冠状动脉硬化性心脏病防治策略.pptx

解放军总医院心内科 解放军总医院心内科 因心脏病不幸逝世的明星 2007年年6月月23日，相声表日，相声表演艺术家侯耀文因心肌梗演艺术家侯耀文因心肌梗塞抢救无效塞抢救无效 解放军总医院心内科 解放军总医院心内科 因心脏病不幸逝世的明星 2006年年12月月20日，相声大师日，相声大师马季在家中突发心脏病，面色马季在家中突发心脏病，面色惨白，病情非常严重，急救医惨白，病情非常严重，急救医生当即采取了胸部按压等，终生当即采取了胸部按压等，终因抢救无效逝世因抢救无效逝世 解放军总医院心内科 解放军总医院心内科 因心脏病不幸逝世的明星 2005年年7月月2日在日在四渡赤水四渡赤水、开国大典开国大典、重庆谈判重庆谈判等影视作品中扮演过等影视作品中扮演过84次毛泽次毛泽东的特型演员古月，死于心肌东的特型演员古月，死于心肌梗塞，享年梗塞，享年68岁岁 解放军总医院心内科 解放军总医院心内科 冠心病是人类的“第一杀手”我国每年有260万人死于心血管疾病 每12秒就有1人被心血管疾病夺去生命 解放军总医院心内科 解放军总医院心内科 认识心脏、冠状动脉 心脏心脏=人体强而有力的泵人体强而有力的泵 冠状动脉冠状动脉=心脏的氧气和养料的输送通路心脏的氧气和养料的输送通路 解放军总医院心内科 解放军总医院心内科 认识冠心病的危险因素！遗传 解放军总医院心内科 解放军总医院心内科 什么是冠心病什么是冠心病 冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。是由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心绞痛或心肌梗死,也称缺血性心脏病。粥样硬化斑块 冠状动脉 闭塞的位置 解放军总医院心内科 解放军总医院心内科 血管闭塞的原因血管闭塞的原因 动脉粥样硬化斑块是造成血管闭塞的首要原因 血液中的“坏”胆固醇(LDL-C)过多时，沉积在动脉壁上，再结合其它物质，形成粥样硬化斑块 斑块增大，管腔变得狭窄，导致血流减慢 斑块破裂，血栓形成，快速闭塞管腔，导致血流中断 LDL-C沉积在动脉壁上，形成粥样硬化斑块 解放军总医院心内科 解放军总医院心内科 解放军总医院心内科 解放军总医院心内科 炎症加剧，脂质核心增大炎症加剧，脂质核心增大 平滑肌细胞和纤维组织减少平滑肌细胞和纤维组织减少 不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓管腔，引起急性血栓 不稳定不稳定 斑块斑块 破裂斑块破裂斑块 并发症并发症 进展进展 持续的持续的LDL进入、进入、氧化氧化和和内皮功能损伤内皮功能损伤 泡沫细胞形成泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤平滑肌细胞增殖和产生纤维维 血管炎症并形成脂质核心血管炎症并形成脂质核心 LDL 进入动脉壁进入动脉壁 LDL氧化氧化 单核细胞参与，引发炎症单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低内皮功能降低 起始阶段起始阶段 内膜增厚内膜增厚 动脉粥样化动脉粥样化 形成形成 正常动脉正常动脉 内皮功能不全内皮功能不全 LDLLDL-C C在动脉粥样硬化起始、进展、并发症等在动脉粥样硬化起始、进展、并发症等阶段均起重要作用，阶段均起重要作用，而吸烟“功不可没”！而吸烟“功不可没”！解放军总医院心内科 解放军总医院心内科 冠心病是怎么发生的冠心病是怎么发生的 动脉粥样硬化斑块有两种：不稳定斑块：“皮薄馅大”，容易破裂 稳定斑块：“皮厚馅少”，不易破裂 冠心病、心绞痛 心肌梗死、猝死 斑块破裂形成血栓，闭塞血管 血管狭窄 解放军总医院心内科 解放军总医院心内科 冠心病有哪些类型？无症状心肌缺血无症状心肌缺血 稳定心绞痛 不稳定心绞痛 解放军总医院心内科 解放军总医院心内科 冠心病的主要症状 心绞痛心绞痛(心肌缺血综合征）心肌缺血综合征）胸痛：常为压迫性、胸闷或烧灼感，疼痛可延伸至颈部及手臂。