创伤与战伤吴.ppt

第十三章第十三章 创伤与战伤创伤与战伤 外科教研室：吴兰兰外科教研室：吴兰兰 总总 论论 IntroductionIntroduction 创伤是指机械性致伤因素作用于人创伤是指机械性致伤因素作用于人体所造成的组织或器官结构完整性的破体所造成的组织或器官结构完整性的破坏或功能障碍。坏或功能障碍。重点 创伤 是一个极其严重的问题!据统计：据统计：全世界：每年死于工业事故和日常生活意全世界：每年死于工业事故和日常生活意外达外达350万人，受伤为其万人，受伤为其100500倍，倍，200万人万人残疾，经济损失达残疾，经济损失达5000亿美元。亿美元。每年因交通每年因交通事故而死亡事故而死亡70万人，受伤万人，受伤1000万万1500万人，万人，每每50秒钟死亡秒钟死亡1人，每人，每2秒有秒有1人受伤。人受伤。前言前言 我国每年创伤人数约我国每年创伤人数约1000万人次，创伤死亡数万人次，创伤死亡数10万万，伤残人数约，伤残人数约100万，直接经济损失达万，直接经济损失达100亿人民币。亿人民币。创伤救治现状创伤救治现状 1 1、观念陈旧观念陈旧，设备老化设备老化 救治队伍不稳定救治队伍不稳定，水平不高水平不高 指挥协调能力较差指挥协调能力较差 2 2、急救网络不健全急救网络不健全 救治半径多数救治半径多数 5 5公里公里，救治时间多数救治时间多数 1515分钟分钟 国外：救治半径国外：救治半径5 5公里公里，救治时间救治时间5 58 8分钟分钟 国内：救治半径国内：救治半径7 7公里公里，救治时间救治时间15151616分钟分钟 3 3、第一目击者多无救治能力、第一目击者多无救治能力 有些医务人员急救水平不高有些医务人员急救水平不高 创伤评估标准不统一或不熟悉创伤评估标准不统一或不熟悉 轻、重、缓、急难区分，抢救程序不规范轻、重、缓、急难区分，抢救程序不规范 4 4、以、以“疾病为中心疾病为中心”的医疗模式不符合现代创伤的医疗模式不符合现代创伤 “首诊负责制首诊负责制”、“多科会诊多科会诊”的方式不适的方式不适应创应创 伤急救（多发伤）伤急救（多发伤）急诊科全面开展创伤救治模式只在少数医院急诊科全面开展创伤救治模式只在少数医院执行，未普及。执行，未普及。各专科只注重本专科疾病，整体观念不强，各专科只注重本专科疾病，整体观念不强，造成以造成以“疾病为中心疾病为中心”的弊端。的弊端。1.1.按致伤原因分：锐器按致伤原因分：锐器-刺伤、刺伤、切割伤切割伤；钝器钝器-挫伤、挫伤、挤压伤挤压伤;切线动力切线动力-擦伤、撕裂擦伤、撕裂伤；伤；子弹，弹片子弹，弹片-火器伤火器伤；2.2.按损伤部位分：颅脑损伤、胸部伤、腹部按损伤部位分：颅脑损伤、胸部伤、腹部伤、脊柱、肢体伤等。伤、脊柱、肢体伤等。注意：注意：多发伤多发伤 复合伤复合伤 一、分类：一、分类：classificationclassification 一、分类：一、分类：3.3.按损伤后皮肤是否完整分：按损伤后皮肤是否完整分：闭合性损伤闭合性损伤挫伤、扭伤、挤压伤、关节脱位等；挫伤、扭伤、挤压伤、关节脱位等；开放性损伤开放性损伤擦伤、撕裂伤、剌伤等。擦伤、撕裂伤、剌伤等。4.4.与体腔是否相通而分：穿透伤和非穿透伤与体腔是否相通而分：穿透伤和非穿透伤 5.5.按伤情分：轻伤、中等伤、重伤。按伤情分：轻伤、中等伤、重伤。二、临床表现和特点：二、临床表现和特点：1 1、疼痛疼痛 2 2、出血出血 3 3、肿胀肿胀 4 4、畸形畸形 5 5、功能障碍功能障碍 6 6、昏迷昏迷 7 7、生命征改变生命征改变 三、创伤的病理改变三、创伤的病理改变 1 1、创伤性炎症、创伤性炎症 局部有充血、渗出、增生。适当的利于伤局部有充血、渗出、增生。适当的利于伤面愈合；但局部反应过于剧烈或受到抑制，面愈合；但局部反应过于剧烈或受到抑制，又对机体不利。又对机体不利。