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几种不同病原体所致的肺炎几种不同病原体所致的肺炎 温州医学院附属育英儿童医院呼吸科温州医学院附属育英儿童医院呼吸科 张海邻副教授张海邻副教授 Email:Email: 2023/2/25 2 几种不同病原体所致的肺炎几种不同病原体所致的肺炎 呼吸道合胞病毒肺炎（毛细支气管炎）呼吸道合胞病毒肺炎（毛细支气管炎）腺病毒肺炎腺病毒肺炎 金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎 肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎 肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎 衣原体肺炎衣原体肺炎 G G杆菌肺炎杆菌肺炎 2023/2/25 3 大纲要求大纲要求 掌握几种不同病原体肺炎的临床特点和诊断。掌握几种不同病原体肺炎的临床特点和诊断。掌握几种不同病原肺炎临床特点的比较。掌握几种不同病原肺炎临床特点的比较。熟悉几种不同病原肺炎的胸片。熟悉几种不同病原肺炎的胸片。了解几种不同病原肺炎治疗原则。了解几种不同病原肺炎治疗原则。进展：支原体肺炎的影像和内镜特点。进展：支原体肺炎的影像和内镜特点。2023/2/25 4 呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎 （respiratory syncytial virus pneumonia）毛细支气管炎毛细支气管炎 （bronchiolitis）2023/2/25 5 呼吸道合胞病毒（呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus,RSVrespiratory syncytial virus,RSV）A A、B B两个亚型两个亚型(我国以我国以A A亚型为主亚型为主)一、病一、病 因因 2023/2/25 6 二、病理生理二、病理生理 上皮坏死、脱落、纤维栓子、淋巴上皮坏死、脱落、纤维栓子、淋巴C C浸润、粘膜充浸润、粘膜充血水肿、腺体增生、粘液分泌、平滑肌收缩血水肿、腺体增生、粘液分泌、平滑肌收缩 广泛细支气管阻塞，肺气肿、肺不张广泛细支气管阻塞，肺气肿、肺不张,导致导致呼气性呼气性呼吸困难呼吸困难 下侵肺泡、肺间质下侵肺泡、肺间质,导致通气换气障碍导致通气换气障碍（低氧血症）（低氧血症）2023/2/25 7 三、临床表现三、临床表现 初起：低热、卡他症状、咳嗽、消化紊乱。初起：低热、卡他症状、咳嗽、消化紊乱。继则：喘息发作、呼吸促（继则：喘息发作、呼吸促（24h24h）。）。轻症轻症：低热、精神食欲好、气促、喘息轻、无：低热、精神食欲好、气促、喘息轻、无发绀，听诊呼气相哮鸣音和中小湿罗音、呼气发绀，听诊呼气相哮鸣音和中小湿罗音、呼气延长。延长。重症重症：烦躁嗜睡、喘息重、鼻扇、三凹、发绀、：烦躁嗜睡、喘息重、鼻扇、三凹、发绀、面灰白。胸廓桶状、叩鼓、哮鸣伴中小湿罗音。面灰白。胸廓桶状、叩鼓、哮鸣伴中小湿罗音。完全梗阻时，哮鸣听不到。完全梗阻时，哮鸣听不到。2023/2/25 8 Happy wheezing!2023/2/25 9 四、辅助检查四、辅助检查 WBC:WBC:多正常多正常 病毒检查：间接免疫病毒检查：间接免疫荧光测鼻咽部脱落细荧光测鼻咽部脱落细胞中病毒抗原胞中病毒抗原 胸胸 片：梗阻肺气肿、片：梗阻肺气肿、肺实变、斑片影，肺肺实变、斑片影，肺段段/肺叶不张肺叶不张 2023/2/25 10 五、诊断五、诊断 2 2岁以内，尤其好发于岁以内，尤其好发于6 6个月内个月内 流行季节（冬春季）流行季节（冬春季）以喘息为主要表现，有低热、咳嗽、呼气以喘息为主要表现，有低热、咳嗽、呼气性呼吸困难性呼吸困难 呼气相哮鸣音呼气相哮鸣音/中细湿罗音中细湿罗音 胸片改变胸片改变 2023/2/25 11 六、鉴别诊断六、鉴别诊断 哮喘哮喘 百日咳百日咳 喉梗阻喉梗阻 支气管异物支气管异物 支气管结核或淋巴结结核支气管结核或淋巴结结核 心源性哮喘心源性哮喘 纵隔占位、血管环等纵隔占位、血管环等 