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创伤救治与液体复苏创伤救治与液体复苏 扬州洪泉医院 急诊科 陈国清 创伤的流行病学 创伤流行病学（美国）：居死亡患者第三位；45岁以下死亡患者第一位；脑外伤患者占52%；全球150万人/年因创伤住院治疗；全年消耗医疗费用以20%的速度增长 创伤的死亡 死亡分三个阶段：1.未脱离现场即死亡（50%）2.24小时内死亡（30%）3.病程中、后期死亡（20%）重要的死亡原因是之一：严重的失血（3040%）改进失血性休克的复苏有望改善第1、2期患者的死亡率。前 言 江都意外伤害事件多发特点：-江都交通发达，事故频发；-建筑业发达，钢结构作业多；-安全意识差，高空作业意外多；我院急诊外伤特点：-与交通事故关联性大；-与意外伤害事件关联性大；回顾历史 医院急诊创伤的救治能力：-脑外伤：脑疝救治（幕上镰切开减压、微创穿刺引流术）-胸外伤：气道修补、肋骨骨折内固定、肺修补、巨大膈疝手术-骨科：脊柱外科（颈椎骨折、脱位、胸椎弓根内固定、脊柱侧弯、椎管内血肿清除）；四肢（骨盆骨折内固定、肩胛骨骨折内固定、外固定支具）；关节（关节镜下交叉韧带修复、全膝关节置换、髋关节翻新）-普外科：肝修补、止血、十二指肠修补-泌尿外科：肾止血、输尿管镜手术-五官科：外伤的止血、术后修复、矫形-手术室：全麻、双腔插管-ICU：术后呼吸支持、危重监护 回顾历史 救治现状：-纠纷不断（占医院医疗纠纷的50%以上）；-低级错误屡现；-各自为阵、配合协调能力差（缺乏团队精神）；-创新能力不强，学科影响力不够；-社会效益和社会影响力 救治模式的转变 院前急救、医院急诊与各专科一体化 急诊复苏、确定性专科手术、术后处理模式 急诊复苏、急救手术、ICU复苏、确定性手术模式的转变（损害控制模式，damage control）大大提高了创伤救治能力、降低了病死率（3050%）病理生理、休克机制的明确，液体复苏的开展是决定性因素 严重创伤-需要损害控制！创伤表现：-低血压-休克-治疗无反应-贫血（失血）-低体温-酸中毒-凝血功能异常（出血）损害控制：“手术+复苏+手术”DCS、DCR-迅速控制出血和污染；-重建生理状态，维系生命；-防治“死亡三联症”；-分期计划性手术与修复 创伤的“死亡三角-Triad”Triad 实际上是严重创伤患者生理潜能耗竭达到极限的一种状态，表现为酸中毒、低体温、凝血功能障碍。严重创伤的酸中毒 创伤失血、休克 -组织缺血、缺氧（有氧代谢 无氧代谢）-乳酸堆积-代谢性酸中毒（低氧、低灌注、微循环障碍）实际上所有能导致组织缺氧的因素都包括在内，其中包括医源性因素：-头（颈）外伤、胸外伤-气道问题-出血、休克-过度液体、血液稀释-基础性疾病-心肺肾功能不全 酸中毒对心血管功能的影响 心脏收缩能力下降 CO 血管扩张 Bp 心脑肝肾血液下降 灌注 重要脏器功能不全 心律失常 PH7.2之前很难发现之前很难发现 酸中毒对凝血功能影响 PH7.2 凝血功能 随着PH下降 血小板功能 各种凝血因子活性被抑制 机制不是非常明确，但临床实践依据充分！机制不是非常明确，但临床实践依据充分！PH没有得到有效纠正，血压不升（休克不能纠正）、没有得到有效纠正，血压不升（休克不能纠正）、灌注不足（循环不能改善）、对药物的反应不良！灌注不足（循环不能改善）、对药物的反应不良！酸中毒对呼吸功能影响 较长时间的酸中毒 -红细胞内的2,3-DPG含量下降 -红细胞携氧能力下降 严重酸中毒 抑制呼吸中枢 结果：组织缺氧进一步加重！结果：组织缺氧进一步加重！纠正酸中毒的策略 积极补液、输血：（红细胞压积22%、平均血压70mmHg）心脏射血分数 组织氧供 乳酸产生 碳酸氢钠的作用不确定，副作用有多位专家阐明。PH50%麻醉后体温可持续下降 术中胸（腹）腔暴露，特别是肠管暴露，体温丢失250%低体温防治策略 外周、外部保温：1.提高室温；2.