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奥施康定病例分享奥施康定病例分享 六安市人民医院肿瘤内科 胡传朋 美国女诗人艾米莉 狄金森在死亡是一场对话中曾经说：“对于死亡的来临，不朽的灵魂只需脱去一层泥土的躯壳就能打发死亡，没有痛苦，没有无奈，只有平静和理智”。诚然，一个人能够平静而安详地度过生命的最后阶段，是一种幸福的事，但是对于多数癌症患者而言，却似乎成为一种奢望。癌痛现状 据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨 新诊断的癌症患者约25%出现疼痛 接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛 70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧 烈疼痛 癌痛对癌症患者的影响 癌痛对癌症患者及家属是一种折磨 癌痛得不到有效控制：加速肿瘤发展 影响睡眠 食欲下降 免疫力下降 慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛 导致患者自杀的重要原因之一 下面就来分享我们治疗癌痛的经过和心得 如何做呢？病例简介病例简介 患者，女，47岁。患者2012年12月底因“大便次数增多伴大便变细2月”行结肠镜及病理活检示：“直肠低分化腺癌”。术前盆腔MRI检查提示肿瘤局部分期较晚，手术一期切除困难，2013年1月起予以术前诱导放疗，于2013年3月15日行“直肠癌经腹前切除术+末端回肠造口术”。术后病理：“（直肠）低分化腺癌，部分为粘液腺癌。肿瘤组织呈浸润性生长，侵犯至直肠外膜层；脉管内见较多癌栓；双侧吻合口圈未见肿瘤；直肠外膜淋巴结（14/15）可见肿瘤转移”。术后恢复尚可。术后共行八个疗程奥沙利铂+替吉奥方案辅助化疗，末次化疗结束时间为2013年11月25日。疼痛史疼痛史 2014年1月底患者出现下腹部、腰部持续性酸痛不适，NRS评分2分左右，自行在家服用布洛芬缓释片0.3g q12h疼痛控制尚可，2014年2月初患者下腹部及腰部疼痛加重，NRS评分维持在7-8分，疼痛影响患者食欲及睡眠，服用布洛芬缓释片后疼痛缓解不明显。为进一步止痛治疗2014年2月7日入我科。辅助检查：腹盆腔CT示：“直肠癌术后伴吻合口区复发可能，并侵及相邻子宫及膀胱后壁、腹膜后可疑淋巴结肿大。2014年2月7日入院疼痛评估 病因：直肠癌术后盆腔局部复发；部位：腰部及下腹部；性质：持续性酸痛；程度：NRS评分8分（重度）；既往治疗：口服布洛芬缓释片0.3g q12h,疼痛缓解不明显；患者进食、睡眠情况不佳，不愿意与人交流，家庭社会支持尚佳。患者分类：未使用过阿片类药物患者（NCCN）短效口服阿片类药物的滴定 疼痛评分疼痛评分4 4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）剂量增加剂量增加5050-100%100%在初始在初始2424小小时内按需给时内按需给予当前有效予当前有效剂量剂量 如果如果2323个剂量周个剂量周期后，疗效不佳期后，疗效不佳，考虑静脉滴定，考虑静脉滴定或进行后续疼痛或进行后续疼痛的处理和治疗的处理和治疗 重复相同重复相同剂量剂量 后续疼痛的处理和治疗后续疼痛的处理和治疗 未使用未使用 过阿片过阿片类药物类药物的患者的患者 初始剂量初始剂量 后续剂量后续剂量 口服口服515 mg515 mg即即释硫酸吗啡或释硫酸吗啡或等效药物等效药物 给药给药 60 60 分钟分钟 后再评估后再评估疗效和副疗效和副作用作用 疼痛评疼痛评分未变分未变或增加或增加 疼痛评分疼痛评分降至降至4646 疼痛评分疼痛评分降至降至0303 11 24小时短效口服吗啡片滴定过程 9:009:00 8 8分分 短效吗啡片短效吗啡片10mg10mg 10:0010:00 8 8分分 短效吗啡片短效吗啡片20mg20mg 5 5分分 12:0012:00 2 2分分 随后监测疼痛变随后监测疼痛变化化 20:0020:00 5 5分分 短效吗啡片短效吗啡片20mg20mg 6:006:00 3 3分，患者分，患者要求止痛要求止痛 短效吗啡片短效吗啡片20mg20mg 11:0011:00 短效吗啡片短效吗啡片20mg20mg 24小时短效口服吗啡片滴定总量：90mg 2月8日进行止痛药物转换 使用盐酸羟考酮缓释片控制基础疼痛，24小时盐酸羟考酮缓释片用量为：（前24小时短效口服吗啡片用量90mg/转换系数1.5）=60mg.使用短效口服吗啡片针对爆发痛进行解救治疗，单次解救用量为：（前24小时短效口服吗啡片用量90mg*10%-20%）=9-18mg.