卵巢癌1.ppt1.ppt

卵巢癌卵巢癌 概述 卵巢恶性肿瘤的发病率卵巢恶性肿瘤的发病率 卵巢恶性肿瘤的发病率，在女性常见的恶性肿瘤中所占的百分率为2.4 5.6%。在女性生殖道癌瘤中占第三位，次于宫颈癌和宫体癌。1980年北京市8个医院的统计材料中，卵巢恶性肿瘤占生殖道肿瘤的22.9%。近年来，由于对宫颈癌及宫体癌的防治取得了一定的成效，而有关卵巢癌防治方面的收效相对比较小，所以在妇女生殖道癌瘤中，卵巢癌是死亡原因最高的一种肿瘤。卵巢恶性肿瘤中，各组织类型所占的比例不论是国内或是国外的资料，均以上皮性卵巢癌最为多见。上皮性卵巢癌最为多见。卵巢恶性肿瘤的转移卵巢恶性肿瘤的转移 卵巢恶性肿瘤是易于转移而广泛播散的肿瘤转移而广泛播散的肿瘤，在就诊时70%的病例已属晚期。(一)卵巢恶性肿瘤的转移 1.盆、腹腔直接种植播散:卵巢恶性肿瘤，特别是卵巢上皮癌脱落或游离的癌细胞常常出现在腹水或腹腔冲洗液中。在期及期病例中有近30%的腹水或腹腔冲洗液阳性，有时外观看去肿瘤包膜可能是完整的。这种游浮细胞还可通过横隔的淋巴管道从腹腔进入胸腔。卵巢恶性肿瘤在盆、腹腔内种植播散和转移相当广 泛，所有的腹膜。肠系膜、肠浆膜以及其他脏器的腹面包膜都可受累。卵巢恶性肿瘤的转移卵巢恶性肿瘤的转移（1）子宫及附件：在卵巢上皮性癌有1618%伴有子宫转移，而恶性生 殖细胞肿瘤中，子宫受累的机会较少，甚至复发病例亦较少 在盆腔和子宫。上皮性癌特别是浆液性癌，双侧性达60%，即使在对侧 卵巢外观正常时，也可有218%的阳性率。在恶性生殖细 胞肿瘤中，除无性细胞瘤外双侧性的机会不足5%。卵巢癌的浸润性生长，常造成子宫和双附件形成浑然一体 的局面，全子宫和双附件切除是肿瘤减灭术的基本内容。在早期病例，探查或行对侧卵巢楔形切除（或冰冻病理检 查）是常规步骤。卵巢恶性肿瘤的转移卵巢恶性肿瘤的转移（2）腹膜：广大面积的盆、腹腔腹膜及脏器浆膜都可被转移，特 别是横隔、结肠侧沟、肠系膜肠浆膜、膀胱浆膜及子宫直肠 窝。这种种植和播散的癌灶呈细小颗粒状或结节状，或大小 不等的团块，亦有形成厚厚的“铠甲状”。广泛的腹膜种植是广泛的腹膜种植是 腹水的主要来源。腹水的主要来源。卵巢恶性肿瘤有50%的横隔转移率，随期别的上升而增 加。横隔转移可于术中触摸到，可及密布如麻的颗粒或结 节，有时不如此明确，故有主张术前腹腔镜检查，或行横隔 涂片细胞学检查以增加其阳性检出率。卵巢恶性肿瘤的转移卵巢恶性肿瘤的转移 3）肠道:肠转移常见且后果严重，肠转移及继发而至的肠梗阻是卵 巢恶性肿瘤患者死亡的主要原因。以大肠最为多见，多为盆腔癌瘤的直接侵犯，尤以直肠、乙状结肠为最，占95.2%。肠梗阻是肠转移最终也是最严重的结果，肠梗阻的发生主 要与分期、手术肿瘤的残留灶、弥漫性转移形式有关。小肠 梗阻占51.9%大肠梗阻占33%。阑尾:发生率报的差异较大，期及期病例无转移，目前 多主张期及期可以不切阑尾。卵巢恶性肿瘤的转移卵巢恶性肿瘤的转移（4）肝、脾：肝、脾表面常用细小的种植结节，有时在横结肠的肝曲和 脾曲有癌瘤转移块并与肝脾粘连，或向肝脾侵入。北京协和 医院15年的回顾性研究证实，肝转移占同期病例的6.9%。（5）大网膜：卵巢恶性肿瘤特别是上皮癌有很高大网膜转移率，约为 23 71%,。有时大网膜外观正常而镜检已有转移癌。大网 膜转移还形成了腹腔转移的“中间站”。大量癌瘤转移至大网 膜可形成巨大的团饼，有的可达10公斤，是腹水的重要来 源，也使病人腹胀、腹痛及沉重感，并影响腹腔化疗。卵巢恶性肿瘤的转移卵巢恶性肿瘤的转移 2.腹腔外转移：（1）腹膜后淋巴结转移：）腹膜后淋巴结转移：1）引流途径:淋巴转移是卵巢恶性肿瘤的重要扩散途径重要扩散途径（三条）。a上行线路:从卵巢门走出410条集合淋巴管，沿卵巢蒂、骨盆漏斗韧带上行，横跨输尿管、髂外或髂总血管，直至肾下级，注入腰淋巴结或腹主动脉旁淋巴结。b下行路线：即卵巢一部分集合淋巴管可沿阔韧带走向盆壁，进入髂内、髂外、髂间及髂总淋巴结（上下行同时）c 沿圆韧带引流至髂外尾部及腹股沟淋巴结。