减少通风、关闭门窗；3.减少暴露；4.缩短就诊、检查时间；5.及时更换血、湿衣服、敷料；6.电热毯加温；7.覆盖头部；8.术中覆盖肠管 低体温防治策略 内部升温：1.气道加热；2.体腹腔加热；3.加热输液；4.呼吸机湿化加热；5.持续A-V血流加热；6.施行DCSDCO （damage contorl surgery/operation）损害控制外科手术 DCS(damage contorl surgery)：-目的：救命；保全肢体；控制污染；避免生理性潜能耗竭；为下一步治疗（计划、确定性手术）创造条件和时机。-迅速止血、尽快关腹，入ICU进行有效液体复苏和复温治疗。凝血功能障碍 创伤出血可分：机械性出血（外科出血）凝血功能障碍性出血（非外科出血）体温下降和大量输液，共同导致凝血功能障碍 凝血功能障碍是手术室、ICU患者死亡的主要原因（50%）凝血功能障碍与受伤程度无关系，与体温、液体复苏密切相关 凝血功能障碍早期预警 长期转运 输血15U ISS2535 PH70min（sBp70mmHg）体温3435 BE-15mmol/l 防治策略 积极控制原发伤：减少出血、积极液体复苏、纠正酸中毒 恰当复苏（DCR）：（damage contorl resuscitation）1.及时纠正休克；2.允许性低血压（脑外伤除外）；3.及时识别低体温；4.及时纠正酸中毒；5.早期纠正凝血病 建议End points PT、APTT100*109/l 纤维蛋白原100mg/dl 液体复苏 经典的液体复苏：经典的液体复苏：-一旦休克，2条通路补液-大量补液，目标SBP100mmHg-复苏持续至出血有效控制-在休克控制后再转运或手术治疗 带来的质疑：带来的质疑：-较高的血压加剧出血-较高的血压冲开已形成的血栓-高容量复苏，加重血液稀释，降低氧运输和稀释凝血因子-高容量导致低体温，与酸中毒、出血构成”死亡三角”液体复苏 新理念：是否复苏取决于失血程度。是否复苏取决于失血程度。1.对少量的失血不进行液体复苏；2.对大出血并有休克患者进行有限的液体复苏，以维持较低的血压；3.边转动、边复苏。美国2003年推荐的复苏标准：1.仅对有意识恶化，桡动脉脉搏微弱或摸不到的患者进行复苏；2.用少量高渗液体复苏；3.维持SBP 8085mmHg。液体复苏（欧洲（欧洲2007指南）指南）缺乏支持在伤后早期相复苏和防止出血的证据确实充分 几乎没有单就凝血病对预后进行研究；伴的凝血异常的伤员较同样伤情但无凝血异常的伤员预后差；伴有凝血异常的颅脑损伤患者预后也差，但没有证据说明并有颅脑损伤更容易并发凝血功能异常；没有关于失血程度与凝血病发生的证据，但有研究发现SBP70mmHg，具有预测意义；液体复苏（欧洲（欧洲2007指南）指南）没有高质量的关于失血量与预后关系的研究，中、虽然医生的经验是：如出血不能被控制，则预后不良；没有证据告诉我们，在开始复苏时控制酸碱平衡有利于改善预后；证据支持对创伤患者采取临时性的救治措施；没有研究评估对伤员送往不同的医院和失血量对预后的影响；如果出血不能被压迫和夹或固定所控制，则必须立即手术处理。指南推荐：1.尽可能缩短患者受伤与接受手术的时间间隔（1A）2.使用美国外科医师学院（ACS）推荐的分级方法，评估伤员的失血程度，并以此作为下一步处理的参考（1C）；指南推荐：3.在低血容量没有得到纠正的情况下，避免使用高通气或高的PEEP（2C）；4.除非复苏成功，对出血部位明确的休克伤员应立即手术（1B）；5.对尚未查明出血部位的休克伤员立即进行相关检查，如胸、腹、骨盆的B超和CT（1B）；6.如果腹部B超发现游离液体，且血流动力学不稳定，应紧急手术处理（1C）；7.对怀疑有出血但血流动力学稳定的伤员，应进行CT检查（1C）；指南推荐：8.不主张使用HCT来评估出血的严重程度，推荐使用血乳酸、碱缺失进行评估（1B）；9.对骨盆骨折导致的失血性休克应立即进行骨盆闭合和稳定手术（1B）；10.