2023/2/25 12 七、治七、治 疗疗 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅:吸痰、雾化吸痰、雾化 解除呼吸困难解除呼吸困难:皮质激素皮质激素 抗病毒抗病毒:病毒唑、干扰素病毒唑、干扰素 合并细菌感染时给予抗生素合并细菌感染时给予抗生素 对症对症:镇静、平喘镇静、平喘 支持：吸支持：吸O O2 2、补液补液 腺病毒肺炎腺病毒肺炎（adenovirus pneumonia）2023/2/25 14 一、病 因 Adv3Adv3、7 7多见多见，1111、2121次之次之 7 7型有型有1515个基因型，个基因型，7b7b最重，最重，7d7d较轻较轻 2023/2/25 15 二、病理生理二、病理生理 支气管、肺泡间质、肺泡壁炎症支气管、肺泡间质、肺泡壁炎症 大片实变大片实变 支气管、细支结构破坏支气管、细支结构破坏 换气、通气障碍换气、通气障碍 2023/2/25 16 三、临床表现三、临床表现 年龄年龄6m6m-2y2y 起病急，中毒症状重起病急，中毒症状重 稽留热或弛张热，持稽留热或弛张热，持续时间长续时间长 咳嗽：干、频、阵咳嗽：干、频、阵 严重喘憋严重喘憋 鼻扇、三凹、青紫鼻扇、三凹、青紫 肺部罗音出现迟，肺部罗音出现迟，可有实变体征可有实变体征 胸腔积液、肝脾大胸腔积液、肝脾大 皮疹、结膜炎、扁皮疹、结膜炎、扁桃体白点桃体白点 症症 状状 体体 征征 2023/2/25 17 并发症并发症 脑病、心肌炎、脑病、心肌炎、DICDIC等等 易合并细菌感染（金葡菌）易合并细菌感染（金葡菌）遗留慢性肺炎、支气管扩张、肺气肿、肺遗留慢性肺炎、支气管扩张、肺气肿、肺不张不张 2023/2/25 18 四、辅助检查四、辅助检查 WBCWBC：正常或下降，淋巴为主，异淋：正常或下降，淋巴为主，异淋 病毒分离：病毒分离：血清学检查：双份血清、血凝抑制试验血清学检查：双份血清、血凝抑制试验 快速诊断：荧光免疫、酶联免疫技术测快速诊断：荧光免疫、酶联免疫技术测抗原，特异、简便、敏感抗原，特异、简便、敏感 2023/2/25 19 胸片：胸片：改变较罗音早，改变较罗音早，大小不等片状影，大小不等片状影，渐多，融合，胸膜改变渐多，融合，胸膜改变 2023/2/25 20 五、诊五、诊 断断 2 2岁以下多见岁以下多见 持续高热，中毒貌重持续高热，中毒貌重 喘憋明显喘憋明显 肺部罗音迟肺部罗音迟 胸片改变早：间质改变，可见大片实变影胸片改变早：间质改变，可见大片实变影 病原学检查确定诊断病原学检查确定诊断 2023/2/25 21 六、鉴六、鉴 别别 支原体肺炎支原体肺炎:MP:MP肺体征少，冷凝集（肺体征少，冷凝集（+）与与RSVRSV、副流感病毒肺炎难辨（、副流感病毒肺炎难辨（6 6个月内个月内AdvAdv肺炎轻）肺炎轻）金葡菌肺炎：血白细胞及金葡菌肺炎：血白细胞及CRPCRP高亢高亢 葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎（staphylococcal Pneumonia）2023/2/25 23 一、病一、病 因因 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌：产生多种毒素和酶，包括外：产生多种毒素和酶，包括外毒素、杀白细胞素、肠毒素、表皮剥脱素、红毒素、杀白细胞素、肠毒素、表皮剥脱素、红疹毒素、血浆凝固酶等疹毒素、血浆凝固酶等 表皮葡萄球菌：条件致病菌表皮葡萄球菌：条件致病菌 MRSAMRSA、VRSAVRSA 2023/2/25 24 金葡菌 产生多种毒素和酶产生多种毒素和酶 耐药金葡菌：耐药金葡菌：MRSA、VRSA 2023/2/25 25 二、病理生理二、病理生理 肺浸润：出血性坏死、多个小脓肿肺浸润：出血性坏死、多个小脓肿 脓胸、脓气胸脓胸、脓气胸 纵隔、皮下气肿纵隔、皮下气肿 肺大泡（活瓣形成）肺大泡（活瓣形成）2023/2/25 26 三、临床表现三、临床表现 起病急、进展快起病急、进展快 新生儿、婴幼儿多见新生儿、婴幼儿多见 上感、皮损为前驱上感、皮损为前驱 弛张高热、中毒貌弛张高热、中毒貌 频咳、喘憋、青紫频咳、喘憋、青紫 