（少见）卵巢恶性肿瘤的转移卵巢恶性肿瘤的转移 2）转移规律：a淋巴转移率高：卵巢癌总的淋巴转移率高达50 60%；b上下行转移几乎相当;c原发左侧右侧，约10:1 3）影响因素：期别：随期别上升而增加；分化程度:未分化癌高达50%、组织学类型:浆液性最高（26 66%），粘液性最低（3 33%），其他位于其间；肿瘤硕大、腹膜或横隔有转移；恶性生殖细胞肿瘤，特别是无性细胞瘤有很高的、早期腹主动脉淋巴结转移；卵巢恶性肿瘤的转移卵巢恶性肿瘤的转移 4)淋巴结转移与预后：有淋巴转移的预后不良，故表明手术时仔细探查并清除淋巴结的重要性；5）淋巴转移的发现和确定;淋巴造影(准确率为83.3%)、放射 免疫扫描显像亦有很好的敏感性和定向性；最好的办法是活最好的办法是活 检，术中系统地进行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除，可全面检，术中系统地进行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除，可全面 了解淋巴结的情况，做到确切的分期。了解淋巴结的情况，做到确切的分期。卵巢恶性肿瘤的转移卵巢恶性肿瘤的转移（2）其他腹腔外转移：比较少见，多为血行播散所致。卵巢癌合并胸水以浆液性癌多见，卵巢癌合并胸水以浆液性癌多见，占82.4%。绝大部分伴 有横隔转移，双侧胸水的瘤细胞阳性率为90%，单侧胸水绝 大多数为右侧，占85.7%，单侧胸水不一定是胸腔转移，瘤 细胞阳性率只14.3%，胸水也并非均是肺转移所致。随着卵巢癌患者生存期的延长，脑、肺甚至皮肤等部位少 见转移也有相继报道。卵巢恶性肿瘤的分期卵巢恶性肿瘤的分期 （二）国际妇产科学会（FIGO）分期 2000年 期 病变局限于卵巢 a期 病变局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤、无腹水 b期 病变局限于双侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤、无腹水 c期 a或b病变已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或腹腔冲洗液中找到恶 性细胞 期 病变累及一或双侧卵巢，伴盆腔转移 a期 病变扩展或转移至子宫或卵管 b期 病变扩展至其他盆腔组织 c期 a或b期病变，肿瘤已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或腹腔冲洗液 中找到恶性细胞 期 病变累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔以外种植或腹膜后淋巴结或腹股沟淋巴结转移，肝浅表转移属于期 a期 病变大体所见局限于盆腔，淋巴结阴性，但腹腔腹膜面有镜下种植 b期 腹腔腹膜种植直径2cm，淋巴结阴性；c期 腹腔腹膜种植直径2cm，或伴有腹膜后或腹股沟淋巴结转移 期 远处转移，胸水存在时需找到恶性细胞；肝转移需累及肝实质；注c或 c，如细胞学阳性，应注明是腹水还是腹腔冲洗液；如包膜破裂，应注明是自然破裂还是手术时操作破裂 卵巢恶性肿瘤的转移和分期的重要性卵巢恶性肿瘤的转移和分期的重要性（三）卵巢恶性肿瘤转移及分期的重要性 肿瘤的分期是依照其生物学行为特点、病程进展规律、治疗和预后诸因素而制定的。卵巢癌的FIGO 分期不但是评 估病期和预后的依据，更重要的是合理地选择治疗方案、比 较各种治疗方法和效果的不可缺少、不可模糊的内容。治疗 对象要在同一分期，其结果才有可比性。卵巢恶性肿瘤的转移和分期的重要性卵巢恶性肿瘤的转移和分期的重要性 手术时应进行全面细致的探查 腹腔内转移肿瘤的大小 腹膜后淋巴结转移及清除术 卵巢恶性肿瘤的诊断卵巢恶性肿瘤的诊断 诊断:一.症状：卵巢肿瘤早期无特异性症状，常于妇检发现，主要表现为腹胀、腹部肿块及腹水，症状的轻重取决于1.肿瘤的大小、位置、侵犯邻近器官的程度；2.肿瘤的组织学类型；3.有无并发症；二.体征:三合诊检查在阴道后穹隆触及盆腔内硬结节，肿块多为双侧，实性或半实性，表面凹凸不平，不活动，常伴有腹水。有时腹股沟、腋下或锁骨上可触及肿大淋巴结。卵巢恶性肿瘤的诊断卵巢恶性肿瘤的诊断 三.辅助检查：1.影像学检查:B超、腹部平片、CT检查；2.