,与吸烟无关与吸烟无关 因腺癌血管丰富因腺癌血管丰富,局部浸润及血行转移早局部浸润及血行转移早 易出现胸水易出现胸水,易转移至肝、脑、骨骼易转移至肝、脑、骨骼 因生长缓慢，因生长缓慢，对化疗和放疗最不敏感对化疗和放疗最不敏感 支气管支气管肺泡癌（肺泡癌）肺泡癌（肺泡癌）属腺癌的亚型，占属腺癌的亚型，占2 2-5%5%，可呈弥漫小结节分布或局部肿块可呈弥漫小结节分布或局部肿块 4、大细胞未分化癌、大细胞未分化癌 可中央型或周围型可中央型或周围型 转移较小细胞癌晚，手术切除机会较多转移较小细胞癌晚，手术切除机会较多 5、混合型混合型 鳞腺癌、未定型鳞腺癌、未定型(分化差或未分化分化差或未分化)癌、癌、类癌、支气管腺体癌类癌、支气管腺体癌 临临 床床 表表 现现（一）原发肿瘤引起症状和体征（一）原发肿瘤引起症状和体征 咳嗽咳嗽 最常见，早期症状，抗感染无效最常见，早期症状，抗感染无效。早期早期刺激性刺激性顽固性、阵发性顽固性、阵发性 肿瘤增大肿瘤增大堵塞管腔堵塞管腔阻塞性阻塞性 持续高音调，带金属音。持续高音调，带金属音。咯血咯血 占占50-60%，持续性，持续性 或间断性痰中带血，或间断性痰中带血，大咯血少见占大咯血少见占30%，喘鸣喘鸣 肿瘤肿瘤 支气管狭窄支气管狭窄 喘鸣喘鸣时间短时间短暂、部位固定、局限、吸气明显、咳嗽不暂、部位固定、局限、吸气明显、咳嗽不消失消失 气急气急 6大原因所致大原因所致 发热发热 由继发感染或肿瘤本身所致由继发感染或肿瘤本身所致 体重下降体重下降 消瘦消瘦恶病质恶病质 2.肿瘤局部扩展引起的症状和体征肿瘤局部扩展引起的症状和体征 胸痛胸痛 侵犯胸膜、肋骨侵犯胸膜、肋骨 剧烈胸痛剧烈胸痛 声嘶声嘶 肿大淋巴结压迫喉返神经致声带麻痹肿大淋巴结压迫喉返神经致声带麻痹 上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞综合征 吞咽困难吞咽困难 何纳氏征何纳氏征（Horners Syndrome）臂丛受压臂丛受压 呼吸困难呼吸困难 3.肿瘤远处转移症状和体征肿瘤远处转移症状和体征 转移至：转移至：脑脑颅高压颅高压 头痛、呕吐、脑疝头痛、呕吐、脑疝 骨骨疼痛及压痛疼痛及压痛 肝肝肝肿大、肝区痛、黄疸、腹水、厌肝肿大、肝区痛、黄疸、腹水、厌食食 淋巴结淋巴结淋巴结肿大淋巴结肿大 4.肺外表现又称副癌综合征肺外表现又称副癌综合征（Paraneoplastic Syndrome）1)杵状指、肥大性骨关节病杵状指、肥大性骨关节病 多见于鳞癌多见于鳞癌 2)异位异位内分泌综合征内分泌综合征 多见于小细胞癌多见于小细胞癌 分泌异位激素促肾上腺皮质分泌异位激素促肾上腺皮质样激素：样激素：柯兴氏征柯兴氏征 甲状旁腺样激素甲状旁腺样激素:高钙、低磷血症高钙、低磷血症,多尿、多尿、烦渴、便秘、心律失常、精神错乱烦渴、便秘、心律失常、精神错乱 抗利尿激素抗利尿激素:水、钠潴留水、钠潴留,水中毒表现水中毒表现 3)神经神经肌肉综合征肌肉综合征 肌力下降（重症肌无力）、小脑运动失肌力下降（重症肌无力）、小脑运动失 调、眼球震颤、精神错乱调、眼球震颤、精神错乱 4)4)类癌综合征类癌综合征 5-羟色胺增多，哮喘、阵发性心动过速、羟色胺增多，哮喘、阵发性心动过速、水泻、皮肤潮红水泻、皮肤潮红 实验室和辅助检查实验室和辅助检查 1.X线：包括胸片、线：包括胸片、CT、磁共振、磁共振 2.痰脱落细胞检查痰脱落细胞检查 阳性率达阳性率达70-80%3.纤维支气管镜检纤维支气管镜检阳性率中央型达阳性率中央型达 90%-93%4.组织活检组织活检 5.放射性核素扫描放射性核素扫描（SPECT）及）及PET 6.脱水脱落细胞及肿瘤标记物检查脱水脱落细胞及肿瘤标记物检查 7.肺癌的基因诊断肺癌的基因诊断 8.