2 2、创伤的全身性反应、创伤的全身性反应 体温反应体温反应 神经内分泌系统的变化神经内分泌系统的变化 代谢变化代谢变化 免疫功能的变化：免疫功能免疫功能的变化：免疫功能 神经内分泌系统的变化神经内分泌系统的变化 失血失血 低血容量低血容量 交感交感肾上肾上 腺髓质系统腺髓质系统 心率加快心率加快 压力感受器压力感受器 外周小血外周小血 管收缩管收缩 维持血压，保证心脑灌注维持血压，保证心脑灌注 肾素肾素血管紧张血管紧张 素素醛固酮系统醛固酮系统 肾血流减少肾血流减少 保钠排钾保钠排钾 促进水的重吸收促进水的重吸收 下丘脑下丘脑垂体系统垂体系统 血管升压素血管升压素 血管平滑肌收缩血管平滑肌收缩 血管紧张素血管紧张素 醛固酮醛固酮 肾上腺激素和肾上腺激素和 去甲肾上腺激素去甲肾上腺激素 四四、创伤的主要并发症创伤的主要并发症 1 1、感染感染 化脓性感染占首位化脓性感染占首位。2 2、休克休克 3 3、脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征 早期并发症早期并发症。四四、创伤的主要并发症创伤的主要并发症 4 4、应激性溃疡应激性溃疡 5 5、凝血功能障碍凝血功能障碍 6 6、器官功能障碍器官功能障碍 7 7、挤压综合征挤压综合征 五、创伤的修复过程五、创伤的修复过程 1 1、局部炎症反应阶段局部炎症反应阶段 （纤维蛋白充填纤维蛋白充填）2 2、细胞增殖分化和肉芽细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段组织生成阶段 （细胞增生细胞增生）3 3、组织塑形阶段组织塑形阶段 1、纤维蛋白充填、纤维蛋白充填 2、细胞增生、细胞增生 一般的皮肤切割伤，一般的皮肤切割伤，6h后伤后伤口边缘出现口边缘出现成纤维细胞成纤维细胞，2448h血管内皮细胞血管内皮细胞增生，增生，形成形成新生新生毛细血管毛细血管 肉芽组织肉芽组织-胶原纤维胶原纤维 肉芽组织硬度、强度肉芽组织硬度、强度 变为纤维组织（瘢痕组织），伤口愈合。变为纤维组织（瘢痕组织），伤口愈合。五五、创伤的修复过程创伤的修复过程 3、组织塑形、组织塑形 随着机体状态的好转和活动的恢复，随着机体状态的好转和活动的恢复，新生组织可以变化调整，更符合结构新生组织可以变化调整，更符合结构和功能的要求。此期约需时和功能的要求。此期约需时3-12月。月。六六、创伤的愈合创伤的愈合 1 1、期愈合期愈合（原发愈合原发愈合）以原来细胞修复为主以原来细胞修复为主，愈后功能良好愈后功能良好。2 2、期愈合期愈合（瘢痕愈合瘢痕愈合）以纤维组织为主以纤维组织为主，愈后功能不良愈后功能不良。创伤一期愈合模式图 1.创缘整齐，组织破坏少 2.2.经缝合，经缝合，创缘对合，创缘对合，炎症反应轻炎症反应轻 3.3.表皮再表皮再生，少量生，少量肉芽组织肉芽组织从伤口缘从伤口缘长入长入 4.4.愈合后愈合后少量疤痕少量疤痕形成形成 创伤二期愈合模式图 1.创口大，创缘不整，组织破坏多 2.伤口收伤口收缩，炎症缩，炎症反应重反应重 3.3.肉芽组肉芽组织从伤口织从伤口底部及边底部及边缘将伤口缘将伤口填平，然填平，然后表皮再后表皮再生生 4.愈合愈合后形成后形成疤痕大疤痕大 七、影响愈合的因素七、影响愈合的因素 1 1、感染、感染:最常见的原因。最常见的原因。2 2、局部血流障碍：细胞缺氧和代谢障碍、局部血流障碍：细胞缺氧和代谢障碍 ，抑，抑 制炎症反应和细胞增生。制炎症反应和细胞增生。七、影响愈合的因素七、影响愈合的因素 3 3、异物存留或失活组织过多：易并发感染。、异物存留或失活组织过多：易并发感染。4 4、局部制动不够、局部制动不够 5 5、全身性因素、全身性因素 营养不良、免疫力下降、使用激素等营养不良、免疫力下降、使用激素等 八八.创伤的诊断创伤的诊断 要求要求：及时及时 、迅速迅速、全面全面、正确正确。