化脓性关节炎查房.ppt

湖北省妇幼医院小儿骨科湖北省妇幼医院小儿骨科 李杨李杨 化脓性骨关节感染化脓性骨关节感染 主要内容 病史汇报病史汇报 定义定义 病理病理 临床表现临床表现 治疗原则治疗原则 VSDVSD引流护理技引流护理技术术 护理问题护理问题 CPMCPM机关节训机关节训练练 护理评估护理评估 护理讨论护理讨论 病案汇报病案汇报 黄镇黄镇 男男，1111岁岁，系右膝摔伤系右膝摔伤8 8天疼痛伴活动受限天疼痛伴活动受限、红肿红肿5 5天近日加天近日加重重，门诊拟门诊拟“右膝化脓性关节炎右膝化脓性关节炎、败血症败血症？”于于20152015年年1 1月月1313日日入住我科入住我科。入院时精神萎靡入院时精神萎靡，T T：3838.8 8 P P：100100次次/分分 R R：2020次次/分分。右膝红右膝红、肿肿、热热、痛痛，浮髌试验浮髌试验（+），有外伤史有外伤史，无风湿家族病史无风湿家族病史。体检：右小腿上段及膝关节红肿体检：右小腿上段及膝关节红肿，局部皮肤肤温高局部皮肤肤温高，并触及一约并触及一约7 7*7 7cmcm包块包块，有波动感有波动感，压痛压痛、右膝关节屈曲活动受限右膝关节屈曲活动受限，足背动足背动脉搏动存在脉搏动存在。知识点：知识点：浮髌试验浮髌试验 病案汇报病案汇报 1 1月月1414日日8 8：3030amam在全麻下行在全麻下行“右膝关节腔脓肿清理右膝关节腔脓肿清理+灌洗术灌洗术”，术中置术中置VSDVSD负压引流管负压引流管，于于1111:3030amam返回病房返回病房。术区置冲洗管及负压引流管各术区置冲洗管及负压引流管各2 2根根，冲洗管接冲洗管接0 0.9 9%NSNS500500ml+ml+庆大庆大8 8万万U U持续冲洗持续冲洗，右膝伤口予以右膝伤口予以VSDVSD透透明膜覆盖明膜覆盖，膝下垫软垫抬高膝下垫软垫抬高。术后医嘱予生命体征监测术后医嘱予生命体征监测,吸氧吸氧、抗炎抗炎、消肿消肿、营养支持等对症治疗营养支持等对症治疗。1 1月月1414-1616日间断发热日间断发热，最高达最高达3939.1 1,遵医嘱予降温措施遵医嘱予降温措施，1515日抗生素改日抗生素改用倍塞他后用倍塞他后1 1月月1717日体温逐步正常日体温逐步正常。VSDVSD持续伤口冲洗引流五天持续伤口冲洗引流五天，1 1月月1919日全麻行右膝日全麻行右膝VSDVSD装置拆除装置拆除+伤口清创缝合术伤口清创缝合术。1 1月月2121日开始行日开始行CPMCPM机关节训练机关节训练，训练配合训练配合。1 1月月2929日出院日出院，出院时右膝周围红肿热痛消失出院时右膝周围红肿热痛消失，伤口一期愈合伤口一期愈合，缝线未拆缝线未拆,右膝关节主动屈曲活动达右膝关节主动屈曲活动达8080。浮髌试验浮髌试验 浮髌试验浮髌试验:确定确定膝关节膝关节损伤时是否出现关节积液损伤时是否出现关节积液。正常膝内有液体约正常膝内有液体约5 5mlml，当关节积液达到或超过当关节积液达到或超过 5050mlml时时，浮髌试验为阳性浮髌试验为阳性，提示关节内有中等量积液提示关节内有中等量积液。如果积液量太大如果积液量太大，会出现会出现髌骨髌骨下沉下沉，浮髌试验也是阴性浮髌试验也是阴性。检查方法：患腿检查方法：患腿膝关节膝关节伸直伸直，放松股四头肌放松股四头肌，检查者一手检查者一手挤挤压压髌上囊髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方使关节液积聚于髌骨后方，另一手食指轻压髌另一手食指轻压髌骨骨，如有如有浮动浮动感觉感觉，即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声；即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声；松压则髌骨又浮起松压则髌骨又浮起，则为阳性则为阳性。