剖胸探查剖胸探查无法确诊高度可疑无法确诊高度可疑 X线直接征象线直接征象 中央型肺癌中央型肺癌 肺门块影、分叶状（肿瘤肺门块影、分叶状（肿瘤+肺肺门门 或纵隔肿大淋巴结或纵隔肿大淋巴结)周围型肺癌周围型肺癌 肺周围圆形或椭圆型块影、密肺周围圆形或椭圆型块影、密 度高、边缘模糊、常呈分叶状、可有脐样度高、边缘模糊、常呈分叶状、可有脐样切切 迹或细毛刺迹或细毛刺,可出现癌性空洞可出现癌性空洞(厚壁偏厚壁偏心、内心、内 壁凹凸不平壁凹凸不平)肺泡癌肺泡癌 结节型、弥漫型结节型、弥漫型 中央型肺癌中央型肺癌 周围型肺癌周围型肺癌 毛刺征毛刺征 分叶状分叶状 癌性空洞癌性空洞 肺泡癌（结节型）肺泡癌（结节型）肺泡癌（肺泡癌（弥漫弥漫型）型）X线间接征象线间接征象 阻塞征阻塞征 肺不张（叶、段）肺不张（叶、段）肺门肿块肺门肿块+上叶肺不张上叶肺不张反反“S”征征 局限性肺气肿（叶、段）局限性肺气肿（叶、段）阻塞性肺炎阻塞性肺炎 转移性转移性 胸腔积液、心包积液、肺门、胸腔积液、心包积液、肺门、纵膈增宽纵膈增宽(肺门、纵膈淋巴结肿大肺门、纵膈淋巴结肿大)肺癌阻塞征肺癌阻塞征肺不张肺不张 阻塞性肺炎阻塞性肺炎 肺癌胸膜转移（胸腔积液）肺癌胸膜转移（胸腔积液）肺癌心包转移（心包积液）肺癌心包转移（心包积液）纤维支气管镜纤维支气管镜 中央型中央型 直接窥视、活检、刷检；阳性率可达到直接窥视、活检、刷检；阳性率可达到80-90%，表现为管腔阻塞、隆突增宽等，表现为管腔阻塞、隆突增宽等 周围型周围型 无法窥视，可行经纤支镜肺活检无法窥视，可行经纤支镜肺活检 中央型肺癌纤支镜下改变中央型肺癌纤支镜下改变 痰脱落细胞学检查痰脱落细胞学检查-确确 诊诊 最简单的确诊方法最简单的确诊方法 阳性率阳性率60%-80%深部咳出的新鲜痰液，立即送检深部咳出的新鲜痰液，立即送检 反复多次送检反复多次送检 病理学检查病理学检查-确确 诊诊 浅表淋巴结、纵隔镜检浅表淋巴结、纵隔镜检纵隔淋巴结、胸纵隔淋巴结、胸膜活检膜活检 肺活检肺活检经胸壁或纤支镜（经胸壁或纤支镜（X线电视线电视 引引导或导或B超定位）超定位）其他其他 放射性核素扫描放射性核素扫描 骨扫描骨扫描 PET-CT 剖胸探查剖胸探查 无法确诊而肺癌高度可疑者无法确诊而肺癌高度可疑者 诊诊 断断 早期诊断早期诊断-关键在于提高警惕关键在于提高警惕 -加强宣教、普及防癌知识加强宣教、普及防癌知识 40岁男性、吸烟者出现下列情况应疑及岁男性、吸烟者出现下列情况应疑及肺癌肺癌 刺激性咳嗽、持续刺激性咳嗽、持续2-3周以上，治疗无效者周以上，治疗无效者 持续或间断痰中带血，无其他原因可解释持续或间断痰中带血，无其他原因可解释者者 诊诊 断断 反复同一部位肺炎反复同一部位肺炎 单侧局限性哮鸣音，不因咳嗽改变单侧局限性哮鸣音，不因咳嗽改变 X线胸片示局限性肺气肿、肺不张、孤立性线胸片示局限性肺气肿、肺不张、孤立性圆形病灶或单侧肺门增大圆形病灶或单侧肺门增大 血性胸水，增长迅速，无毒性症状血性胸水，增长迅速，无毒性症状 原因不明的四肢关节疼痛、杵状指原因不明的四肢关节疼痛、杵状指 肺癌分期肺癌分期 T 示原发癌肿病灶示原发癌肿病灶 N 示局部区域淋巴结侵犯示局部区域淋巴结侵犯 M 代表远处转移代表远处转移 肺癌分期肺癌分期 分期分期 0期期(原位癌原位癌)A 期期 B 期期 A 期期 B 期期 TNM TisN0M0 T1N0M0 T2N0M0 T1N1M0 T3N0M0 T2N1M0 分期分期 a期期 b期期 期期 TNM T3N1M0 T1-3N2M0 任何任何T,N3,M0 T4,任何任何N,M0 任何任何T,任何任何N,M1 鉴鉴 别别 诊诊 断断 肺癌肺癌 中央型中央型淋巴瘤、支气管淋巴结核淋巴瘤、支气管淋巴结核 周围型周围型结核瘤、炎性假瘤、肺脓肿结核瘤、炎性假瘤、肺脓肿 肺泡细胞癌肺泡细胞癌粟粒性肺结核粟粒性肺结核 肺癌并阻塞性肺炎肺癌并阻塞性肺炎肺炎肺炎 肺癌并胸腔积液肺癌并胸腔积液-结核性胸膜炎结核性胸膜炎 治治 疗疗 手术治疗手术治疗 化学药物治疗（化