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创伤救治与液体复苏.ppt
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创伤 救治 液体 复苏
创伤救治与液体复苏创伤救治与液体复苏 扬州洪泉医院 急诊科 陈国清 创伤的流行病学 创伤流行病学(美国):居死亡患者第三位;45岁以下死亡患者第一位;脑外伤患者占52%;全球150万人/年因创伤住院治疗;全年消耗医疗费用以20%的速度增长 创伤的死亡 死亡分三个阶段:1.未脱离现场即死亡(50%)2.24小时内死亡(30%)3.病程中、后期死亡(20%)重要的死亡原因是之一:严重的失血(3040%)改进失血性休克的复苏有望改善第1、2期患者的死亡率。前 言 江都意外伤害事件多发特点:-江都交通发达,事故频发;-建筑业发达,钢结构作业多;-安全意识差,高空作业意外多;我院急诊外伤特点:-与交通事故关联性大;-与意外伤害事件关联性大;回顾历史 医院急诊创伤的救治能力:-脑外伤:脑疝救治(幕上镰切开减压、微创穿刺引流术)-胸外伤:气道修补、肋骨骨折内固定、肺修补、巨大膈疝手术-骨科:脊柱外科(颈椎骨折、脱位、胸椎弓根内固定、脊柱侧弯、椎管内血肿清除);四肢(骨盆骨折内固定、肩胛骨骨折内固定、外固定支具);关节(关节镜下交叉韧带修复、全膝关节置换、髋关节翻新)-普外科:肝修补、止血、十二指肠修补-泌尿外科:肾止血、输尿管镜手术-五官科:外伤的止血、术后修复、矫形-手术室:全麻、双腔插管-ICU:术后呼吸支持、危重监护 回顾历史 救治现状:-纠纷不断(占医院医疗纠纷的50%以上);-低级错误屡现;-各自为阵、配合协调能力差(缺乏团队精神);-创新能力不强,学科影响力不够;-社会效益和社会影响力 救治模式的转变 院前急救、医院急诊与各专科一体化 急诊复苏、确定性专科手术、术后处理模式 急诊复苏、急救手术、ICU复苏、确定性手术模式的转变(损害控制模式,damage control)大大提高了创伤救治能力、降低了病死率(3050%)病理生理、休克机制的明确,液体复苏的开展是决定性因素 严重创伤-需要损害控制!创伤表现:-低血压-休克-治疗无反应-贫血(失血)-低体温-酸中毒-凝血功能异常(出血)损害控制:“手术+复苏+手术”DCS、DCR-迅速控制出血和污染;-重建生理状态,维系生命;-防治“死亡三联症”;-分期计划性手术与修复 创伤的“死亡三角-Triad”Triad 实际上是严重创伤患者生理潜能耗竭达到极限的一种状态,表现为酸中毒、低体温、凝血功能障碍。严重创伤的酸中毒 创伤失血、休克 -组织缺血、缺氧(有氧代谢 无氧代谢)-乳酸堆积-代谢性酸中毒(低氧、低灌注、微循环障碍)实际上所有能导致组织缺氧的因素都包括在内,其中包括医源性因素:-头(颈)外伤、胸外伤-气道问题-出血、休克-过度液体、血液稀释-基础性疾病-心肺肾功能不全 酸中毒对心血管功能的影响 心脏收缩能力下降 CO 血管扩张 Bp 心脑肝肾血液下降 灌注 重要脏器功能不全 心律失常 PH7.2之前很难发现之前很难发现 酸中毒对凝血功能影响 PH7.2 凝血功能 随着PH下降 血小板功能 各种凝血因子活性被抑制 机制不是非常明确,但临床实践依据充分!机制不是非常明确,但临床实践依据充分!PH没有得到有效纠正,血压不升(休克不能纠正)、没有得到有效纠正,血压不升(休克不能纠正)、灌注不足(循环不能改善)、对药物的反应不良!灌注不足(循环不能改善)、对药物的反应不良!酸中毒对呼吸功能影响 较长时间的酸中毒 -红细胞内的2,3-DPG含量下降 -红细胞携氧能力下降 严重酸中毒 抑制呼吸中枢 结果:组织缺氧进一步加重!结果:组织缺氧进一步加重!纠正酸中毒的策略 积极补液、输血:(红细胞压积22%、平均血压70mmHg)心脏射血分数 组织氧供 乳酸产生 碳酸氢钠的作用不确定,副作用有多位专家阐明。