对于接受了骨盆稳定处理后血流动力学仍处于进行性不稳定的伤员，推荐早期进行血管栓塞术，或进行手术填塞止血（1B）；11.止血方式可以是填塞、直接外科止血、局部凝血剂等，对于难以控制的大出血，可以使用主动脉夹（1C）；指南推荐：12.对深度失血性休克并进行性出血和出现凝血病的伤员，推荐采用“损伤控制手术”，合并低体温、酸中毒，操作难以抵达解剖部位、耗时，以及污染重等也均可采用“损伤控制手术”（1C）；13.对非合并颅脑损伤的休克，复苏的目标是维持SBP80100mmHg，直到出血被止制（2C）；14.用晶体液复苏，但可以有限地联合使用胶体液（2C）；15.从事发现场开始，便要在早期积极和连续地纠正伤员的低体温（对照1.5倍），使用冰冻血浆，初始剂量为1015ml/kg，随后可能需要追加（1C）；18.维持血小板计数50万/L，在多发伤、严重出血或创伤性脑损伤则建议100万/L（2C）；19.如果血浆纤维蛋白原水平1g/l并伴有明显出血，推荐给予纤维蛋白原制剂或冷沉淀物。纤维蛋白原初始剂量为34g，或冷沉淀物50mg/kg，后续剂量可由实验室对纤维蛋白原的检查结果决定（1C）；指南推荐：20.给予抗纤溶药物，氨甲环酸负荷量1015mg/kg，然后15mg/kg/hr持续输入；或氨基已酸100150mg/kg，然后15mg/kg/hr连续输入，等。一旦出血完全制止，应停止使用抗纤溶药物（2C）；21.对于钝性创伤的大出血，如果标准止血方法无效，建议使用重组活化因子，开始负荷量为200ug/kg，然后在1、3小时后再给2次100ug/kg的剂量（2C）。指南提醒 1A 强烈推荐 1B 高强推荐 1C 一般推荐 2A 较弱推荐 2B 弱推荐 2C 极弱推荐 指南提醒 循证医学也有缺陷，受医学伦理的限制，某些推荐意见不可能获得高水平的RCT研究证据，但并非不可靠；可允许性低血压只限于出血未被控制的休克，一旦出血被止制，应执行积极复苏；限制性液体复苏不适合颅脑、脊髓损伤患者，对高血压患者要评估其基础血压；应将损伤控制手术视作复苏治疗的一部分，而不是对经典手术的改良。创伤救治原则 “先救命后治伤”；“挽救生命第一，保存脏器和肢体第二”。损害控制注重生命体征的稳定，但不能忽略了各部位伤的限期确定性治疗，与专科保持密切联系。骨关节损伤可行早期临时和确定性外固定或留待二次手术处理，控制手术时间在90min以内。休克与手术 当伴休克病人在急诊（专科）抢救复苏过程中，血流动力学与手术救治矛盾（对立）时：1.积极手术止血，不能等待休克纠正；2.不能等待备血完成后再手术，边手术边等待，边手术边复苏。教训太多！教训太多！手术止血是唯一能挽救出血患者生命的手段！手术止血是唯一能挽救出血患者生命的手段！手术后的复苏 术后必须详细了解：-伤情评估-手术方式-复苏措施-失血量-补充情况-生理指标-紊乱情况 术后准备：-复温设备-温热复苏液-生命支持-血液制品-生命体征-监测指标 完善的应急预案，随时备战状态（完善的应急预案，随时备战状态（on call）！）！复苏无效再评估 没有明显外出血，复苏、甚至是剖腹止血手术后，失血体征没有改善，？?-再出血？-复苏不力？-酸中毒？-升压药物？-中枢问题？重点检查五个部位：-胸外伤，迟发胸腔出血？心包积血？肺内出血？-后腹膜出血与脏器损伤（肾、输尿管）-腹腔内脏器（肝、脾、肠、系膜）-不稳定骨盆骨折-下肢长骨骨折？脊髓损伤？中枢？积极与专科协商决定再次手术或栓塞治疗！积极与专科协商决定再次手术或栓塞治疗！液体复苏的终点 血压、尿量：最常用，但最不敏感，无特异性；动脉血乳酸1.5mmol/l、碱缺失7.35 DIO2500ml/min/m2 复苏目标 最佳前负荷（CVP、尿量）最佳心输出量（CO）最佳血压 纠正组织缺氧 最佳的灌注 评价灌注的重要指标：评价灌注的重要指标：脑、心、肾、肺、肝、肠道等重要脏器的功能！脑、心、肾、肺、肝、肠道等重要脏器的功能！谢谢！