消化系统紊乱、可有消化系统紊乱、可有神经症状神经症状 出现早出现早 呼吸音低，散在中湿呼吸音低，散在中湿性罗音性罗音 恶化时出现脓胸、脓恶化时出现脓胸、脓气胸体征气胸体征 可见皮疹可见皮疹 新生儿体征可不典型新生儿体征可不典型 症症 状状 体体 征征 2023/2/25 27 四、辅助检查四、辅助检查 WBCWBC：明显升高，以中性升高为主，可见中毒：明显升高，以中性升高为主，可见中毒颗粒；也可表现为颗粒；也可表现为WBCWBC下降下降 CRPCRP：明显升高：明显升高 病原：痰涂片、血、脓液培养阳性病原：痰涂片、血、脓液培养阳性 胸片：支气管肺炎胸片：支气管肺炎斑点，结节影斑点，结节影脓肿、大脓肿、大泡、脓胸、纵隔气肿等泡、脓胸、纵隔气肿等 特点：特点：多变（快）、多形、多发、存在长多变（快）、多形、多发、存在长 2023/2/25 28 右上肺脓肿 右下肺大疱、右脓胸 2023/2/25 29 五、鉴五、鉴 别别 肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎 腺病毒肺炎腺病毒肺炎 支原体肺炎支原体肺炎 肺结核（空洞、干酪）肺结核（空洞、干酪）膈疝膈疝 肺先天畸形伴感染肺先天畸形伴感染 2023/2/25 30 六、治六、治 疗疗 抗生素原则：宜早、足量、足程、静滴、不轻易更抗生素原则：宜早、足量、足程、静滴、不轻易更换、联合换、联合 药物选择：药物选择：MSSAMSSA、MSCNSMSCNS首选苯唑青霉素、氯唑青霉首选苯唑青霉素、氯唑青霉素，备选第素，备选第1 12 2代头孢菌素代头孢菌素MRSAMRSA、MRCNSMRCNS首选万古霉首选万古霉素或联合用利福平素或联合用利福平 激素激素 并发症：闭式引流并发症：闭式引流 支持治疗支持治疗 支原体肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）2023/2/25 32 一、病 因 介于细菌和病毒之间介于细菌和病毒之间 小流行，小流行，4-5年流行一次年流行一次 2023/2/25 33 二、临床表现二、临床表现 青少年居多，近年有年幼化的趋势青少年居多，近年有年幼化的趋势 发热，多为高热发热，多为高热 咳嗽：干咳、剧咳、阵咳或百日咳样咳咳嗽：干咳、剧咳、阵咳或百日咳样咳 粘痰、痰中带血、脓痰粘痰、痰中带血、脓痰 头痛、咽痛、肌病，全身不通、倦怠、皮疹、头痛、咽痛、肌病，全身不通、倦怠、皮疹、消化紊乱等多系统症状消化紊乱等多系统症状 肺部体征不明显肺部体征不明显 2023/2/25 34 三、实验室检查三、实验室检查 WBCWBC：多正常或上升、中性比例增加：多正常或上升、中性比例增加 CRPCRP、ESRESR 冷凝集：冷凝集：11：6464，阳性率，阳性率50%50%左右，第左右，第3 3周周达高峰达高峰 病原检查：病原分离、支原体抗体、双份血病原检查：病原分离、支原体抗体、双份血清抗体滴度、咽拭血清抗体滴度、咽拭血PCRPCR 2023/2/25 35 表现各异表现各异 支肺改变，单侧（支肺改变，单侧（80%80%），右肺中下多），右肺中下多 间质肺炎：纹理弥漫，网状、结节影间质肺炎：纹理弥漫，网状、结节影 均匀片状阴影（似大叶肺炎）均匀片状阴影（似大叶肺炎）胸腔，叶间积液胸腔，叶间积液 肺门淋巴结肿大肺门淋巴结肿大 可可游走性浸润游走性浸润；4 4周许消失，可迁延周许消失，可迁延 体征轻而体征轻而X X片改变明显片改变明显又一特点又一特点 胸胸 片片 2023/2/25 36 左肺门浓重 广泛间质病变 右下肺支气管肺炎 右上肺大叶性肺炎 2023/2/25 37 纵隔淋巴结肿大 右侧肺野絮状病变 纵隔淋巴结肿大 右中叶实变 左肺野广泛斑片影 2023/2/25 38 纤维支气管镜表现纤维支气管镜表现 支气管见黏性分泌物附着 支气管开口狭窄 管腔内黏液栓形成 管腔内新生物堵塞 2023/2/25 39 四、治四、治 疗疗 红霉素：红霉素：2020-30mg/Kg/d30mg/Kg/d 阿奇霉素阿奇霉素:10mg/Kg/d:10mg/Kg/d 疗程疗程2 2-3 3周周 内酰胺类抗生素治疗无效内酰胺类抗生素治疗无效 2023/2/25 40 革兰氏阴性杆菌肺炎