心肌梗死心肌梗死 胸痛 气促，出汗 头晕、恶心、呕吐 心律失常、心悸 猝死猝死 猝死是指未能预期到的突然死亡 解放军总医院心内科 解放军总医院心内科 诊断冠心病的方法 常规诊断方法常规诊断方法 临床诊断临床诊断 危险因素 典型症状：胸闷、胸痛、气促等 心电图、24心电图、心脏超声等检查 运动负荷试验 介入诊断方法介入诊断方法 确诊确诊 冠脉造影 冠脉增强CT及血管重建 心肌核素检查 解放军总医院心内科 解放军总医院心内科 急性冠脉综合症 不稳定型心绞痛（US）非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高性心肌梗死（STEMI）猝死 解放军总医院心内科 解放军总医院心内科 慢性冠脉综合症 稳定型心绞痛 冠脉正常的心绞痛（如X综合症）无症状性心肌缺血 缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）解放军总医院心内科 解放军总医院心内科 稳定型心绞痛 定义:稳定型心绞痛亦称为稳定型劳力性心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起的心肌急剧的、缺血与缺氧的临床综合症。本症患者男性多于女性，多数患者年龄在40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭等为常见的诱因。解放军总医院心内科 解放军总医院心内科 稳定型心绞痛的临床表现（一）症状（一）症状 心绞痛以发作性胸痛为主要症状，疼痛的特点为：1、部位 主要在胸骨体中段或上段之后可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。2、性质 胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，偶尔伴有濒死的恐惧感。解放军总医院心内科 解放军总医院心内科 稳定型心绞痛的临床表现 3、诱因 发作常由于体力劳动或情绪激动所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛多发生在劳力或激动的当时，而不是在一天劳累之后。4、持续时间 疼痛出现后常逐步加重，然后在3-5分钟内渐消失，可数天或数星期发作一次，也可一日发作数次。5、缓解方式 一般在停止原来的诱发症状的活动后即可缓解；舍下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。解放军总医院心内科 解放军总医院心内科 稳定型心绞痛的临床表现（二）体征（二）体征 平时一般无异常体征。心绞痛在发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷汗，有时可以出现第四或第三心音奔马律。心尖部可有暂时性收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。解放军总医院心内科 解放军总医院心内科 稳定型心绞痛的防治 治疗原则：治疗原则：是改善管状动脉的血供和降低心肌的耗氧量，同时治是改善管状动脉的血供和降低心肌的耗氧量，同时治疗动脉粥样硬化。疗动脉粥样硬化。（一）发作时的治疗（一）发作时的治疗 1、休息 发作时立即休息，一般在患者停止活动后症状即可消除。2、药物治疗 较重的发作，可使用作用较快的硝酸酯制剂 常用的药物是硝酸甘油可用0.3-0.6mg，臵于舌下含化，1-2分钟开始起作用，约半个小时候作用消失；硝酸异酸梨酯可用5-10mg，舌下含化，2-5分钟见效，作用维持2-3小时。解放军总医院心内科 解放军总医院心内科 稳定型心绞痛的防治（二）缓解期治疗（二）缓解期治疗 1、药物治疗 使用作用持久的抗心绞痛药物，以防心绞痛发作，可单独选用、交替应用或联合用药；常用药物:（1）受体阻滞剂：常用药制剂是美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等。（2）硝酸酯制剂：常用药制剂是硝酸异山梨酯、硝酸甘油等。（3）钙通道阻滞剂：常用药制剂是维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓等。（4）中医中药治疗：目前以“活血通络”、“芳香温通”如通心络等最为常用。解放军总医院心内科 解放军总医院心内科 稳定型心绞痛的防治 2、介入治疗 适应症：（1）稳定型心绞痛经药物治疗后仍有症状，冠脉造影显示血管狭窄75%。（2）有轻型心绞痛症状或无症状但心肌缺血的客观证据明确，狭窄病变显著。