PH50%麻醉后体温可持续下降 术中胸(腹)腔暴露,特别是肠管暴露,体温丢失250%低体温防治策略 外周、外部保温:1.提高室温;2.减少通风、关闭门窗;3.减少暴露;4.缩短就诊、检查时间;5.及时更换血、湿衣服、敷料;6.电热毯加温;7.覆盖头部;8.术中覆盖肠管 低体温防治策略 内部升温:1.气道加热;2.体腹腔加热;3.加热输液;4.呼吸机湿化加热;5.持续A-V血流加热;6.施行DCSDCO (damage contorl surgery/operation)损害控制外科手术 DCS(damage contorl surgery):-目的:救命;保全肢体;控制污染;避免生理性潜能耗竭;为下一步治疗(计划、确定性手术)创造条件和时机。-迅速止血、尽快关腹,入ICU进行有效液体复苏和复温治疗。凝血功能障碍 创伤出血可分:机械性出血(外科出血)凝血功能障碍性出血(非外科出血)体温下降和大量输液,共同导致凝血功能障碍 凝血功能障碍是手术室、ICU患者死亡的主要原因(50%)凝血功能障碍与受伤程度无关系,与体温、液体复苏密切相关 凝血功能障碍早期预警 长期转运 输血15U ISS2535 PH70min(sBp70mmHg)体温3435 BE-15mmol/l 防治策略 积极控制原发伤:减少出血、积极液体复苏、纠正酸中毒 恰当复苏(DCR):(damage contorl resuscitation)1.及时纠正休克;2.允许性低血压(脑外伤除外);3.及时识别低体温;4.及时纠正酸中毒;5.早期纠正凝血病 建议End points PT、APTT100*109/l 纤维蛋白原100mg/dl 液体复苏 经典的液体复苏:经典的液体复苏:-一旦休克,2条通路补液-大量补液,目标SBP100mmHg-复苏持续至出血有效控制-在休克控制后再转运或手术治疗 带来的质疑:带来的质疑:-较高的血压加剧出血-较高的血压冲开已形成的血栓-高容量复苏,加重血液稀释,降低氧运输和稀释凝血因子-高容量导致低体温,与酸中毒、出血构成”死亡三角”液体复苏 新理念:是否复苏取决于失血程度。是否复苏取决于失血程度。1.对少量的失血不进行液体复苏;2.对大出血并有休克患者进行有限的液体复苏,以维持较低的血压;3.边转动、边复苏。美国2003年推荐的复苏标准:1.仅对有意识恶化,桡动脉脉搏微弱或摸不到的患者进行复苏;2.用少量高渗液体复苏;3.维持SBP 8085mmHg。液体复苏(欧洲(欧洲2007指南)指南)缺乏支持在伤后早期相复苏和防止出血的证据确实充分 几乎没有单就凝血病对预后进行研究;伴的凝血异常的伤员较同样伤情但无凝血异常的伤员预后差;伴有凝血异常的颅脑损伤患者预后也差,但没有证据说明并有颅脑损伤更容易并发凝血功能异常;没有关于失血程度与凝血病发生的证据,但有研究发现SBP70mmHg,具有预测意义;液体复苏(欧洲(欧洲2007指南)指南)没有高质量的关于失血量与预后关系的研究,中、虽然医生的经验是:如出血不能被控制,则预后不良;没有证据告诉我们,在开始复苏时控制酸碱平衡有利于改善预后;证据支持对创伤患者采取临时性的救治措施;没有研究评估对伤员送往不同的医院和失血量对预后的影响;如果出血不能被压迫和夹或固定所控制,则必须立即手术处理。指南推荐:1.尽可能缩短患者受伤与接受手术的时间间隔(1A)2.使用美国外科医师学院(ACS)推荐的分级方法,评估伤员的失血程度,并以此作为下一步处理的参考(1C);指南推荐:3.在低血容量没有得到纠正的情况下,避免使用高通气或高的PEEP(2C);4.除非复苏成功,对出血部位明确的休克伤员应立即手术(1B);5.对尚未查明出血部位的休克伤员立即进行相关检查,如胸、腹、骨盆的B超和CT(1B);6.如果腹部B超发现游离液体,且血流动力学不稳定,应紧急手术处理(1C);7.对怀疑有出血但血流动力学稳定的伤员,应进行CT检查(1C);指南推荐:8.不主张使用HCT来评估出血的严重程度,推荐使用血乳酸、碱缺失进行评估(1B);9.对骨盆骨折导致的失血性休克应立即进行骨盆闭合和稳定手术(1B);10.