肿瘤标记物:(1)CA125:80%卵巢上皮癌患者高于正常，90%以上患者CA125水平的高低对与病情缓解或恶化相一致，可用于病情监测；（2）AFP:对卵巢内胚窦瘤有特异性价值，对未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者有协助诊断意义。（3）HCG:对于原发性卵巢绒癌有特异性。（4）性激素：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤产生较高水平雌激素。浆液性、粘液性或勃勒纳瘤有时也有一定量的雌激素。卵巢恶性肿瘤的诊断卵巢恶性肿瘤的诊断 3.腹腔镜检查:4.细胞学检查 卵巢恶性肿瘤的诊断卵巢恶性肿瘤的诊断 加强高危人群的监测和筛查，提高早期诊断率加强高危人群的监测和筛查，提高早期诊断率 高危人群:1.BRCA1和BRCA2突变携带着；2.乳腺癌/卵巢癌家族中的成员；3.或者只有乳腺癌家族史，但是乳腺癌发病早的妇女；推荐应用CA125和TVS进行筛查。卵巢恶性肿瘤的治疗卵巢恶性肿瘤的治疗 治疗：治疗：手术是最主要的治疗手段之一，手术目的有三大类 1.诊断性手术:主要目的是术中取得活检获得病理诊断，明确肿瘤分期，评价治疗效果；2.治疗性手术：其目的是尽量彻底切除肿瘤；3.姑息性手术：主要目的为解除患者症状，改善生活质量。对早期（临床期）卵巢癌均应进行全面的分期探查术或再分期手术，主要目的是准确分期，这对判断预后、指导术后治疗均有重要意义。对卵巢生殖细胞恶性肿瘤，不论期别早晚均应行保留生育功能手术。肿瘤细胞减灭术主要适合于晚期卵巢癌。卵巢恶性肿瘤的治疗卵巢恶性肿瘤的治疗 初始治疗:a.剖腹探查/全子宫/双侧附件切除术，同时进行全面分期；或 单侧附件切除术单侧附件切除术（如患者要求生育，经全面分期术后适用于 所有分化程度的肿瘤局限于一侧卵巢期患者）b.如果是临床 或期，行肿瘤细胞减灭术。肿瘤细胞减灭术是指尽最大努力切除原发灶及一切转移瘤，使残余病灶1cm。c.不适合手术的大块肿瘤型/期患者经细针穿刺等方法取 得活检组织病理学诊断（或在临床高度怀疑卵巢癌时，腹水 穿刺细胞学病理诊断阳性）后，可考虑先行新辅助化疗，再 行初始的间歇性细胞减灭术。卵巢恶性肿瘤的治疗卵巢恶性肿瘤的治疗 新辅助化疗新辅助化疗:是指明确卵巢癌在施行手术之前给予患者一定疗程的化疗，使肿瘤缩小，提高手术彻底性，并改善患者的一般情况，减少手术所致并发症的机会。间隔性（中间性）细胞减灭术：间隔性（中间性）细胞减灭术：是指对于某些估计难以切净或基本切净的晚期卵巢癌病例，先用个疗程化疗，再进行肿瘤细胞减灭术。卵巢恶性肿瘤的治疗卵巢恶性肿瘤的治疗 既往手术切除充分且分期全面：既往手术切除充分且分期全面：或：观察，监测随访；观察或静脉用紫衫类卡铂个周期，监测随访；静脉用紫衫类卡铂个周期，监测随访；既往手术不彻底和既往手术不彻底和/或分期不全面（或分期不全面（1.存留子宫、存留子宫、2.存留附件存留附件3.大网膜未切大网膜未切除、除、4分期记录不全面、分期记录不全面、5有可能切除的残留肿瘤病灶）有可能切除的残留肿瘤病灶）疑为或期，：分期手术；疑为或期，2：如考虑观察，分期手术；如考虑观察，分期手术；疑似有残余病灶，完成手术分期；疑似无残余病灶，6个周期化疗或完成手术分期；疑为或期，3 C期：疑似有残余病灶，完成手术分期；疑似无残余病灶，6个周期化疗或完成手术分期；、期 疑似残余病灶仍可切除，细胞减灭术；疑似残余病灶无法切除，总共化疗6-8个周期，3-6个周期化疗后考 虑完成手术，术后再予化疗。卵巢恶性肿瘤的治疗卵巢恶性肿瘤的治疗 病理分期 初始化疗/初始辅助治疗 或：观察，监测随访；观察或静脉用紫衫类卡铂个周期，监测随访；静脉用紫衫类卡铂个周期，监测随访；C期，1或3 静脉用紫衫类卡铂个周期，监测随访；、期:对于细胞减灭术后无大块残留病灶的患者给予腹腔化疗或静脉用 紫衫类卡铂个周期（类），根据治疗反应和可切除性有选择地在一些病例中完成手术。见第二次辅助治疗 第二次辅助治疗第二次辅助治疗、期初始治疗后期初始治疗后:临床完全缓解临床完全缓解（无疾病的客观证据，即体格检查阴性、CA125检测阴性、CT检查阴性且淋巴结小于1cm）：观察或 临床试验或缓解后紫杉醇治疗（2B类）监测随访；部分缓解或进