2023年妇幼保健院某年基本医疗保险管理管理办法.docx

妇幼保健院2023年根本医疗保险管理管理方法 妇幼保健院根本医疗保险、新型农村 合作医疗保险管理制度 为贯彻落实省、市医保中心的有关政策规定，加强根本医疗、新型农村合作医疗的管理，标准医疗效劳行为，根据XX县区根本医疗保险、新型农村合作医疗保险定点医疗机构医疗效劳协议书的要求，结合我院实际情况，制定管理制度如下： 一、经治医生未核实医保、农合保险患者的身份，出现冒名顶替、挂床住院、分解住院、轻病住院等现象，扣除责任人当月绩效工资20230元，成心行为的，扣除责任人当月全部绩效工资。 二、收治城镇医疗保险、新农合住院患者，经治医生在患者入院三日内没有及时填写住院审批表，住院通知书导致患者不能享受医保报销、农合报销，每发现一例扣除管床医生当月绩效工资200元，因患者自身原因导致不能报销的责任由患者自负。 三、不标准使用医保、农合限用药的，按药品费用的50%扣除责任人当月绩效工资。 四、门诊处方药量超过社保政策有关规定的，按超过局部药品费用的30%从绩效工资中扣除。 五、门诊发现有分解处方的，按处方费用的30%从责任人当月绩效工资中扣除。 六、农合患者严格按病种付费管理，超过按病种支付标准规定，超额局部由所在科室承担。如果该科室对参保患者按诊疗标准诊疗收费未超过按病种付费标准规定，结余局部返还到所在科室。 七、使用医保自费医疗工程，未签署知情同意书的，每例扣除该责任人绩效工资50元；使用用药目录外药品的费用超过药费总额5%的，超出局部按药品费用的30%从责任人绩效工资中扣除。患者自费率超过8%的，超出局部按30%从责任人绩效工资中扣除;农合患者住院政策范围外费用控制在15%以内，超出控制比例造成单位经济损失由责任科室承担。 八、根本医疗保险患者住院药占比不得超50%（特殊情况除外）；新农合患者住院药占比不得超过40%，对于超出局部的药品费用按30%从责任人当月绩效工资中扣除。 九、没有标准使用抗生素，没按照分级管理使用抗生素每发现一例扣除责任人绩效工资20230元。 十、医保患者出院带药量超过规定的，按超过局部药品费用的30%从责任人当月绩效工资中扣除。 十 一、医嘱与清单不符缺项、有收费无医嘱的、医嘱与收费次数不符多收费的，有乱收费的，按收费金额的2倍从科室绩效工资中扣除。 十 二、科室有义务为住院患者提供住院费用一日清单。 十三、及时为符合条件的参保人员办理转诊转院手续，对违规转诊转院，造成医院经济损失的由所在科室承担。 十四、根本医疗保险、新型农村合作医疗报销药物目录药品品种备药率每低1%，扣药剂科当月绩效工资的1%。十 五、参保人投诉经调查属实的为有效投诉，每1例有效投诉扣除科室当月绩效工资的1%。 十 六、住院病人满意度调查 第3页 共3页