对于接受了骨盆稳定处理后血流动力学仍处于进行性不稳定的伤员,推荐早期进行血管栓塞术,或进行手术填塞止血(1B);11.止血方式可以是填塞、直接外科止血、局部凝血剂等,对于难以控制的大出血,可以使用主动脉夹(1C);指南推荐:12.对深度失血性休克并进行性出血和出现凝血病的伤员,推荐采用“损伤控制手术”,合并低体温、酸中毒,操作难以抵达解剖部位、耗时,以及污染重等也均可采用“损伤控制手术”(1C);13.对非合并颅脑损伤的休克,复苏的目标是维持SBP80100mmHg,直到出血被止制(2C);14.用晶体液复苏,但可以有限地联合使用胶体液(2C);15.从事发现场开始,便要在早期积极和连续地纠正伤员的低体温(对照1.5倍),使用冰冻血浆,初始剂量为1015ml/kg,随后可能需要追加(1C);18.维持血小板计数50万/L,在多发伤、严重出血或创伤性脑损伤则建议100万/L(2C);19.如果血浆纤维蛋白原水平1g/l并伴有明显出血,推荐给予纤维蛋白原制剂或冷沉淀物。纤维蛋白原初始剂量为34g,或冷沉淀物50mg/kg,后续剂量可由实验室对纤维蛋白原的检查结果决定(1C);指南推荐:20.给予抗纤溶药物,氨甲环酸负荷量1015mg/kg,然后15mg/kg/hr持续输入;或氨基已酸100150mg/kg,然后15mg/kg/hr连续输入,等。一旦出血完全制止,应停止使用抗纤溶药物(2C);21.对于钝性创伤的大出血,如果标准止血方法无效,建议使用重组活化因子,开始负荷量为200ug/kg,然后在1、3小时后再给2次100ug/kg的剂量(2C)。指南提醒 1A 强烈推荐 1B 高强推荐 1C 一般推荐 2A 较弱推荐 2B 弱推荐 2C 极弱推荐 指南提醒 循证医学也有缺陷,受医学伦理的限制,某些推荐意见不可能获得高水平的RCT研究证据,但并非不可靠;可允许性低血压只限于出血未被控制的休克,一旦出血被止制,应执行积极复苏;限制性液体复苏不适合颅脑、脊髓损伤患者,对高血压患者要评估其基础血压;应将损伤控制手术视作复苏治疗的一部分,而不是对经典手术的改良。创伤救治原则 “先救命后治伤”;“挽救生命第一,保存脏器和肢体第二”。损害控制注重生命体征的稳定,但不能忽略了各部位伤的限期确定性治疗,与专科保持密切联系。骨关节损伤可行早期临时和确定性外固定或留待二次手术处理,控制手术时间在90min以内。休克与手术 当伴休克病人在急诊(专科)抢救复苏过程中,血流动力学与手术救治矛盾(对立)时:1.积极手术止血,不能等待休克纠正;2.不能等待备血完成后再手术,边手术边等待,边手术边复苏。教训太多!教训太多!手术止血是唯一能挽救出血患者生命的手段!手术止血是唯一能挽救出血患者生命的手段!手术后的复苏 术后必须详细了解:-伤情评估-手术方式-复苏措施-失血量-补充情况-生理指标-紊乱情况 术后准备:-复温设备-温热复苏液-生命支持-血液制品-生命体征-监测指标 完善的应急预案,随时备战状态(完善的应急预案,随时备战状态(on call)!)!复苏无效再评估 没有明显外出血,复苏、甚至是剖腹止血手术后,失血体征没有改善,??-再出血?-复苏不力?-酸中毒?-升压药物?-中枢问题?重点检查五个部位:-胸外伤,迟发胸腔出血?心包积血?肺内出血?-后腹膜出血与脏器损伤(肾、输尿管)-腹腔内脏器(肝、脾、肠、系膜)-不稳定骨盆骨折-下肢长骨骨折?脊髓损伤?中枢?积极与专科协商决定再次手术或栓塞治疗!积极与专科协商决定再次手术或栓塞治疗!液体复苏的终点 血压、尿量:最常用,但最不敏感,无特异性;动脉血乳酸1.5mmol/l、碱缺失7.35 DIO2500ml/min/m2 复苏目标 最佳前负荷(CVP、尿量)最佳心输出量(CO)最佳血压 纠正组织缺氧 最佳的灌注 评价灌注的重要指标:评价灌注的重要指标:脑、心、肾、肺、肝、肠道等重要脏器的功能!脑、心、肾、肺、肝、肠道等重要脏器的功能!谢谢!

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