前列腺导管内返流.ppt

慢性前列腺炎慢性前列腺炎 宁波市第一医院宁波市第一医院 泌尿外科泌尿外科 程程 跃跃 主任医师主任医师 南通男科南通男科http:/ 前列腺炎分类和定义前列腺炎分类和定义 急性前列腺炎急性前列腺炎 慢性细菌性前列腺炎慢性细菌性前列腺炎 慢性非细菌性前列腺炎慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆痛综慢性盆痛综合征合征 a a 炎症性慢性盆痛综合征炎症性慢性盆痛综合征 b b 非炎症性慢性盆痛综合征非炎症性慢性盆痛综合征 无症状性前列腺炎无症状性前列腺炎 前列腺液检查前列腺液检查 aa的的WBCWBC增高，增高，bb的的WBCWBC正常正常 E E盆底痛中盆底痛中WBCWBC增多不表示有细菌增多不表示有细菌感染存在感染存在 WBCWBC的多少与的多少与症状的程度、治疗症状的程度、治疗方法和估计预后均无关。方法和估计预后均无关。型前列腺炎临床表现阴茎、尿型前列腺炎临床表现阴茎、尿道、会阴疼痛，盆底痛综合症的道、会阴疼痛，盆底痛综合症的E E盆底痛中盆底痛中WBCWBC正常。正常。慢性盆腔疼痛的发生机制慢性盆腔疼痛的发生机制 前列腺炎患者检出细菌仅占前列腺炎患者检出细菌仅占5 57 7，非感染性因素包括，非感染性因素包括尿液返流、盆肌痉挛、免疫尿液返流、盆肌痉挛、免疫应急、心理因素、植物应急、心理因素、植物N N功能功能紊乱等。紊乱等。前列腺导管内返流前列腺导管内返流 尿液返流是慢性细菌性和非细菌尿液返流是慢性细菌性和非细菌性前列腺炎病因最重要发病机制性前列腺炎病因最重要发病机制之一。之一。前列腺外周带导管较其他部位更前列腺外周带导管较其他部位更易发生导管内返流。易发生导管内返流。内腺腺管顺尿流走向内腺腺管顺尿流走向 外腺腺管与尿流垂直外腺腺管与尿流垂直或逆向或逆向 前列腺炎好发部前列腺炎好发部位位 外周带外周带 前列腺前前列腺前括约肌括约肌 平滑肌平滑肌 腺腺 泡泡 前列腺后前列腺后括约肌括约肌 前列腺前列腺-血屏障血屏障 (类脂膜）类脂膜）外周带外周带 移行带移行带 中央带中央带 尿液向外周带腺管返流尿液向外周带腺管返流 膀胱尿道造影显示前列腺内尿返流膀胱尿道造影显示前列腺内尿返流 前列腺结石含尿液成份，而非前列前列腺结石含尿液成份，而非前列腺液内的成份。尿液返流是形成前腺液内的成份。尿液返流是形成前列腺结石的因素。列腺结石的因素。细菌进入腺内，聚集于结石中，受细菌进入腺内，聚集于结石中，受到保护。用前列腺结石碎屑培养有到保护。用前列腺结石碎屑培养有高密度细菌生长。高密度细菌生长。结石内细菌聚集或被生物膜所保结石内细菌聚集或被生物膜所保护，即使用足够抗生素治疗，仍护，即使用足够抗生素治疗，仍易患复发性前列腺炎。易患复发性前列腺炎。肛门肛门B超发现：慢性前列腺炎患者超发现：慢性前列腺炎患者前列腺结石发生率较前列腺痛患前列腺结石发生率较前列腺痛患者的明显增高。者的明显增高。前列腺炎盆底痛的神经解前列腺炎盆底痛的神经解剖学基础剖学基础 有些前列腺炎和排尿症状常非局有些前列腺炎和排尿症状常非局部细菌感染所致，抗生素治疗常部细菌感染所致，抗生素治疗常不奏效。不奏效。初发症状可因细菌性前列腺炎、初发症状可因细菌性前列腺炎、或某些解剖、生理伴同排尿功能或某些解剖、生理伴同排尿功能紊乱致高度精神压力，晚期引起紊乱致高度精神压力，晚期引起神经病变、神经痛和肌功能失常。神经病变、神经痛和肌功能失常。