病案汇报病案汇报部分实验室检查部分实验室检查 日期日期 白细胞计数白细胞计数 红细胞计数红细胞计数 血红蛋白血红蛋白 C C反应蛋白反应蛋白 血沉血沉 1.13 24.12 4.73 120 118 57 1.15 17.33 4.85 127 56.3 42 1.19 13.44 4.31 129 16.8 37 1.21 6.25 4.26 136 1.70 1.14号术中分泌物培养为金黄色葡萄球菌 1.18号血培养5天为无菌生长 概念概念 化脓性关节炎为关节内的化脓性感染。常继发于败血症、手术感染、关节内注射、关节火器伤等 致病菌金葡菌最常见(占85)，其次：乙型链球菌 白色葡萄球菌、肺炎球菌、肠道杆菌等 好发人群儿童、老年体弱、慢性关节炎疾病患者 好发部位负重关节（膝、髋、肘、肩、踝关节）血源性传播血源性传播 直接蔓延直接蔓延 关节开放性损伤关节开放性损伤 医源性医源性 化脓性骨关节炎化脓性骨关节炎 病细菌进入关节途径细菌进入关节途径 病理分期病理分期 Add Your Text Add Your Text Add Your Text 浆液性渗出期浆液性渗出期 浆液纤维素性渗出期浆液纤维素性渗出期 脓性渗出期脓性渗出期 病 理 分三期分三期 浆液性渗出期浆液性渗出期 滑膜充血水肿滑膜充血水肿、白细白细胞浸润胞浸润，大量淡黄色大量淡黄色浆液渗出；渗出液含浆液渗出；渗出液含有大量白细胞有大量白细胞。软骨软骨无破坏无破坏，治疗及时治疗及时，无功能障碍无功能障碍，为可逆为可逆期期。病病 理理 浆液纤维素性渗出期浆液纤维素性渗出期 炎症加重炎症加重，渗出液增多渗出液增多、混浊混浊，细菌量增加；细菌量增加；可见纤维蛋白且附着于可见纤维蛋白且附着于软骨上；白细胞释放大软骨上；白细胞释放大量溶酶体量溶酶体，协同破坏软协同破坏软骨基质；部分软骨遭受骨基质；部分软骨遭受不可逆毁损不可逆毁损，部分功能部分功能障碍障碍 病病 理理 脓性渗出期脓性渗出期 渗出液为脓性渗出液为脓性，含有大量含有大量细菌和脓细胞细菌和脓细胞，死亡多死亡多核粒细胞释放蛋白分解核粒细胞释放蛋白分解酶；炎症侵犯至软骨下酶；炎症侵犯至软骨下骨质骨质，滑膜滑膜、软骨均破软骨均破坏；关节周围有蜂窝织坏；关节周围有蜂窝织炎；病变为不可逆性炎；病变为不可逆性，严重关节功能障碍严重关节功能障碍 病病 理理 引起关节脱位机理引起关节脱位机理 临床表现、诊断与鉴别诊断临床表现、诊断与鉴别诊断 临床表现临床表现 既往史：常有外伤诱发病史既往史：常有外伤诱发病史，起病急骤起病急骤 全身症状：寒战全身症状：寒战、高热高热、抽搐惊厥抽搐惊厥，甚至谵妄昏迷甚至谵妄昏迷 局部表现：急起疼痛局部表现：急起疼痛、功能障碍功能障碍 浅表者：浅表者：红红、肿肿、热热、剧痛剧痛，关节半屈曲位关节半屈曲位 深部者：红肿热不明显深部者：红肿热不明显，关节屈曲外旋外展位关节屈曲外旋外展位 关节腔积液：膝关节最明显关节腔积液：膝关节最明显，髌上囊隆起髌上囊隆起，浮髌试验阳性浮髌试验阳性 诊断：局部外伤病史诊断：局部外伤病史、全身症状全身症状、局部体征局部体征 早期诊断体检早期诊断体检、关节穿刺和关节液检查关节穿刺和关节液检查、超声检查；超声检查；X X线表现出现晚线表现出现晚，不能作为诊断依据不能作为诊断依据 鉴别诊断鉴别诊断：关节结核：关节结核、风湿性关节炎风湿性关节炎、类风湿关节炎类风湿关节炎、创伤性关节炎创伤性关节炎、痛风性关痛风性关节炎节炎 辅助检查辅助检查 实验室检查实验室检查 ：1 1、血常规：白细胞总数升高血常规：白细胞总数升高，中性粒细胞增多中性粒细胞增多。2 2、血沉增快血沉增快。3 3、血培养可阳性血培养可阳性。4 4、关节滑液检查：是诊断的关键关节滑液检查：是诊断的关键，宜尽早进行宜尽早进行 滑液为浆液性或脓性滑液为浆液性或脓性，白细甩总数常大于白细甩总数常大于5050109109/L/L，甚至高达甚至高达100100109109200200109109/L/L，中性粒细胞大于中性粒细胞大于8080%。细菌培养阳性细菌培养阳性，如为阴性如为阴性，应重作并行厌氧菌培养应重作并行厌氧菌培养，同同时作药敏试验时作药敏试验。辅助检查辅助检查 x x线表现线表现：早期可见关节：早期可见关节肿胀肿胀、积液积液，关节间隙增关节间隙增宽宽。