医院感染暴发的处理严玮部分医院感染暴发事件回放1991年11月,某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行,55人发病,23名死亡1992年9月,某医院发生志贺菌氏痢疾杆菌暴发,26人感染,10名死亡1993年3月,某市医院14名新生儿柯萨奇B型病毒感染,15名死亡1993年,某市妇儿医院44名新生儿柯萨奇B型病毒感染,15名死亡2001上海手术室医院感染暴发流行事例:某医院儿科心脏术后18例肺炎克雷白杆菌血液感染;某医院心脏手术后暴慢不动杆菌血液感染暴发,检测结果:15个无菌手术包邮10个包检出致病菌大肠埃希菌2003年引起恐慌的SASR;SASR问题的本质是感染控制问题,起因是社区感染但其疫情的发展,失控多数与医院感染密切相关,而SASR的最后控制也是得力于良好的医院感染控制措施2009年3月,天津市蓟县妇幼保健院发生新生儿医院感染事件。造成——6例感染,5例患儿死亡存在问题:1、暖箱污染严重,清洁消毒不彻底;2、新生儿使用的氧气湿化瓶没有更换;3、对收入的新生儿、重症监护室的患儿在入院诊断、抗菌药物使用、给氧等方法均有明显不当,存在严重医疗缺陷;西安西安八位新生儿集体死亡制度漏洞之殇?•【事件回放】2009年9月3日起,西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状,其中8名新生儿于9月5日至15日期间发生弥漫性血管内凝血相继死亡,1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到该事件的举报信息,此后展开调查。•【深度分析】卫生部和省级专家组调查认为:该事件为医院感染所致,是一起严重医院感染事件。调查中发现该院存在以下问题:一是医院管理工作松懈,医疗安全意识不强;二是忽视医院感染管理,未尽感染防控职责;三是缺失医院感染监测,瞒报医院感染事件,医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例,医院未予报告,存在瞒报重大医院感染事件的事实;四是感染防控工作薄弱,诸多环节存在隐患。宿州眼球事件•事件回顾:2005年12月11日,宿州市立医院眼科为10名患者做白内障手术。结果10名患者出现情况,其中9人但眼球被摘除12日上午,10名患者相继出现眼部肿疼等感染表现。全部患者被急送上海一家医院治疗。至17日,9名患者相继实施单眼球摘除手术。宿州眼球事件医院感染与医院的每个部门都是相关的医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽视医院感染控制是医疗安全的重要组成部分医院感染控制工作看似不挣钱,但可以省大钱医院感染暴发的定义•医院感染暴发:•指在医...