（3）介入治疗后心绞痛复发，管腔再狭窄的患者。解放军总医院心内科 解放军总医院心内科 稳定型心绞痛的防治 （4）急性ST段抬高心肌梗死发病12小时内；或发病12-24小时以内，并且有严重的心力衰竭和（或）血流动力学或心电不稳和（或）有持续严重心肌缺血证据者可行急诊PCI。（5）主动脉-冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛的患者。（6）不稳定心绞痛经积极药物治疗，病情未能稳定；心绞痛发作时心电图ST段压低1mm、持续时间20分钟，或血肌钙蛋白升高的患者。解放军总医院心内科 解放军总医院心内科 稳定型心绞痛的防治 3、外科手术治疗 本手术主要适应于：左冠状动脉主干病变狭窄50%;左前降肢和回旋支近端狭窄70%;冠状动脉3支病变伴左心室射血分数1mm，持续时间20min，或心肌钙蛋白升高者，在有条件的医院可以行急诊冠脉造影，考虑PCI治疗。解放军总医院心内科 解放军总医院心内科 高血压如何导致冠心病？高血压加速心脏动脉粥样硬化的进程，同时使心高血压加速心脏动脉粥样硬化的进程，同时使心脏的需氧量增加脏的需氧量增加 发生动脉粥样硬化的心脏血管管腔变窄，血流变发生动脉粥样硬化的心脏血管管腔变窄，血流变细或中断，引发心绞痛、心肌梗死细或中断，引发心绞痛、心肌梗死 管腔变窄管腔变窄,闭塞闭塞 解放军总医院心内科 解放军总医院心内科 降压治疗带来的益处 收缩压每下降收缩压每下降2-5毫米汞柱毫米汞柱 脑卒中死亡脑卒中死亡 6 61414 冠心病死亡冠心病死亡 4 49 9 3 37 7 总死亡率总死亡率 2003，JNC7 解放军总医院心内科 解放军总医院心内科 糖尿病与冠心病糖尿病与冠心病 糖尿病患者冠心病的发生率比非糖尿病患者高2 24 4倍 无心肌梗死病史的糖尿病患者，在未来810年发生心肌梗死的危险高达 20,约等同于已患心肌梗死者再发心肌梗死的危险 解放军总医院心内科 解放军总医院心内科 高胆固醇血症是重要危险因素高胆固醇血症是重要危险因素 高胆固醇增加冠心病和中风危险 美国一项研究发现，总胆固醇高于300mg/dL(7.77mmol/L)者，90可发生冠心病 亚太地区的一项研究发现，总胆固醇每增高1mmol/L，缺血性卒中增加25 赵水平赵水平临床血脂临床血脂100100问问第第3232，3333页页 Int J Epidemiol.2003;32:563Int J Epidemiol.2003;32:563-572572 解放军总医院心内科 解放军总医院心内科 降胆固醇治疗可降胆固醇治疗可防止发病防止发病 降胆固醇治疗可使血液中“坏”胆固醇减少，防止斑块形成，从而可减少稳定斑块导致的冠心病和脑卒中发生“坏坏”胆固胆固醇醇 LDLLDL-C C 降胆固醇治疗前降胆固醇治疗前 LDLLDL-C C多多 降胆固醇治疗后降胆固醇治疗后 LDLLDL-C C少少 解放军总医院心内科 解放军总医院心内科 降胆固醇治疗可降胆固醇治疗可防止急性事件防止急性事件 降胆固醇治疗可使不稳定斑块变得稳定，减少斑块破裂风险，从而防止急性心肌梗死、猝死、急性脑卒中事件的发生 降胆固醇治疗前降胆固醇治疗前 斑块易破裂形成血栓斑块易破裂形成血栓 降胆固醇治疗后降胆固醇治疗后 斑块变得稳定斑块变得稳定 解放军总医院心内科 解放军总医院心内科 降胆固醇治疗减少心脑血管疾病发生降胆固醇治疗减少心脑血管疾病发生 胆固醇每降低1，冠心病的危险可降低2 最近许多研究发现，降胆固醇治疗可减少脑卒中的发生 血脂异常防治指南血脂异常防治指南19971997 解放军总医院心内科 解放军总医院心内科 保护内皮功能 抑制斑块形成 降脂抗凝：心脑血管防治的主要途径 防止斑块破裂 抑制血栓形成 阿司匘林 AHA/ACC,Circulation,2006.5 他汀类 防止心脑 血管事件 抑制动脉粥 样硬化形成 解放军总医院心内科 解放军总医院心内科 “通心络通心络+阿司匹林阿司匹林+他汀类他汀类为心脑血管病防治的金三角方为心脑血管病防治的金三角方案。案。研究表明，通心络能够抗研究表明，通心络能够抗凝，抑制血栓形成，减少阿司凝，抑制血栓形成，减少阿司匹林的抵抗；同时能协助他汀匹林的抵抗；同时能协助他汀降脂、抗炎。三药合用具有协降脂、抗炎。三药合用具有协同增效的作用同增效的作用”中山大学第一医院高血压血管病科主任中山