必须按照以下程序进行：必须按照以下程序进行：八八、创伤的诊断创伤的诊断 （一）病史的询问（一）病史的询问 1、致伤原因、致伤原因、时间、时间、部位、伤时姿势部位、伤时姿势 方向盘伤方向盘伤-胰腺损伤胰腺损伤 心脏损伤心脏损伤 高处坠落高处坠落-下肢骨折下肢骨折 脊柱骨折脊柱骨折 2、伤后症状及演变过程、伤后症状及演变过程 3、伤后处理情况、伤后处理情况 如如 止痛剂、止止痛剂、止 血带应用血带应用 4、伤前情况：是否有高血压、糖尿、伤前情况：是否有高血压、糖尿病病 八、创伤的诊断八、创伤的诊断 （二）体格检查（二）体格检查 1、全身检查、全身检查 2、详细的局部检查、详细的局部检查 3、开放性伤口的检查、开放性伤口的检查 八、创伤的诊断八、创伤的诊断 八、创伤的诊断八、创伤的诊断 （三）辅助检查（三）辅助检查 1 1、实验室检查：血常规，尿常规，肝功能，、实验室检查：血常规，尿常规，肝功能，水电解质检查等。水电解质检查等。2 2、穿刺和导管检查：胸穿或腹穿，必要时需、穿刺和导管检查：胸穿或腹穿，必要时需借助超声波检查引导。借助超声波检查引导。八、创伤的诊断八、创伤的诊断 （三）辅助检查（三）辅助检查 3 3、影像学检查：、影像学检查：X X线片可以发现气胸、气腹、骨折、肺实变线片可以发现气胸、气腹、骨折、肺实变等等 CTCT可诊断颅脑损伤和腹部实质脏器的损伤可诊断颅脑损伤和腹部实质脏器的损伤 B B超可发现腹腔和胸腔的积血等。超可发现腹腔和胸腔的积血等。八、创伤的诊断八、创伤的诊断 （四）创伤指数的测定（四）创伤指数的测定 项项 目目 分分 值值 1 3 4 6 受伤部位受伤部位 四肢四肢 背部背部 胸部胸部 头颈腹头颈腹 损伤类型损伤类型 撕裂伤撕裂伤 挫伤挫伤 刺伤刺伤 钝器伤子弹钝器伤子弹伤伤 循环状态循环状态 外出血外出血 有有 血压（血压（kPa或或mmHg）813（6097）8 （60）测不到测不到 脉搏（次脉搏（次/分）分）100140 140 50 呼吸状态呼吸状态 胸痛胸痛 呼吸困难呼吸困难 发绀发绀 无呼吸无呼吸 意识状态意识状态 嗜睡嗜睡 恍惚恍惚 半昏迷半昏迷 深昏迷深昏迷 创伤检查的注意创伤检查的注意事项事项：1 1、发现危重情况立即抢救，不能因做检查、发现危重情况立即抢救，不能因做检查而耽误抢救（如休克、大出血、窒息等）。而耽误抢救（如休克、大出血、窒息等）。2 2、检查步骤尽量简捷，询问病史和体格检、检查步骤尽量简捷，询问病史和体格检查可以同时进行。检查动作应轻柔。查可以同时进行。检查动作应轻柔。3 3、注意：注意：(1)(1)隐蔽处隐蔽处,如如 肋骨骨折合并脾破裂肋骨骨折合并脾破裂,骨盆骨骨盆骨折并膀胱、尿道损伤折并膀胱、尿道损伤 (2)(2)不出声的安静病人不出声的安静病人,如休克、昏迷病人如休克、昏迷病人 4 4、观察观察:诊断不清时应留置观察诊断不清时应留置观察，待诊处理待诊处理。创伤的救治创伤的救治 The treatments The treatments of tranmaof tranma 创伤救治三原则创伤救治三原则：1.救救 命命 第第 一一 2.预防并发症第二预防并发症第二 3.组组 织织 修修 复复 第三第三 现有一车祸病人，骨盆骨折合并尿道损伤和现有一车祸病人，骨盆骨折合并尿道损伤和休克，请你选择一下这位病人的抢救顺序。休克，请你选择一下这位病人的抢救顺序。第一步：抗休克第一步：抗休克 第二步：处理尿道损伤第二步：处理尿道损伤 第三步：骨盆牵引固定第三步：骨盆牵引固定 一、急救一、急救 1 1、复苏复苏（CPRCPR）和和通气通气 2 2、止血止血 3 3、包扎、包扎 4 4、固定、固定 5 5、搬运、搬运 一、急救一、急救 急救注意事项急救注意事项：1 1、抢救积极但不慌乱，保持镇静，工、抢救积极但不慌乱，保持镇静，工作有序。作有序。2 2、现场有多个伤员，组织人力协作。、现场有多个伤员，组织人力协作。不可忽视沉默的伤员。不可忽视沉默的伤员。急救注意事项急救注意事项：3 3、防止抢救中再次损伤。、防止抢救中再次损伤。4 4、防止医源性损害，例如输液过快过、防止医源性损害，例如输液过快过多引起肺水肿，输不相容血液引起溶多引起肺水肿，输不相容血液引起溶血等。血等。1 1、体位、体位(post