前列腺炎前列腺炎/前列腺炎盆底痛患前列腺炎盆底痛患者精浆内神经生长因子增高，者精浆内神经生长因子增高，可能是由于神经损伤或疼痛可能是由于神经损伤或疼痛导致神经再调节所致导致神经再调节所致（PontariPontari，20022002）炎性反应致组织水肿，前列腺炎性反应致组织水肿，前列腺内压增高和内压增高和ILIL-1010增高、组织缺增高、组织缺氧，氧自由基释放致组织慢性氧，氧自由基释放致组织慢性损伤和感觉神经过度敏感损伤和感觉神经过度敏感,是是导致慢性疼痛的病理基础。导致慢性疼痛的病理基础。神经调节疗法包括药物神经调节疗法包括药物，物理疗法如盆底治疗、微波、物理疗法如盆底治疗、微波、生物反馈等，并用标准的抗生物反馈等，并用标准的抗生素、生素、阻滞剂、抗炎剂有可阻滞剂、抗炎剂有可能收效。能收效。前列腺炎盆底痛前列腺炎盆底痛 患者盆底患者盆底肌异常比正常人更多见，肌痉肌异常比正常人更多见，肌痉挛、肌张力增高、经直肠盆肌挛、肌张力增高、经直肠盆肌压痛，肛提肌、尾骨肌张力和压痛，肛提肌、尾骨肌张力和压痛增加，腰肌、腹股沟压痛压痛增加，腰肌、腹股沟压痛和张力均有显著异常。和张力均有显著异常。型前列腺炎患者有普遍的盆肌型前列腺炎患者有普遍的盆肌疾患，骨盆内、外肌肉疼痛、张疾患，骨盆内、外肌肉疼痛、张力和压痛均增加（反射性？缺血力和压痛均增加（反射性？缺血性？）。性？）。痛痛 慢性功能失常慢性功能失常 神经损伤神经损伤 组织损伤组织损伤 炎症炎症 紧张性紧张性 中枢神经毒性刺激中枢神经毒性刺激 中枢中枢 敏感敏感 神经原兴神经原兴奋性奋性 接受野扩大接受野扩大 放射痛放射痛 局限性盆痛局限性盆痛 盆底盆底肌肉肌肉痉挛痉挛 可能可能为前为前列腺列腺痛的痛的因素因素 慢性前列腺炎发病机制慢性前列腺炎发病机制 心理心理 肌张力肌张力 免疫免疫 梗阻梗阻 压力压力 尿返流入腺管尿返流入腺管 细菌细菌 尿酸、肌酐尿酸、肌酐 感染感染 炎炎 结石结石 慢性细菌性前列腺炎慢性细菌性前列腺炎 普通培养无菌并不等于普通培养无菌并不等于“无菌性无菌性”。厌氧菌、厌氧菌、L-型细菌并不在普通培养型细菌并不在普通培养基中生长。基中生长。衣原体、支原体也可致前列腺炎。衣原体、支原体也可致前列腺炎。应该修改应该修改型前列腺炎诊治策略。型前列腺炎诊治策略。沙眼衣原体与前列腺炎沙眼衣原体与前列腺炎 20%非细菌性前列腺炎前列腺非细菌性前列腺炎前列腺液内有抗液内有抗CT抗体。抗体。29%慢性前列腺炎患者查出慢性前列腺炎患者查出CT-特异特异IgA Weidner：从经直肠前列腺穿刺：从经直肠前列腺穿刺标本中分离出标本中分离出CT。Abdelatif：在非细菌性前列腺：在非细菌性前列腺炎患者的炎患者的TURP标本中用原位杂标本中用原位杂交法查出细胞内交法查出细胞内CT占占30%。亦有作者认为慢性非细菌性前列亦有作者认为慢性非细菌性前列腺炎患者只有腺炎患者只有10%在穿刺标本在穿刺标本中查到中查到CT，但，但CT培养均（培养均（-）。）。Meazer(1998)认为衣原体认为衣原体不是前列腺炎的重要病原。不是前列腺炎的重要病原。Bazgoz(1979)CT来源于尿道，来源于尿道，可引起附睾炎。说明可引起附睾炎。说明CT可存在可存在尿道、前列腺和附睾。尿道、前列腺和附睾。解脲支原体解脲支原体 非细菌性前列腺炎患者的前非细菌性前列腺炎患者的前列腺液中分离出列腺液中分离出UU占占8%13%。所以盆底痛病人普通培养（所以盆底痛病人普通培养（-）仍需使用抗菌剂仍需使用抗菌剂24周。周。