以后关节间隙变窄以后关节间隙变窄，软骨下骨质疏松破坏软骨下骨质疏松破坏，晚晚期有增生和硬化期有增生和硬化。关节间关节间隙消失隙消失，发生纤维性或骨发生纤维性或骨性强直性强直，有时尚可见骨骺有时尚可见骨骺滑脱或病理性关节脱位滑脱或病理性关节脱位。CT,MRICT,MRI及超声检查及超声检查，可及可及早发现关节腔渗液早发现关节腔渗液，较之较之X X线照片更为敏感线照片更为敏感。治疗原则治疗原则 全身治疗：早期全身治疗：早期、足量足量、敏感抗生素应用敏感抗生素应用。补液补液，纠正水纠正水、电解质紊乱电解质紊乱，必要时少量多次输新鲜血必要时少量多次输新鲜血。增加高蛋白质增加高蛋白质、高维生素饮食高维生素饮食。对症处理对症处理，如如高热时行物理降温高热时行物理降温。局部治疗局部治疗：关节腔内注射关节腔内注射抗生素每日一次抗生素每日一次、积液渐清至积液消失积液渐清至积液消失、体温正常体温正常 局局 部部 制制 动动（皮牵引）（皮牵引）关节穿刺及冲洗关节穿刺及冲洗 关节切开引流术 急性期治疗 牵牵 引引 关节被动锻练（关节被动锻练（cpmcpm机训练）机训练）晚期矫形手术：晚期矫形手术：关节融合术、关节截骨术、置换关节融合术、关节截骨术、置换 恢复期治疗 治疗方法治疗方法 关节镜冲洗清理关节镜冲洗清理直视冲洗直视冲洗、清除病变清除病变、留置药物留置药物 关节腔持续灌洗关节腔持续灌洗放置进放置进/出管出管、抗生素液抗生素液30003000mlml 灌洗至出管液清亮无菌停止灌洗灌洗至出管液清亮无菌停止灌洗、症状体征消退拔引症状体征消退拔引流流 关节切开引流关节切开引流用于深大关节置管灌洗用于深大关节置管灌洗，现少用现少用 关节功能活动关节功能活动早期持续被动早期持续被动、3 3周后主动活动周后主动活动、无治疗无治疗条件的局部固定条件的局部固定 治疗方法治疗方法 2 2根根 缩短疗程，减少费用，提高疗效缩短疗程，减少费用，提高疗效 关节结构损伤轻，利于功能康复关节结构损伤轻，利于功能康复 置管位置合理，避免灌洗盲目性置管位置合理，避免灌洗盲目性 大流量持续冲洗，病灶清除彻底有效大流量持续冲洗，病灶清除彻底有效 持续灌洗与关节活动，最大限度保留关节功能持续灌洗与关节活动，最大限度保留关节功能 本病例本病例1.141.14日关节镜下清理术日关节镜下清理术+VSD+VSD置管冲洗负压引流术置管冲洗负压引流术 化脓性骨关节炎化脓性骨关节炎 关节镜下清理术关节镜下清理术+VSD+VSD置管冲洗负压引流术置管冲洗负压引流术 知识点知识点 VSD负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage-VSD)一种处理各种复杂创面和用于深部引流的全新方法 变开放性创面为透气性闭合创面，是一种革命性进展 已成为处理骨科和外科多种创面的标准治疗模式 作用机制:多侧孔的引流管外包裹一层海绵多孔材料贴敷于创面，将创面用特殊的半透膜半透膜材料封闭，其外加持续的负压吸引力。这样就形成了一个封闭的持续负压引流系统。其对于创面微环境的作用是：在额定负压作用下可减轻组织间水肿，改善组织微循环，促进毛细血管再生，减少细菌积聚，从而促进肉芽组织、上皮组织的生长.连接管连接管道连接管连接管道 负压源负压源 VSD负压封闭引流技术-VSDVSD材料及组成部分材料及组成部分 多孔状创面填充敷料多孔状创面填充敷料 封闭半透膜封闭半透膜 引流瓶引流瓶 床床 头头 负负 压压 吸吸 引引 半透膜封闭半透膜封闭 引流瓶引流瓶 创面填充敷料创面填充敷料 创创 面面 VSDVSD引流示意图引流示意图 VSDVSD引流图引流图 VSDVSD护理护理 1、健康宣教健康宣教 告知患者及陪护VSD引流的目的及注意事项，注意保护引流系统，不要牵拉管道、随意调节冲洗滴速、压力参数，以保证治疗持续有效。2、保持引流有效保持引流有效 输入管瓶应高于患肢70-80cm、引流瓶低于患肢50-60cm。负压源压力合适、VSD敷料是否塌陷 引流管管型是否存在、有