维持治疗及随访（2014年2月8日至4月20日）盐酸羟考酮缓释片30mg p.o q12h,NRS评分维持在3分以下，每日爆发痛频率3次。予以三疗程伊立替康+卡培他滨方案化疗。患者自觉舒适,没有明显的毒副反应,对疼痛治疗满意。病 情 变 化 2014年4月20日患者出现后背部持续性疼痛，NRS评分6分，左下肢轻度麻木感。胸椎MRI平扫：颈6-胸4、胸7椎体及部分附件骨水肿（提示转移性病变）伴颈6椎体压缩性骨折。2012014 4.4 4.2.20 0疼痛再评估结果疼痛再评估结果 病因：直肠术后复发脊柱多发转移 部位：后背部 加重或减轻因素：姿势改变或活动后加重，休息平卧减轻；性质：持续性麻木痛，酸痛；程度：NRS评分6分（中度）；既往治疗：盐酸羟考酮缓释片30mg/Q12h。患者分类：阿片类药物耐受患者（NCCN）短效口服阿片类药物的滴定 疼痛评分疼痛评分4 4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）剂量增加剂量增加5050-100%100%在初始在初始2424小小时内按需给时内按需给予当前有效予当前有效剂量剂量 如果如果2323个剂量周个剂量周期后，疗效不佳期后，疗效不佳，考虑静脉滴定，考虑静脉滴定或进行后续疼痛或进行后续疼痛的处理和治疗的处理和治疗 重复相同重复相同剂量剂量 后续疼痛的处理和治疗后续疼痛的处理和治疗 阿片类阿片类药物耐药物耐受的患受的患者者 初始剂量初始剂量 后续剂量后续剂量 计算前计算前2424小时小时所需口服总量所需口服总量给予总量的给予总量的1010-20%20%给药给药 60 60 分钟分钟 后再评估后再评估疗效和副疗效和副作用作用 疼痛评疼痛评分未变分未变或增加或增加 疼痛评分疼痛评分降至降至4646 疼痛评分疼痛评分降至降至0303 17 2014年4月20日短效口服吗啡片滴定 10:0010:00 6 6分分 短效吗啡片短效吗啡片1 15mg5mg 1 11:001:00 4 4分分 短效吗啡片短效吗啡片15mg15mg 2 2分分 1 12:002:00 随后监测疼痛变化 24小时短效口服吗啡片滴定总量：30mg 后续疼痛治疗 4月21日增加盐酸羟考酮缓释片24小时剂量为：原维持药物剂量60mg+（前24小时滴定短效口服吗啡片用量30mg/转换系数1.5）=80mg.使用短效口服吗啡片针对爆发痛进行解救治疗，单次解救用量为：（前24小时短效口服吗啡片用量(90mg+30mg)*10%-20%）=12-24mg.联合治疗联合治疗 4月24日至5月20日予以脊柱转移灶姑息性放疗 双膦酸盐制剂 双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊 随后患者疼痛控制一直较好，患者自觉舒适,没有明显的毒副反应,对疼痛治疗满意 6月19日患者出现骶尾部明显疼痛，NRS评分8分，活动时加剧，骶椎MRI检查示：骶椎转移，因患者体质较差，未再予以放化疗治疗，予以盐酸羟考酮缓释片逐渐加量。奥施康定加量过程奥施康定加量过程 日期 治疗前治疗前NRSNRS 奥施康定奥施康定Q12hQ12h 治疗后治疗后NRSNRS 6月19日 7-8 6060mgmg（加量（加量5050-100%100%）5-6 6月20日 5-6 8080mgmg（加量（加量2525-50%50%）1-2 6月29日 4-5 100100mgmg（加量（加量2525-50%50%）1-2 7月4日 5-6 130130mgmg（加量（加量2525-50%50%）1-2 患者目前情况 患者目前一般状况不佳，KPS评分50分，饮食不佳，长期卧床，主诉下腹部、腰背部及骶尾部轻度疼痛，NRS评分维持在3分以下，按时口服盐酸羟考酮缓释片130mg q12h、双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊75mg BID及定期应用双膦酸盐制剂止痛治疗。体会一：动态评估，及时调整剂量 同一患者在癌症的不同阶段，疼痛程度不同，需动态评估疼痛，及时调整治疗 阿片滴定（未耐受）阿片维持治疗 阿片滴定（耐受）体会二：癌痛需要综合治疗 神经阻断、姑息手术神经阻断、姑息手术 与部分切除术，与部分切除术，15 硬膜外和鞘内止痛药硬膜外和鞘内止痛药 26 静脉和皮下用药静脉和皮下用药 520 无创用药无创用药 7580 综合治疗中是否可以加入中医治疗呢？体会三：明确疼痛治疗目标 理想的爆发痛控制理想的爆发痛控制 控缓释阿片类控缓释阿片类药物理想的药物理想的慢性背景疼痛慢性背景疼痛的控制的控制 药物过量药物过量 个人建议 能否在北京萌蒂制药有限公司或上级医院专家的领头下建立癌痛治疗专用微信群或 QQ 群，一是利于医患之间动态评估疼痛情况，让病人居家得到规范化癌痛治疗；二是利于同行之间进行癌痛治疗知识的交流学习。请各位专家批评指正请各位专家批评指正 谢谢谢谢！