前列腺炎盆底痛前列腺炎盆底痛 治疗的目的治疗的目的 减轻症状；减轻症状；提高生活质量；提高生活质量；症状改善和生活质量提高比症状改善和生活质量提高比治愈治愈更重要。更重要。细菌性前列腺炎只占细菌性前列腺炎只占7 7，绝，绝大部分为前列腺炎大部分为前列腺炎/前列腺炎前列腺炎盆底痛。前列腺穿刺标本中盆底痛。前列腺穿刺标本中细菌阳性率高达细菌阳性率高达7777，提示，提示有活细菌，认为细菌感染可有活细菌，认为细菌感染可能是前列腺炎能是前列腺炎/前列腺炎盆底前列腺炎盆底痛的重要病因。痛的重要病因。、aa、bb患者患者4040抗感染抗感染治疗有效，宜用药治疗有效，宜用药3 3-6 6周，以氟周，以氟喹诺酮为主，无效则停药，如左喹诺酮为主，无效则停药，如左氧氟沙星氧氟沙星500mg QD500mg QD，血浓度高，血浓度高，少发生耐药。少发生耐药。治治 疗疗 -阻滞剂治疗慢性前列腺炎阻滞剂治疗慢性前列腺炎 膀胱颈和前列腺内富含膀胱颈和前列腺内富含阻滞剂可阻滞剂可改善膀胱颈梗阻，避免涡流，使改善膀胱颈梗阻，避免涡流，使尿流平顺，减少腺管内返流。尿流平顺，减少腺管内返流。前列腺交感前列腺交感 神经支配神经支配 受体阻滞剂多沙唑嗪受体阻滞剂多沙唑嗪（Cardura Pfizer)Cardura Pfizer)对慢性非细菌性前列腺炎的疗效评价对慢性非细菌性前列腺炎的疗效评价 Yalcin,International Urology and Nephrology 34:351-356,2002 结果：病情越重，改善越显著结果：病情越重，改善越显著 2020444447.447.445.245.210.810.815150 05 5101015152020252530303535404045455050IPSSIPSS疼痛疼痛QOLQOL轻度轻度中度中度多沙唑嗪组的改善率多沙唑嗪组的改善率 结结 论论 单纯应用多沙唑嗪可以有效单纯应用多沙唑嗪可以有效治疗慢性非细菌性前列腺炎。治疗慢性非细菌性前列腺炎。前列腺导管内返流是前列腺导管内返流是、型前列腺炎重要的致病和型前列腺炎重要的致病和复发因素，综合疗法应包括复发因素，综合疗法应包括较长时间使用较长时间使用1A阻滞剂。阻滞剂。受体阻滞剂作用机理受体阻滞剂作用机理 受体阻滞剂防止前列腺尿液返流，受体阻滞剂防止前列腺尿液返流，减轻前列腺炎症和防止复发。减轻前列腺炎症和防止复发。受体阻滞剂并作用于盆底交感神经受体阻滞剂并作用于盆底交感神经突触解除肌肉痉挛，缓解疼痛。突触解除肌肉痉挛，缓解疼痛。使用使用-阻滞剂疗效好，宜延阻滞剂疗效好，宜延长用药期间，有认为需持续长用药期间，有认为需持续使用使用6 6个月。个月。、aa、bb患者前列腺中患者前列腺中ROSROS均增高，说明有活动的炎均增高，说明有活动的炎症反应。淋巴细胞、单核细症反应。淋巴细胞、单核细胞等免疫细胞可在局部产生胞等免疫细胞可在局部产生内啡呔以缓解疼痛。内啡呔以缓解疼痛。抗炎治疗抗炎治疗 型型 抗菌剂抗菌剂 治疗策略供参考治疗策略供参考 412周周 抗生素抗生素 按摩按摩+抗菌剂抗菌剂 抑制抑制/预防预防+阻滞剂阻滞剂 手术手术 脓肿切开脓肿切开 TURP 膀胱颈切开膀胱颈切开 A 特殊培养特殊培养或检测或检测 抗菌剂抗菌剂4周周 按按型处理型处理 按摩按摩 抗菌剂抗菌剂-阻滞剂阻滞剂 B-阻滞剂阻滞剂 肌松剂肌松剂 非激素抗炎剂非激素抗炎剂 抗抑郁药抗抑郁药 物理治疗物理治疗 生物反馈生物反馈 会阴、盆会阴、盆部按摩部按摩 植物药植物药 心理心理治疗治疗 谢谢谢谢